CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá D.C., quince (15) de julio de dos mil veintidós (2022) Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: EDUARDO MARTÍNEZ CHIPAGRA Y OTROS Demandado: COOMEVA E.P.S. – ASISTENCIA EN SALUD INTEGRAL S.A. – INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Tema: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO – daño por muerte de menor en atención médica brindada – NO SE PROBÓ -Niega pretensiones.

Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la entidad demandada -Sociedad Anónima Coomeva E.P.S.- contra la sentencia de 18 de diciembre de 2012, proferida por el Tribunal Administrativo del Norte de Santander, mediante la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda y resolvió lo siguiente: Primero: Decláranse no probadas las excepciones de caducidad y falta de jurisdicción y competencia propuestas por la IPS ASISTENCIA EN SALUD INTEGRAL A.S.I. de conformidad con la parte motiva de la providencia. Segundo: Declárase probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva, respecto del Instituto Departamental de Salud del Norte de Santander; en consecuencia ABSUELVASE de los cargos que se le formularon en la demanda, de conformidad con la parte motiva de esta providencia. Tercero: Declárase patrimonialmente responsables a la Entidad Promotora de Salud COOMEVA E.P.S. S.A. y a la SOCIEDAD ASISTENCIA EN SALUD INTEGRAL ASI S.A., de los daños causados a los demandantes EDUARDO MARTINEZ CHIPAGRA y DURLEY KARINA MARTÍNEZ DUARTE, en razón de la pérdida de oportunidad de recuperar la salud o preservar la vida del menor EDUARDO MARTÍNEZ MENDOZA, la que derivó en su fallecimiento ocurrido el día 25 de octubre de 2002, en la ciudad de Cúcuta. 2 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Tercero (sic): Como consecuencia de lo anterior, CONDÉNASE por responsabilidad compartida en la proporción, del cincuenta por ciento (50%) a la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COOMEVA E.P.S. S.A. y del cincuenta (50%) a la SOCIEDAD ASISTENCIA EN SALUD INTEGRAL S.A., a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES las siguientes sumas: Al señor EDUARDO MARTÍNEZ CHIPAGRA: cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de esta sentencia. A la señorita DURLEY KARINA MARTINEZ DUARTE: sesenta (60) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de esta sentencia. Y por concepto de PERJUICIOS DE PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD, las siguientes sumas: Al señor EDUARDO MARTÍNEZ CHIPAGRA: sesenta (60) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de esta sentencia. A la señorita DURLEY KARINA MARTÍNEZ DUARTE: treinta (30) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de esta sentencia.

CUARTO: Niéganse las demás súplicas de la demanda.” I. SÍNTESIS DEL CASO Se demandó al Instituto Departamental de Salud del Norte de Santander, la Entidad Promotora de Salud COOMEVA E.P.S. y la Empresa Asistencia en Salud Integral A.S.I. S.A. por los daños causados a los demandantes por la muerte del menor Eduardo Martínez Mendoza, quien fue atendido previo a su deceso por el personal médico de A.S.I. S.A. Se sostuvo que la negativa de remitir al menor al especialista en neumología impidió que se tratara la neumonía diagnosticada por el médico radiólogo, lo cual llevó a que fuera atendido en múltiples consultas externas sin tratar la enfermedad, lo que, finalmente, le causó su muerte.

II.

ANTECEDENTES 1. Demanda. Mediante escrito presentado el 22 de octubre de 20041, el señor Eduardo Martínez Chipagra actuando en causa propia2 y en representación de su menor hija Durley Karina Martínez Duarte, presentó demanda en ejercicio de la acción de reparación directa, en contra del Instituto Departamental de Salud del Norte de Santander -IPS A.S.I. S.A. Asistencia en Salud Integral y Coomeva E.P.S. para que se les declarara patrimonialmente responsables por los perjuicios que sufrieron como consecuencia 1 Fls 4 - 10 c 1 2 Fl 3 c 3 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa del fallecimiento del menor Eduardo Martínez Mendoza, en hechos ocurridos el día 25 de octubre de 2002, en la Clínica San José de Cúcuta.

En concreto, la demandante solicitó que se condenara a la entidad a reconocerle, por concepto de daños morales, $211’103.620, y por concepto de perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante, la suma de $402.911.620. Los fundamentos fácticos de la demanda son, en síntesis, los siguientes: En el mes de agosto de 2002, el menor Eduardo Martínez Mendoza fue llevado al centro médico A.S.I. S.A. de la ciudad de Cúcuta, por presentar quebrantos de salud.

El día 12 de agosto de ese año, el menor fue atendido por el médico radiólogo quien determinó que el paciente padecía de una neumonía basal derecha, frente a lo cual el pediatra hizo caso omiso y negligentemente no lo remitió al especialista en neumología para que ordenara el tratamiento correspondiente. Con posterioridad, el menor fue llevado los días 23 y 25 de agosto, 9 y 11 de octubre siguientes a A.S.I. S.A., oportunidades en las cuales le formularon medicamentos que no correspondían al tratamiento requerido para la neumonía diagnosticada y en las que también se negó referirlo al especialista idóneo para su enfermedad.

En consecuencia, el paciente debió ser hospitalizado en la Clínica San José el día 17 de octubre y, a las doce horas de su ingreso, su estado de salud se agravó, al punto de entrar en estado de coma, hasta el día 25 de octubre cuando falleció por un proceso neumónico hepatizado. El Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander adelantó actuación administrativa en contra del centro médico A.S.I. S.A., en la que omitió valorar las pruebas que daban cuenta de una falla en la prestación del servicio médico, desatendiendo sus obligaciones de control y vigilancia sobre las entidades prestadoras del servicio de salud lo que llevó a que se inhibiera de abrir investigación, adicional a que no realizó las visitas para establecer la idoneidad de los médicos de planta.

Posteriormente, la parte actora adicionó la demanda, oportunidad en la que señaló que a Coomeva E.P.S. S.A. le correspondía el manejo administrativo de las funciones que cumplía A.S.I. S.A. la cual no contaba con la contratación de un 4 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa médico neumólogo lo que dio lugar a que no se prestara un servicio de salud idóneo al paciente Eduardo Martínez Mendoza. 2.

El trámite de primera instancia El Tribunal Administrativo de Norte de Santander, mediante providencia del 19 de agosto de 20053, admitió la demanda y ordenó su notificación a las entidades demandadas. La Empresa Asistencia en Salud Integral A.S.I. S.A. contestó la demanda y se opuso a sus pretensiones4. Manifestó que al momento de atenderse el menor se desplegaron correctamente los protocolos médicos requeridos para la sintomatología que presentaba, la cual nunca correspondió a un cuadro de neumonía, tal como consta en la historia clínica del paciente.

Igualmente, destacó que el menor padecía de serias dificultades congénitas como el Síndrome de Arnold Chiari, derivación del ventrículo atrial, manifestado en un mielomeningocele dorso lumbar y asociado a hidrocefalia, hernias inguinales, pérdida de control de esfínteres y paraplejia, que fueron cabalmente atendidas por los médicos en los momentos en que éste lo requirió. Puso de presente que, según lo afirmó el Tribunal de Ética Médica, en su fallo del 9 de mayo de 2006, no hubo relación causal entre la atención del menor durante el mes de agosto y su posterior fallecimiento por neumonía, puesto que esa enfermedad tiene un desarrollo inmediato sin que pueda durar un período de dos meses, o inclusive, una semana sin tratarse.

Finalmente, señaló que para la prestación integral del servicio y, en caso de requerir la atención de un paciente por un especialista en neumología, existía la figura de contrato por evento. En consecuencia, propuso como excepciones: i) la falta de jurisdicción y competencia; ii) inexistencia de obligación a indemnizar; iii) caducidad de la acción y iv) cumplimiento de la demandada en sus obligaciones.5 3 Fl 20 c 1 4 Fls 129 – 151 c 1 5 Fls 38 – 47 c 1 5 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Por su parte, el Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander se opuso a las pretensiones de la demanda6.

Manifestó que no incurrió en una falla administrativa porque al tener conocimiento de la queja por presuntas deficiencias en la prestación del servicio de salud al menor Eduardo Martínez Mendoza, ordenó, el 25 de junio de 2003, desplegar la investigación correspondiente a través de la Oficina de Vigilancia y Control contra la IPS A.S.I. S.A. la cual concluyó que la investigada no incurrió en ninguna irregularidad administrativa.

En ese sentido, señaló que se probó que la atención médica brindada en la entidad de salud fue adecuada y conforme a los síntomas que el paciente presentó; al respecto, el médico tratante ordenó la toma de radiografías y cuadro hemático, resultados que fueron analizados por el médico pediatra quien determinó el procedimiento a seguir, descartando la remisión a un médico neumólogo, por no considerarlo necesario.

Puso de presente que el fallo del Tribunal de Ética Médica fue contundente al concluir que la conducta de los médicos tratantes se ciñó a la lex artis y que su actuar fue oportuno y diligente puesto que el tratamiento ambulatorio fue el adecuado de acuerdo con la sintomatología presentada por el menor Eduardo Martínez Mendoza. Por último, planteó la excepción de “falta de derecho para demandar” comoquiera que la entidad no presta servicios de salud directamente; igualmente, planteó la excepción de inexistencia de obligación de indemnizar.

Coomeva E.P.S. no contestó oportunamente la demanda7. El proceso se abrió a pruebas mediante auto del 23 de abril de 20098. Con posterioridad, el Tribunal de primera instancia, en auto del 3 de septiembre de 20109, corrió traslado a las partes para presentar alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto. La parte actora solicitó condenar a las demandadas puesto que se probó que el menor acudió al centro médico con sintomatología respiratoria en repetidas 6 Fls 88. 93 c 1 7 Fls 143 – 152 c 1 8 Fls 136 - 138 c 1 9 Fl. 516 c 1 6 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa ocasiones y, el día 12 de agosto, el médico de consulta externa encontró que el paciente presentaba una neumonía basal derecha.

Por lo tanto, solicitó la toma de radiografías de tórax las cuales confirmaron el proceso neumónico evolutivo. Sin embargo, el médico pediatra que lo vio posteriormente desconoció el diagnóstico y únicamente le recetó acetaminofén, todo lo cual permitió el avance de la enfermedad sin que fuera tratada correctamente, la cual le causó la muerte el día 25 de octubre de 2002, en la Clínica San José10.

En ese sentido, señaló que el paciente se debió remitir al especialista en neumología para que realizara los exámenes y tratamientos correspondientes que debió iniciar en hospitalización, tal y como lo afirmaron varios de los médicos que rindieron su testimonio en el proceso penal adelantado en contra de los médicos tratantes, por el delito de homicidio culposo.

Indicó que la causa del deceso quedó evidenciada a través del TAC que se le practicó en horas de la mañana, el 18 de octubre de 2002, el cual demostró una neumonía derecha bacteriana con consolidación pulmonar derecha, confirmada en la necropsia, la cual fue descubierta desde el 12 de agosto de 2002. Igualmente, señaló que los peritajes rendidos por el Instituto de Medicina Legal no fueron realizados por las personas idóneas y contrariaron la verdad de los hechos, motivo por el cual se presentó denuncia contra los peritos forenses por los delitos de prevaricato por acción, fraude procesal y falsedad ideológica en documento público, razón suficiente para que dichas experticias no pudieran ser tomadas como fundamento para decidir en el presente asunto.

Resaltó que la historia clínica fue alterada con el propósito de ocultar la negligencia del personal médico, puesto que el radiólogo de la Clínica San José realizó lectura el día 25 de agosto de 2002, de las placas número 904, con el membrete de la entidad, en el que solo hizo descripción de la malformación congénita del menor, pero que, posterior a las denuncias realizadas, se ingresó un reporte sin el membrete en el que se digitó “sin bronconeumonía” alterando el resultado. 10 Fl 537 – 554 c 1 7 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa En consecuencia, solicitó no tener en cuenta lo decidido por el Tribunal de Ética Médica, el cual pasó por alto dicha irregularidad al no pronunciarse sobre ella en su decisión, como tampoco sobre los dos conceptos radiológicos del 12 de agosto de 2002 motivo por el cual los magistrados también fueron denunciados penalmente y, por lo que se surte investigación en su contra.

El Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander indicó que al proceso no se aportó medio probatorio alguno relacionado con la causa de la muerte del menor Eduardo Martínez Mendoza en la Clínica San José, por lo que no era posible debatir si hubo o no una falla administrativa del personal médico que lo trató, derivado de la supuesta omisión de tratar una enfermedad diagnosticada desde el 12 de agosto de 2002, y que esta fue la que determinó su fallecimiento.

Agregó que la entidad no podía ser responsable por las fallas médicas imputables a las IPS comoquiera que únicamente tenía funciones de inspección, vigilancia y control sobre ellas, pero no de prestación directa del servicio de salud sobre los pacientes11. Por su parte, Coomeva E.P.S. indicó que si bien obraban en el proceso los expedientes adelantados en los trámites penales, éticos y administrativos, lo cierto era que esas pruebas no fueron practicadas con su participación ni solicitó su traslado.

Hizo énfasis en que “los documentos presentados en copia por los interesados y cuyo alcance probatorio debe ser limitado a los alcances interpartes que ellos contienen al no ser posible controvertirlos por parte de los intervinientes en este proceso”. Sobre la atención médica brindada al menor, destacó que no existe prueba mediante la cual se acredite que no realizó las autorizaciones requeridas para la atención del paciente y, por el contrario, los procedimientos y valoraciones del personal médico siempre se ciñó a la lex artis, de manera oportuna y conforme a la patología y síntomas presentados por Eduardo Martínez Mendoza.

Destacó que, inclusive, se contaba con el fallo del Tribunal de Ética Médica y la culminación de la investigación administrativa de la Secretaría de Salud Departamental, en los cuales se exonó de responsabilidad al personal médico que atendió al paciente12. 11Fls 534-536 c 1 12 Fls 565 – 571 c 1 8 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa La A.S.I. S.A. manifestó que el conflicto no debía ser dirimido por la Jurisdicción Contenciosa Administrativa conforme a lo dispuesto en la Ley 712 de 2001; que al menor siempre se le brindó la atención requerida y que no era posible establecer un nexo causal entre la supuesta patología de neumonía que, según el padre del menor este padeció desde el mes de agosto, y su muerte, porque dicha enfermedad tiene unos términos de evolución rápidos, de manera que si no se hubiera tratado oportunamente, hubiera fallecido antes.

En ese sentido, solicitó que se tuviera en cuenta lo concluido por los entes de control, que coincidieron en que la muerte del menor no era atribuible a las demandadas, criterio que fue ratificado, inclusive, en el fallo proferido por la justicia penal que absolvió a los médicos que lo atendieron13. 3. La sentencia de primera instancia Mediante providencia del 18 de diciembre de 2012, el Tribunal Administrativo de Norte de Santander accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda14.

Sobre el Instituto Departamental de Salud indicó que a lo largo del proceso se cuestionó la idoneidad de la asistencia médica prestada al menor Eduardo Martínez Mendoza, por lo que, debido a que las funciones atribuidas al ente territorial eran ajenas a la prestación del servicio, no existía relación entre su conducta y la muerte de aquel, motivo suficiente para declarar probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva propuesta.

Una vez hizo el recuento probatorio, consideró que el asunto se debía resolver con fundamento en la teoría de la pérdida de oportunidad, pues si bien no se acreditó el nexo de causalidad entre la muerte del menor y la omisión de remitirlo al especialista en neumología, sí se probó que este sufría de serias patologías congénitas que dificultaban el diagnóstico preciso y hacían complejo el manejo del caso.

En ese sentido, indicó que la atención debió ser especial y multidisciplinaria, dada su especial vulnerabilidad. Al respecto, destacó que ante un cuadro sintomático que el menor presentó desde el 12 de agosto y, al realizarse un diagnóstico de probable neumonía, se limitó a 13 Fls 563 – 564 c 1 14 Fl 739 – 818 c ppal. 9 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa tratarle en múltiples consultas externas, lo cual evidenció una conducta fría y poco comprometida de los médicos, y debido a ello, el padre se vio en la obligación de acudir a un médico particular el cual ordenó su hospitalización al advertir la gravedad en el estado de salud de su hijo.

Señaló que al día siguiente de su ingreso en la Clínica San José, el menor entró en estado de coma, lo que evidenció la evolución de su enfermedad, que para ese momento ya no se pudo controlar y concluyó en un proceso infeccioso, el cual no fue tratado de manera específica, y le generó una falla multiorgánica que llevó a su muerte. Para el tribunal, dicha circunstancia evidenció la actuación negligente y omisiva de las demandadas, materializada en la falta de reacción frente a las condiciones de vulnerabilidad del menor Eduardo Martínez Mendoza, que lo hacía sujeto de especiales cuidados que no fueron desplegados, pues fue dejado a su suerte al tratarlo por consulta externa, todo lo cual le restó la posibilidad de recuperar su salud.

Sobre la enfermedad padecida por Eduardo Martínez Mendoza, indicó que de acuerdo con la literatura médica no era mortal y que, según el testimonio rendido por el médico Alberto Camilo Suárez Rodríguez, en el proceso penal, a título de prueba sumaria, al haber sido rendido ante la Fiscalía, pero no ratificado en el presente proceso, los niños que padecen de esa enfermedad pueden sobrepasar los 30 años de vida.

Así, concluyó que el menor Martínez Mendoza pudo haber sobrevivido con el tratamiento adecuado y oportuno puesto que ya lo había logrado durante casi diez años, tal como lo precisó el Tribunal de Ética Médica, gracias a la atención de su padre y a los múltiples tratamientos médicos y quirúrgicos y de rehabilitación. Según el a quo, el menor perdió la oportunidad de recuperar su salud, por no haber recibido una atención especializada, esmerada y meticulosa, de conformidad con sus patologías de base porque los tratamientos brindados en la consulta externa no atacaron las dificultades presentadas. 10 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa 4.

Recurso de apelación. Inconforme con la anterior decisión, Coomeva E.P.S. presentó recurso de apelación15. Solicitó revocar la sentencia, puesto que el mismo tribunal concluyó que no se había aportado prueba que acreditara una negligencia o mora en la atención prestada al menor Eduardo Martínez Mendoza y que la decisión de resolver a través de la figura de pérdida de oportunidad era inexplicable.

Indicó que los riesgos de su condición de vida se vieron concretados en la enfermedad padecida el día 17 de octubre de 2002, cuando se requirió su hospitalización inmediata y su posterior ingreso a la UCI; que no se probó una negligencia médica en la atención brindada y, por el contrario, las condiciones del menor lo mantenían en un riesgo permanente de sufrir diferente tipo de enfermedades.

Añadió que se aplicó erradamente la teoría de pérdida de la oportunidad, puesto que se acreditó que se atendió al paciente conforme a la lex artis, y no se allegó medio probatorio que sustentara la necesidad de otro tratamiento, de la participación de otro médico o procedimiento, que no le fue realizado. Igualmente, manifestó su inconformidad con el monto de las sumas reconocidas. 5.

Trámite en segunda instancia. Recibido el proceso en segunda instancia, mediante providencia del 4 de octubre de 201316, se admitió el recurso de apelación interpuesto por la parte actora y, el 1 de noviembre siguiente, se corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusión y al Ministerio Público para que presentara concepto, si lo consideraba pertinente17.

Las partes y el Ministerio Público guardaron silencio. 15 Fls 821 – 825 c ppal. 16 Fl 927 c ppal. 17 Fl. 931 c ppal. 11 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa III.

CONSIDERACIONES 1. Competencia. El artículo 624 del CGP –que modificó el artículo 40 de la Ley 153 de 1887- establece que los recursos interpuestos se regirán por la ley vigente al momento de su presentación y la competencia se definirá de acuerdo con las reglas vigentes al momento de formulación de la demanda. La Sala es competente, dado que el proceso tiene vocación de doble instancia ante esta Corporación, en los términos del artículo 20 del C.P.C., toda vez que para la fecha de presentación de la demanda -26 de febrero de 2008– la cuantía se establecía por el valor de la pretensión mayor.

En consecuencia, para que un proceso de reparación directa iniciado en el año 2004 tuviera apelación ante el Consejo de Estado, la cuantía debía ser equivalente o superior a $179.000.00018 y dado que, en el caso concreto, la pretensión mayor es de $191’800.00, la Sala tiene competencia funcional para conocer del mismo. Por su parte, contrario a lo manifestó en los alegatos de conclusión de primera instancia, la IPS Asistencia Integral en Salud S.A., la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo es la competente para conocer del presente asunto conforme a lo siguiente: Observa la Sala que, en la demanda, la parte actora imputó responsabilidad al Instituto Departamental de Salud del Norte de Santander, de la siguiente manera: “El director del Instituto Departamental se Salud incurrió en la falla administrativa que se materializó con la omisión en el cumplimiento de sus deberes de vigilancia, pues refieren la actuación administrativa que adelanta y de la que mas adelante se solicitará pedir copia de la misma, que realizó revisión a los contratos suscritos por la IPS Asistencia en Salud Integral S.A. ASI) encontrando para los especialistas que estaban vigentes y para el caso de especialistas en neumología detectó que utilizaban el servicio de contratación por evento, siendo esta la falla administrativa y la negligencia médica por la que se desatendió el diagnóstico que determinaba la remisión del menor al Neumólogo.” (…) Nuevamente, refiriéndose a la entidad Instituto Departamental de Salud del Norte de Santander señaló: 18 Para el año 2004, el salario mínimo mensual legal vigente era $358.000 12 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa “en vez de cumplir el cometido de vigilancia que incumplió al no practicar las visitas de rigor para establecer la planta de médicos especialistas contratos (sic), una vez recibe la queja se dedica es a procurar no sancionar a la IPS para evadir su responsabilidad, cuando lo que le correspondía la entidad demandada de derecho público era determinar si la IPS incurrió en la irregularidad administrativa, la cual se objetivizó con la no contratación de un médico neumólogo le permitiera sancionar a aquella persona jurídica, y en vez de sancionarla mas bien se inhibió de abrir investigación para no sancionar el hecho omisivo por el que resultó muerto mi menor hijo” (….) El Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander al ejercer la función de control y vigilancia respecto de la IPS cuestionada, en la prestación del servicio de salud, omite vigilar la actividad de la IPS y dentro de la actuación administrativa omitió valorar pruebas documentales demostrativas de la objetiva existencia de una falla en el servicio que se patentizó desde el 12 de agosto de 2002”.

Según lo precisado por la Sección Tercera del Consejo del Estado19, esta jurisdicción sería competente para resolver el litigio planteado20, en virtud de la figura procesal del fuero de atracción21, ya que existe, según los lineamientos sentados por la jurisprudencia, una carga mínima de razonabilidad en cuanto a la probable condena en contra de la entidad estatal22.

Al respecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado consideró: [E]n relación con el factor de conexión –el cual, como se advierte, es el que da lugar a la aplicación del denominado “fuero de atracción”– (…) su operatividad resulta procedente siempre y cuando desde la formulación de las pretensiones y la presentación del soporte probatorio de las mismas en el libelo contentivo de la demanda, pueda inferirse que existe una probabilidad mínimamente seria de que la entidad o entidades públicas demandadas, por cuya implicación en la litis resultaría competente el juez administrativo, sean efectivamente condenadas.

Tal circunstancia es la que posibilita al mencionado juez administrativo adquirir –y mantener– la competencia para fallar el asunto en lo relativo a las pretensiones enderezadas contra aquellos sujetos no sometidos 19 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 27 de marzo del 2014, rad. 30.675, M.P. Ramiro Pazos Guerrero; sentencia del 5 de diciembre del 2016, rad. 38.806, M.P. Danilo Rojas Betancourth. 20 Sobre este punto la Sala se orienta, en términos similares, por las consideraciones expuestas en las sentencias de la Subsección de 6 de diciembre de 2013, rad. 28337; 26 de junio de 2014, rad. 27.238 ponencias del Consejero Danilo Rojas Betancourth. 21 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2007, rad. 15.526, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, reiterada luego en la sentencia de 18 de julio de 2012, rad. 23.928 con ponencia del mismo magistrado y citada por la Subsección B en la sentencia del 27 de octubre de 2016, rad. 38.806, M.P. Danilo Rojas Betancourth. 22 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 5 de diciembre del 2016, rad. 38.806, M.P. Danilo Rojas Betancourth: “Es de anotar que la competencia para declarar la responsabilidad de la persona pública o privada atraída se adquiere de forma definitiva y no provisional ni condicionada, en aplicación del principio de la perpetuatio jurisdictionis, lo que significa que no está sujeta a la prosperidad de las pretensiones elevadas en contra de la entidad pública, pero sí requiere de un fundamento jurídico y fáctico sólido.

En efecto, no es suficiente que en la demanda se haga una simple imputación de responsabilidad a una entidad pública para que el asunto se resuelva por la jurisdicción contencioso administrativa; es necesario que exista una mínima posibilidad de que aquélla resulte condenada”. 13 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa a su jurisdicción –fuero de atracción–, incluso en el evento de resultar absueltas, por ejemplo, las personas de derecho público, igualmente demandadas, cuya vinculación a la litis determina que es la jurisdicción de lo contencioso administrativo la llamada a conocer del pleito, atendidos los otros cuatro factores atributivos de competencia recién referidos.

La anterior conclusión resulta imperiosa como quiera que de admitirse la aplicación del multicitado factor de conexión o fuero de atracción con la simple convocatoria ante la jurisdicción contencioso administrativa de una persona – pública o privada– respecto de la cual la ley ha atribuido a aquella la competencia para conocer de los litigios en los cuales se vea inmersa, independientemente de una valoración, así sea meramente liminar, de las probabilidades de condena en su contra, “acabaría por consentirse que los particulares, a su antojo, eligiesen el juez de sus preferencias para asumir el conocimiento de los asuntos que decidan ventilar ante la jurisdicción, con lo cual se desconocería el carácter de orden público de las disposiciones legales que distribuyen la competencia entre los diversos órganos judiciales y todas las razones que condujeron al legislador a efectuar dicho reparto de la forma como quedó consignado en la ley23.

Al tenor de las pretensiones formuladas en el sub judice, se tiene que, al fundarse en las presuntas omisiones en las que habría incurrido el Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander -entidad pública-, en el ejercicio de las competencias de verificar y controlar la contratación de los médicos especialistas requeridos en los centros de salud y la inhibición en la apertura de investigación y sanción a la IPS demandada, inactividad administrativa alrededor de la cual surgió el daño reclamado, la imputación de responsabilidad en contra de dicha entidad territorial, resulta razonable y debidamente sustentada; de allí que se cumpla con el presupuesto exigido por la jurisprudencia para que opere el fuero de atracción, en virtud del cual la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo retiene la competencia para conocer de las pretensiones formuladas En conclusión, no cabe duda de que esta jurisdicción, en cabeza de esta Sala, es competente en aplicación del fuero de atracción para conocer de las pretensiones indemnizatorias elevadas por la parte actora. 2.

Ejercicio oportuno de la acción La caducidad es la sanción que prevé la ley por el ejercicio tardío del derecho de acción, esto es, la desatención de los plazos y términos definidos en el ordenamiento jurídico para la presentación oportuna de la correspondiente 23 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2007, rad. 15.526, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, reiterada luego en la sentencia de 18 de julio de 2012, rad. 23.928 con ponencia del mismo magistrado. 14 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa demanda.

Además, se trata de un presupuesto procesal que puede ser declarado de oficio. Para casos como el analizado, la norma de caducidad aplicable es la contenida en el numeral 8 del artículo 136 del C.C.A., modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, según la cual la acción de reparación directa “caducará al vencimiento del plazo de (2) años, contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa”.

De modo que la acción de reparación directa, radicada el 22 de octubre de 2004, fue presentada de forma oportuna, ya que el fallecimiento de Eduardo Martínez Mendoza, que es el hecho por el cual se demanda reparación, ocurrió el 25 de octubre de 2002. 3. La legitimación en la causa El señor Eduardo Martínez Chipagra y la menor Durley Karina Martínez Duarte están legitimados en la causa por activa, porque acreditaron, respectivamente, sus calidades de padre y hermana del menor Eduardo Martínez Mendoza24.

Por su parte, según se indicó, en la providencia de primera instancia se declaró la excepción de falta de legitimación del Instituto Departamental de Salud, asunto que no se debatió en el recurso de apelación, por lo que la Sala confirmará la decisión del a quo sobre este aspecto. Las demandadas A.S.I. S.A. y la EPS COOMEVA están legitimadas en la causa debido a que tienen interés en controvertir las pretensiones contenidas en la demanda y defender el interés objeto del proceso.

Es necesario manifestar que si bien la apelante fue Coomeva E.P.S. toda vez que resultó condenada en conjunto con la IPS A.S.I. S.A., lo cierto es que la Sala estudiará la posible atribución de responsabilidad de las dos condenadas, comoquiera que se trata de un asunto intrínsecamente ligado al recurso presentado. 24 Fls 11 y 12 c 1 15 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa 4.

Análisis probatorio La parte actora solicitó que se allegara a este proceso el expediente penal adelantado por la muerte del menor Eduardo Martínez Mendoza, el proceso surtido ante el Tribunal de Ética Médica de Norte de Santander y la investigación administrativa que realizó el Instituto Departamental de Salud del Norte de Santander, pruebas que el a quo decretó y de las cuales se corrió traslado.

La Sala valorará las pruebas documentales que obran en la actuación trasladada, dado que las partes tuvieron la oportunidad de conocer el contenido y contaron con la oportunidad procesal para que, si así lo consideraban, formularan algún reparo, lo que no ocurrió. En cuanto concierne a la prueba testimonial, el precedente de la Sala sostiene que no habrá lugar a valorarla cuando las declaraciones no hayan sido ratificadas en el proceso al que se trasladan, salvo que la parte contra la que se aducen coadyuve la petición del traslado de la prueba o mencione dichos testimonios en la contestación de la demanda, los alegatos conclusión o cualquiera otro acto procesal25.

En el presente caso, se observa que, en sus alegatos de conclusión de primera instancia, el apoderado judicial de Coomeva E.P.S. hizo referencia a las declaraciones de los médicos involucrados, quienes se refirieron a los tratamientos brindados al menor Eduardo Martínez Mendoza, y Asistencia en Salud Integral A.S.I. solicitó tener como prueba el proceso surtido en el tribunal de ética médica y el proceso adelantado en el Instituto Departamental de Salud.

Con base en lo anterior, la Sala tendrá en cuenta las declaraciones que se recibieron en tales procesos y que obran en este expediente como prueba trasladada. 25 Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia de 18 de mayo de 2017. Exp. 35.444. C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 16 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa 5.

Problema jurídico. Corresponde a la Sala definir si la muerte del menor Eduardo Martínez Chipagra es imputable a las demandadas. Ahora bien, debe señalarse que para el presente asunto es aplicable la teoría de responsabilidad civil extracontractual, comoquiera que se adelanta el juzgamiento de la conducta de una entidad de índole privada.

Así las cosas, la jurisprudencia de esta Corporación ha establecido sobre ello lo siguiente: “(…) una vez atraída la competencia para decidir la responsabilidad de la persona privada, aquella “se adquiere de forma definitiva y no provisional ni condicionada, en aplicación del principio de la perpetuatio jurisdictionis, lo que significa que no está sujeta a la prosperidad de las pretensiones elevadas en contra de la entidad pública26, pero sí requiere de un fundamento jurídico y fáctico sólido”27.

De todo lo expuesto se colige que la jurisdicción Contencioso Administrativa, y concretamente el Consejo de Estado, es competente para conocer y decidir integralmente el asunto. Sin embargo, en lo que atañe a las entidades privadas atraídas, al momento de decidir sobre su responsabilidad, aquella debe ser estudiada bajo las reglas del derecho privado, ya que el fuero de atracción habilita la competencia pero no muta el régimen de responsabilidad aplicable.

Siendo así, cuando se dan las condiciones para que el Consejo de Estado retenga la competencia y se ocupe de dirimir la responsabilidad de personas sometidas al régimen derecho privado, deberá aplicar, respecto de aquellas, la 26 Ha señalado de manera reiterada la Sala que “la competencia asignada a la jurisdicción contencioso administrativa en razón del fuero de atracción no está condicionada al éxito de las pretensiones de la demanda, pues no se trata de una competencia ‘provisional’, ajena al esquema de la teoría del proceso sino que precisamente dicho fuero implica que todas las partes llamadas al proceso puedan ser juzgadas por el mismo juez.

Por lo tanto, la competencia subsiste aún en el evento de que sólo resulte responsable la empresa industrial y comercial del Estado pues basta con que exista razón legal y fáctica que justifique la pretensión contra todos los citados al proceso”. Sentencia de 11 de noviembre de 2003, exp. 12.916. En el mismo sentido, sentencias de 21 de febrero de 1997, exp: 9954, de 26 de marzo de 1993, exp: 7476 y de 4 de febrero de 1993, exp: 7506. 27 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 5 de diciembre de 2016, rad. 38806, C.P. Danilo Rojas Betancourt. 17 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa teoría de la responsabilidad civil extracontractual de corte eminentemente culpabilista28, que dimana de los artículo 2341 y 2356 del Código Civil29 5.1 El daño En el sublite no hay controversia sobre el daño aducido en la demanda que fue la muerte del menor Eduardo Martínez Mendoza, la cual fue probada con el certificado de defunción 0400183630 en el cual se consignó que el hecho ocurrió el 25 de octubre de 2002 en la ciudad de Cúcuta, y con el protocolo de necropsia No. 1375 – 200231 del 26 de octubre de 2002 en el cual se indicó: “Se recibe reporte de histopatología de tejido pulmonar y corresponde a proceso pulmonar neumónico.

Los cortes de hígado, riñón y bazo muestran simplemente congestión y edema”. 28 Con relación al reproche culpabilístico ─componente subjetivo de responsabilidad por culpabilidad─, la Corte Suprema ha dicho que “no basta que la acción generadora del daño se atribuya al artífice como obra suya (imputatio facti), sino que hace falta entrar a valorar si esa conducta es meritoria o demeritoria de conformidad con lo que la ley exige (imputatio iuris).

También en materia de culpabilidad, el dolo y la culpa se imputan a partir de un marco de sentido jurídico que valora la conducta concreta del agente, pero no se ´constatan´ mediante pruebas directas. La culpa de la responsabilidad extracontractual no es un objeto de la naturaleza ni una vivencia subjetiva que pueda ser percibida o sentida, sino que surge de una situación concreta que es valorada a partir de sus posibilidades de realización (como capacidad, potencia o previsibilidad): el reproche civil no radica en haber actuado mal sino en no actuar conforme al estándar de prudencia exigible, habiendo tenido la posibilidad de hacerlo.

( ). Esta culpa se diferencia sustancialmente de la culpa subjetiva, autónoma o espiritualizada acuñada por la filosofía moderna y que sigue las máximas internas de la moral; pues en materia de responsabilidad extracontractual la conexión psíquica o componente anímico del sujeto con lo obrado resulta irrelevante. El fundamento de la culpabilidad civil no reside ni puede residir en la doctrina del libre albedrío que presupone suprema autonomía o plena conciencia para determinarse según la regla moral que el hombre se dicta a sí mismo.

En la responsabilidad civil, ser libre significa tener capacidad de adoptar pautas de acción, es decir contar con la potencialidad para emplear reglas objetivas de comportamiento que obligan a quien las incumple o desconoce( ). La libertad que exige la culpabilidad civil sólo requiere que el artífice cuente con la posibilidad de conocer las circunstancias del obrar por motivos razonables (previsibilidad), pero no que se haya representado las consecuencias de su conducta (falta de previsión), por lo que la culpa que resulta suficiente para endilgar responsabilidad civil es la culpa sin representación, pues de otro modo no tendría cabida en ella la impericia o completa ignorancia acerca de lo que debe saberse en un contexto específico de acción. ( ) La culpabilidad –se reitera– no implica suprema autonomía para determinarse (voluntariedad) sino potencialidad o capacidad para obrar por motivos razonables (volición), o sea por razones atendibles según el sujeto que imputa (juez) de conformidad con los valores del sistema de derecho civil de cada época y lugar.

De ahí que la situación psicológica del agente respecto de su conducta como generadora de un daño resulta irrelevante para decidir sobre su culpabilidad. // En resumen, es posible reprochar un hecho a un sujeto porque tal hecho es producto de su libertad. La libertad en materia extracontractual significa que el artífice ha de contar con alternativas de decisión o poder de control de la situación, es decir que se trata de una libertad entendida como volición. Luego, el agente no responde de aquello en lo que no participa con esta libertad mínima, porque entonces el resultado no podría imputársele sino que sería causa extraña. Estas son las condiciones de realización de la atribución de culpabilidad pero no son la culpa misma, pues ésta se patentiza en la valoración de la conducta como falta de prudencia”.

Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia SC13925-2016 del 24 de agosto de 2016, rad. 2005-00174-01, M.P. Ariel Salazar Ramírez. 29 Consejo de Estado – Sección Tercera. Rad No. Radicación número: 25000-23-26-000-2002- 00211-01(44428) M.P. Ramiro Pazos Guerrero. 30 Fl 28 c 3 31 Fl 17 – 21 c 9 18 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa 5.2 La imputación Conforme a lo manifestado por el actor en su demanda y a lo largo del proceso, la muerte del menor Eduardo Martínez Mendoza ocurrió como consecuencia de la omisión de brindarle el tratamiento médico adecuado al diagnóstico de neumonía, dado por el médico radiólogo, el día 12 de agosto de 2002.

El punto de partida de este proceso y el argumento principal por el cual la parte actora acudió a la justicia contenciosa administrativa es que el 12 de agosto de 2002, el médico radiólogo realizó una anotación en el informe radiológico correspondiente a la posible existencia de una neumonía y que esta no fue tratada correctamente, lo que conllevó al fallecimiento del menor Eduardo Martínez Mendoza.

En efecto, en este caso se pretende que se declare la falla médica que la parte demandante hace consistir en la omisión de brindar el tratamiento médico adecuado para la neumonía que el radiólogo señaló como diagnóstico presuntivo, el 12 de agosto, afección de la que finalmente falleció el niño, el 18 de octubre siguiente. Es de suma importancia destacar que se trataba de un menor que nació con muchas complicaciones y que en días anteriores al 12 de agosto, acudió en varias oportunidades con problemas respiratorios, las cuales, por su condición física cursaba con frecuencia, frente a los cuales recibía terapias y medicamentos.

Así las cosas, respecto al diagnóstico del radiólogo del 12 de agosto y la omisión de tratar el niño por el neumólogo se adelantó el proceso contra los médicos que lo trataron ante el Tribunal de Ética Médica, el proceso administrativo ante la Oficina de Vigilancia y Control del Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander, y el proceso penal por el delito de homicidio culposo, en los cuales se recibió indagatoria a los médicos denunciados y se practicaron pruebas periciales.

Según se probó y se explicará a continuación, los días 12 y 13 de agosto de 2002, el menor Eduardo Martínez Mendoza recibió el tratamiento adecuado conforme a la patología presentada. Con la historia clínica aportada por A.S.I. S.A. al proceso32, se tiene acreditado que el menor Eduardo Martínez acudió el 1 y 2 de agosto a ese centro médico a través 32 Fls 273- 378 c 2 19 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa del servicio de fisioterapia, cuyo motivo de consulta y diagnóstico fue de enfermedad pulmonar restrictiva.

Al examen físico, se encontró un paciente con moderados roncus diseminados33. Con posterioridad, el 5 de agosto34 volvió a la clínica por presentar I.V.U. (Infección de las vías urinarias)35, oportunidad en la que fue atendido por el doctor Henry Quevedo Flórez, quien determinó como conducta a seguir, realizar un parcial de orina y la toma de un cuadro hemático.

Igualmente, en dicha ocasión el paciente fue atendido por el servicio de fisioterapia36, tratamiento que se extendió durante los días 6, 8 y 9 de agosto37. En la declaración rendida por la fisioterapeuta Erika Andrea Romero Luna38, puso de presente que le realizó terapias respiratorias al menor y que desde el 1 de agosto de 2002 se le realizaron 7 sesiones.

En cuanto a su evolución, indicó que se encontró un patrón respiratorio costal superior, deformidad en tórax, cifosis, a la auscultación se percibió disminución de los ruidos respiratorios y crépitos finos y regulares en base. El 12 y 13 de agosto, el niño acudió nuevamente por presentar dificultad respiratoria; en las atenciones brindadas se determinó la toma de radiografías, paraclínicos y exámenes los cuales descartaron la posibilidad de que cursara una neumonía. Ciertamente, el 12 de agosto, el menor Martínez Mendoza volvió al servicio médico de la clínica A.S.I. S.A. debido a que presentó episodio de dificultad respiratoria39, y frialdad.

Al examen físico, el médico Carlos Adrián Villán indicó que se trató de un paciente con dificultad para hablar e hipoventilación basal derecha, y en la casilla de diagnóstico escribió “neumonía” y ordenó como tratamiento, cuadro hemático y radiografía de tórax, con carácter urgente. Igualmente, en la epicrisis consignó “neumonía ss paraclínicos”. 33 Parte de las notas están ilegibles. 34 Fl 312 c 2 35 Infección Vías Urinarias https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000521.htm página consultada el 3 de marzo de 2022 a las 3:15 p.m. 36 La nota del tratamiento brindado no es entendible. 37 Fls 316 – 319 c 2 38 Fl 137 c 2 39 Fl 324 c 2.

Parte de la nota es ilegible 20 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa El paciente fue atendido por el médico Luis Alberto Peñaranda, consulta a la que llevó los exámenes de rayos x y de laboratorio40.

En la casilla del examen físico anotó la lectura de rayos x en los siguientes términos: “enfermedad de espacio aéreo alveolar basal bilat. Con mayor compromiso derecho y deformidad congénita de la caja (ilegible) y dextrocardia en el cayado (ilegible). Válvula de derivación ventricular en el hemicuello derecho.” Como tratamiento, ordenó valoración del paciente por pediatría. Obra en la historia clínica un primer reporte radiológico, sin numeración, del 12 de agosto de 2012, suscrito por el médico Gustavo Salgar Villamizar con el membrete de la Clínica San José y en la cual se informó que se realizó rayos x del tórax (pa y lat izq) (…) Presenta enfermedad del espacio aéreo alveolar basal bilateral con mayor compromiso derecho y deformidad congénita de la caja torácica y dextrocardia con el cayado aórtico ala derecha.

Con válvula de derivación ventricular en el hemicuello derecho con punta del catéter a nivel supraclavicular. Los sepscpstp (sic) y cardiofrénicos libres.”41 Obra en el proceso ético disciplinario otro reporte de rayos x de tórax tomado al menor Eduardo Martínez Mendoza, el mismo 12 de agosto de 2002, con numeración 0120742, en la cual también el médico Gustavo Salgar Villamizar, de la Clínica San José, consignó la siguiente información: Con malformación congénita toracoabdominal por Arnold Shiari con mielomeningocele lumbar, con deformidad de la caja torácica y presencia de válvula de derivación ventricular por toma derecha.

Con el corazón a la derecha por cifoescoliosis torácica izquierda y alteración de la radiotransparencia pulmonar basal posterior izquierda por probable proceso neumónico evolutivo (fase inicial que se corrobora en la placa par y lateral) la tráquea, ángulo de la carina, mediastino y diafragmas normales. Los senos costofrénicos y cardiofrénicos libres (se destaca).

El día 13 de agosto, el padre del menor acudió a consulta, sin el paciente. El médico Carlos Adrián Villán señaló en el motivo de consulta “RX – Broncoespasmo”, y en el diagnóstico broncoespasmo con signo de interrogación, motivo por el cual lo remitió a valoración por pediatría43. En la epicrisis se consignó que se trataba de un síndrome de dificultad respiratoria en estudio. 40 41 Fl 323 c 2.

Igualmente, a folio 324 y 325 obran los exámenes de laboratorio. 42 Fl 81 c 4 43 Fl 326 c 2 21 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa El pediatra José Rudencio Chaustre, una vez valoró al paciente44, señaló que se trataba de un escolar de diez años con secuelas de mielomeningocele y quien consultó por dificultad respiratoria.

Igualmente, que se le ordenaron rayos x de tórax y cuadro hemático. Al respecto, anotó el especialista: Reporte de rx se anexa y CH reporta 5800 LEV. HB 14.3. Ht 40.4 seg 53% linf 42 VSG 22/53. Al ex físico paciente en BEG sin signos de dificultad respiratoria. Se auscultan campos pulmonares con MV ruido sin agregados FR 18X´(ilegible) ex físico s/ patología evidente excepto secuelas neurológicas.

DX: IRA no N. cda. Acetaminofén. Ese mismo día, fue atendido por la fisioterapeuta por los motivos que previamente había sido tratado45. La Sala advierte la existencia de dos reportes radiológicos sobre las placas tomadas al menor el día 12 de octubre de 2002, situación que no influyó en la toma de decisión del pediatra sobre el tratamiento a brindar al menor, tal y como se abordará en los siguientes párrafos.

En efecto, según lo expuso el médico radiólogo Gustavo Salgar Villamizar, en su declaración rendida ante el Instituto Departamental de Salud del Norte de Santander, él emitió las dos placas del mismo día, una de las cuales, la 01207, indicaba que cursaba un “probable” proceso neumónico evolutivo. Inicialmente, manifestó que no recordaba el motivo por el cual había dos reportes de rayos X de fecha del 12 de agosto firmados por él y con diferente lectura, pero, en el proceso administrativo, aclaró que se tomaron dos placas debido a que una fue sufragada de manera particular y, la otra a través de la EPS del menor, e indicó que las lecturas de las dos coincidían sobre el probable proceso neumónico y que el médico que viera cualquiera de los dos reportes, debía llegar a la misma conclusión, esto es, neumonía. Explicó que “en radiología y en medicina la ocupación del espacio aéreo alveolar es igual al reemplazo de aire de los alvéolos por líquidos, lo cual es compatible con neumonía independiente del germen causante, la cual aparece reportada en la placa inicial folio No. 69 como bilateral que se interpreta de nuevo como neumonía 44 Fl 327 c 2 45 Fl 328 c 2 22 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa basal posterior izquierda en la lectura de la placa que aparece con el folio 112 y fue reconfirmada al día siguiente de la tomografía de tórax por otro radiólogo”.

No obstante, el radiólogo insistió, en sus distintas declaraciones, que el suyo era un diagnóstico inicial, pues no contaba con otros medios clínicos; que era el médico especialista quien, con este medio diagnóstico y la auscultación al paciente, los exámenes adicionales de laboratorio y parcial de orina, debía realizar un diagnóstico definitivo; que su función como médico radiólogo era limitada, puesto que no le correspondía auscultar al paciente ni contaba con los exámenes de laboratorio respectivos; que sus funciones como radiólogo eran las de realizar la lectura inmediata de las placas de rayos x de urgencias, de forma prioritaria.

Cabe precisar que según se puso de presente, el padre del menor Eduardo Martínez Mendoza formuló denuncia penal por los mismos hechos de que trata este proceso, en contra de los médicos Henry Quevedo Flórez, José Rudesindo Chaustre Ramírez, Liliana Ramírez Arenas, Silvia Liliana Tamayo Rozo, Naibel Amaya, la cual cursó en el Juzgado Primero Penal del Circuito de Cúcuta.

El 3 de enero de 2005, la Fiscal Seccional ordenó la apertura de la instrucción, por el delito de homicidio culposo, con fundamento en la omisión de ordenar la hospitalización del paciente y de tratarlo por especialistas en neumología, en consideración a sus especiales condiciones46. En esa investigación, se recibió indagatoria al médico radiólogo Gustavo Salgar Villamizar47, quien reiteró que, si bien emitió un concepto de probable neumonía, dicho diagnóstico debía ser confirmado con otras ayudas diagnósticas tales como la auscultación del paciente por el especialista de turno, exámenes de laboratorio complementarios como un cuadro hemático, parcial de orina, entre otros.

De igual manera, en la declaración que el mismo médico rindió ante el Tribunal de Ética Médica,48 destacó la gran dificultad para tomar buenas proyecciones al menor debido a la severa malformación congénita de la columna cérvico dorso lumbar del paciente y a las molestias del paciente en la mesa de rayos x, sin que resistiera repetir las proyecciones debido al dolor. 46 Fl 173 c 9 47 Fl 123 – c 13 48 Fl 140 c 4 – Está incompleta. 23 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa En el proceso penal, se libró oficio 77249 mediante el cual la Fiscalía solicitó al Instituto de Medicina Legal conceptuar sobre la atención brindada al menor Eduardo Martínez.

El 1 de octubre de 200450, se posesionó la perito profesional pediatra neumóloga51, quien el 27 de diciembre de 200452 rindió su dictamen, en los siguientes términos: Como consecuencia de las alteraciones raquimedulares a nivel torácico descritas, se compromete la dinámica respiratoria (pobre excursión torácica) lo que favorece la aparición frecuente de atelectasias difíciles de diferenciar desde el punto de vista radiológico de la neumonía. Para esta diferenciación el médico debe apoyarse en las manifestaciones clínicas y los exámenes paraclínicos básicos reactantes de fase aguda, como el cuadro hemático y la velocidad de sedimentación globular entre otros.

En el dictamen, la perito concluyó que, dadas las condiciones morfológicas del menor, existía la dificultad de diferenciar la aparición de atelectasias con la neumonía, desde el punto de vista radiológico, y que, para poder hacer dicha diferenciación, el médico tenía que verificar los resultados de exámenes paraclínicos como el cuadro hemático, así como las manifestaciones clínicas del paciente.

En el proceso penal se solicitó aclaración del dictamen. El 22 de septiembre de 2005, el Instituto Nacional de Medicina Legal rindió el dictamen pericial53, en el cual se puso de presente, entre otro, lo siguiente: El día 12 de agosto de 2002 consulta de nuevo por cuadro de dificultad respiratoria, náuseas y frialdad. Al examen se encuentra que habla con dificultad y presenta hipoventilación basal derecha.

Se hace diagnóstico de neumonía y se solicita C.H., Rx de tórax urgente y valoración por pediatría. El día 13 de agosto/02 es valorado por pediatría con resultados (CH:5800 Leucos. Hb:14,3 Hto: 40,4 Segmentados 58%. Linfocitos 42. V.S.G. 22/52). El informe radiográfico dice "Malformación congénita toracoabdominal por Amold Chiari con mielomeningocele lumbar, con deformidad de la caja torácica y presencia de válvula de derivación ventricular por toma derecha, con el corazón a la derecha por cifoescoliosis torácica izquierda y alteración de la radiotransparencia pulmonar basal posterior izquierda por probable proceso neumónico evolutivo.

(fase inicial que se corrobora en la placa PA y Lateral). La tráquea, ángulo de la carina, mediastino y diafragmas normales. Los senos costofrénicos y cardiofrénicos libres." Fdo. Gustavo Salgar Villamizar. MD Radiólogo. (Adicionalmente el expediente aporta otro informe radiológico con fecha igual y firmada por el mismo radiólogo, que dice "Presenta enfermedad del espacio aéreo alveolar basal bilateral con mayor compromiso derecho y 49 Fl179 c 9 50 Fl 199 c 13 51 Fl 262 c 13 52 Fl 245 c 13 53 Fl 238 c 9 24 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa deformidad congénita de la caja torácica y dextrocardia con el cayado aórtico a la derecha, con válvula de derivación ventricular en el hemicuello derecho con punta del catéter a nivel supraclavicular Los senos costo y cardiofrénicos libres”).

Al examen el pediatra encuentra paciente en buen estado general sin signos de dificultad respiratoria. Se auscultan campos pulmonares con MV (Murmullo Vesicular) ruido sin agregados. F.R: 18 por min. Resto de examen físico sin patología evidente excepto secuelas neurológicas. Dx: I.R.A. no N. (infección respiratoria aguda no neumónica).

C/ta: Acetaminofén." Firma ilegible. (…) 11 RESPUESTAS A INTERROGANTES ESPECÍFICOS. 1. El pleno de médicos forenses reunidos en la ciudad de Bucaramanga el día 15 de septiembre del corriente año, luego de leído y analizado el caso, encontró que el actuar de los médicos tratantes que atendieron al niño Eduardo Martínez Mendoza se ciñó a los principios de práctica médica establecidos para este tipo de pacientes y que su actuar fue oportuno y diligente. 2.

Así mismo se estima que el tratamiento ambulatorio que recibió el paciente fue el indicado en su momento, de acuerdo a la signología clínica que presentaba, comoquiera que en tratándose de seres humanos, prevalece la clínica sobre los informes radiológicos y de ayuda diagnóstica (que son solo eso: una ayuda diagnóstica), dado que todos los individuos no reaccionan de la misma forma en razón de su condición humana intrínseca, que hace del individuo un complejo sistema termodinámicamente abierto cuyas respuestas no son lineales.

Está probado en este proceso que el médico general ordenó los exámenes señalados en el dictamen, los cuales fueron analizados por el médico pediatra José Rudencino Chaustre, quien determinó que no existía un proceso neumónico en el paciente, conforme a la anotación de la historia clínica y a lo por el señalado en sus declaraciones. El 14 de septiembre de 2005, el médico pediatra José Rudencio Chaustre54, quien atendió al paciente el 13 de octubre de 2002, rindió indagatoria ante la Fiscalía Sexta de Vida.

Sobre los resultados de las radiografías en cuestión, destacó que si bien estas reportaban un proceso neumónico evolutivo, teniendo en consideración las anormalidades torácicas que presentaba el paciente y con apoyo en el resultado del cuadro hemático y en los hallazgos físicos que no indicaron signos de infección ni dificultad respiratoria, concluyó que se trataba de una infección respiratoria aguda no neumónica, que es una infección respiratoria de las vías aéreas altas, que en el 80% de los casos es producida por virus y se localiza en la mucosa nasal faringe y laringe, sin comprometer los pulmones. 54 Fl 228 c 9 25 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Hizo énfasis en que el reporte de una radiografía de un médico radiólogo “que nunca vio al paciente y que lo único que tenía era la placa, lo cual era la placa para dar un reporte, esto no le lleva a concluir de manera fácil una patología”; en contraposición, él contaba con los recursos de otros exámenes y de la presencia del paciente que es la parte más importante en la intervención médica.

Igualmente, en la investigación administrativa adelantada por la Oficina de Vigilancia y Control del Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander contra la I.P.S. S.A. con ocasión del fallecimiento del menor Eduardo Martínez Mendoza, el médico pediatra José Rudencio Chaustre Ramírez55 insistió en que al momento de valorar al paciente, este se encontraba en condiciones estables, con respecto a lo que consultó: fiebre y tos, se valoraron las radiografías y el cuadro hemático; que no presentaba signos de dificultad respiratoria ni ruidos pulmonares agregados, por lo que ordenó manejo ambulatorio para una infección respiratoria aguda no neumónica, y no una valoración por una subespecialidad, como neurología/neumología porque eso era para pacientes con problemas respiratorios graves.

Aclaró que el dolor de espalda se podía explicar por la posición que adoptaba el paciente y deformidad de su caja toráxica. Debido a la queja presentada ante la Superintendencia de Salud por el padre del menor, respecto a la calidad en la prestación del servicio médico por parte de A.S.I. S.A. la entidad integró un Comité Ad Hoc para investigar y realizar un análisis del proceso de atención el cual rindió informe el 30 de abril de 2003.

En el acta del Comité Ad Hoc del 30 de abril de 200356 integrado por los médicos auditores de A.S.I. S.A., el jefe de Garantía de Calidad de Coomeva, médicos pediatras y pediatra con experiencia en neumología y neurocirujano, se concluyó que de la lectura de la queja, la revisión de la historia clínica y de los resultados de las placas de RX, de las tomografías y la resonancia magnética, el diagnóstico dado por el pediatra de una infección respiratoria aguda fue acertado, y la atención prestada por los médicos generales y el especialista en pediatría cumplió con los criterios de calidad exigidos, sin que se advirtiera que el paciente debiera ser remitido al médico neumólogo. 55 Fl 162 c 2 56 Fl 150 c 2 26 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Se probó en el proceso que la inexistencia de la neumonía fue confirmada por los médicos que trataron al menor los días 23 y 25 de agosto de 2002 tal y como se procederá a explicar a continuación. Nuevamente, según se reportó en la histórica clínica, el paciente consultó el centro médico el día 23 de agosto57 debido a que presentaba cuadro clínico de cuatro días por disnea, taquipnea, dolor toráxico y sin ningún otro síntoma.

El médico tratante consignó que presentaba antecedentes patológicos de mielomeningocele y neumonía hacía meses58. Igualmente, como antecedentes quirúrgicos, anotó válvula de Hakim y cirugías repetitivas de columna. Al examen físico se estableció que el paciente se encontraba consciente, afebril, hidratado, en aceptable estado59, “Rx es rx bien timbrados”, sin soplos, buena ventilación pulmonar sin ruidos sobreagregados, abdomen blando60, extremidades atróficas mielomeningocel.

Se diagnosticó síndrome de dificultad respiratoria a estudio y se ordenó tomarle rayos x, se le prescribió dexametasona y la práctica de nebulizaciones. Con posterioridad, el paciente al reportar síntomas de dificultad respiratoria acudió al centro médico el día 25 de agosto. En dicha oportunidad lo atendió la médica Liliana Tamayo61, quien consignó que el paciente refirió presentar dolor de espalda y dificultad para respirar, que padecía de taquipnea sin tos ni picos febriles con antecedentes de hidrocefalia, con válvula D.V.P., mielomeningocele62, Arnold Chiari y que tenía paraclínicos solicitados.

Su diagnóstico fue de lumbalgia63 y en la epicrisis manifestó que debía realizarse control de la cefalea por pediatría64. Ahora bien, en el proceso obran dos reportes radiológicos 00904 del 25 de agosto de 2002 suscritos por el médico Gustavo Salgar Villamizar, el primero65 se consignó: “con citosis toracolumbar y escoliosis torácica derecha con malformación congénita de la caja torácica, sin bronconeumonía y con probable situs inversus”, y 57 Fl 330 c 2 58 No es claro si se consignó 3 u 8 meses.

La nota es parcialmente legible. 59 Fl 330 c 2 60 Parte de la nota es ilegible. 61 Fl 331 c 2 62 Parte de la nota es ilegible. 63 Parte de la nota es ilegible. 64 Al reverso de la nota la médica realizó unas anotaciones sobre las radiografías de columna y tórax del 25 de agosto y la radiografía del 12 de agosto de 2002. La mayor parte de la nota es ilegible. 65 Fl 329 c 2.

El reporte no cuenta con el membrete de la entidad en el que se realizó. 27 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa en el segundo, se señaló: “con mielomeningocele con deformidad de la columna lumbosacra, sin signos de obstrucción intestinal”.

Sobre la atención prestada en esa oportunidad, la médica Liliana Tamayo66 manifestó ante el Tribunal de Ética Médica y en la investigación administrativa que adelantó la demandada, que, entre los medios utilizados para realizar el diagnóstico, tuvo en cuenta las placas que el padre del menor le entregó -las del 12 de agosto y 25 de agosto- las dos sin la lectura del radiólogo, y al examinarlas concluyó que no había razón para considerar que se estaba en presencia de neumonía o bronconeumonía. Además, que el examen físico que se practicó al paciente tampoco mostró signos de la presencia de un cuadro de este tipo, y que esa conclusión fue confirmada por el reporte radiológico 00904 suscrito por el médico radiólogo Gustavo Salgar Villamizar, mediante el cual, se evidenció la malformación de la caja torácica sin signos de bronconeumonía. Es importante señalar que el padre del menor manifestó que en la historia clínica hubo una alteración en el reporte radiológico 00904 del 25 de agosto de 2002, realizado por el mismo médico a la columna lumbosacra, en el que solo constaba la siguiente información: “Con cifosis toracolumbar y escoliosis torácica derecha con malformación congénita de la caja torácica y de la columna lumbar por meningocele con situs inversus, pero que fue, posteriormente, que se incluyó la anotación de que el paciente no presentaba neumonía. Cabe advertir que no existe prueba de la alteración de la historia clínica.

Los dos reportes a los que se refiere el padre del menor cuentan con la firma del radiólogo, quien los reconoció en las declaraciones que rindió en los distintos procesos. Además, el solo hecho de que existieran dos reportes del mismo día no permite inferir una alteración de este. El mismo especialista explicó las dificultades en la toma de las placas al menor, por lo que, regularmente, se le tomaban en número mayor a las de los demás pacientes.

Para la Sala es dable concluir que, en las consultas del mes de octubre en la Clínica A.S.I. S.A., el paciente no presentó sintomatología de tipo respiratoria, lo cual confirma la inexistencia de una enfermedad neumónica para ese momento. 66 Fl 136 c 8, Fl 154 c 4, 181 c 2 28 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Conforme a la historia clínica, el paciente no volvió a consultar al centro médico sino hasta el día 9 de octubre debido a una sintomatología de cefalea intensa, la cual refirió padecer desde hacía seis días.

En efecto, el menor Eduardo Martínez acudió de nuevo a la Clínica A.S.I. debido a que presentó “cefalea global intensa desde hace 6 días”67. Al examen físico, se encontró al paciente consciente, alerta, orientado68, extremidades atróficas, estado neurológico sin traumas. Se diagnosticó migraña y se ordenó tratamiento con medicamentos y valoración por neurología por control de la válvula externa.

Dos días después, el paciente volvió al servicio médico de la Clínica A.S.I. por presentar dolor de cabeza. Como motivo de consulta se indicó que se trató de un paciente con cuadro de cefalea ocasional matutino, dolor abdominal69, en tratamiento con acetaminofén70. Al examen físico se determinó “cardiovascular sin alteraciones aparentes, abdomen blando71 extremidades atróficas”.

La médica diagnosticó: cefalea, colon irritable y ordenó un tratamiento con medicamentos. Respecto a la inexistencia de síntomas respiratorios en el menor Eduardo Martínez Mendoza, previo a su hospitalización el día 17 de octubre de 2002 en la Clínica San José, el dictamen pericial del 27 de diciembre de 2004 rendido en el proceso penal, consignó lo siguiente: El paciente del caso, a juzgar por los registros clínicos previos a la hospitalización, no presentó fiebre, polimnea, signos de dificultad respiratoria ni alteraciones hematológicas -leucocitosis, neutrofilia, cayademia o aumento de la velocidad de sedimentación que permitan concluir que las imágenes radiográficas encontradas corresponden a neumonía y no a atelectasias resultantes de la alteración de la función respiratoria, producto a su vez de las malformaciones y deformaciones mencionadas previamente.

Solamente durante la hospitalización en cuidado intensivo se evidenciaron signos clínicos, paraclínicos y radiológicos que conjuntamente sustentan el diagnóstico de neumonía bacteriana. Ahora bien, en la investigación administrativa adelantada por el Instituto Departamental de Salud se suscribió el Informe de auditoría del 15 de julio de 200372 elaborado por médico de la Oficina de Vigilancia y Control de dicha entidad dirigido al subgrupo de vigilancia y control en el cual se manifestó la existencia de falencias 67 Fl 333 c 2 68 Parte de la nota es ilegible 69 Parte de la nota es ilegible 70 Parte de la nota es ilegible. 71 Parte de la nota es ilegible. 72 Fl 15 – 16 c 1 29 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa en la suscripción de la historia clínica del menor en las atenciones brindadas en el centro médico A.S.I. S.A. durante los meses de septiembre y octubre de 2002.

Se puso de presente que en la última consulta realizada el 11 de octubre de 2002, no se relacionaron hallazgos pulmonares y “que llamaba la atención que 6 días después se hospitalizó en San José con diagnóstico de neumonía”; que no hubo atención por un neumólogo y que no se realizaron exámenes pertinentes al motivo de la reincidencia en la consulta como: cultivo y antibiograma de esputo y otras muestras.

Sin embargo, tales consideraciones, no contienen la explicación científica o de tipo técnico en el documento que pusiera de presente los motivos por los cuales esos exámenes efectivamente debían realizarse durante el lapso que se atendió al paciente y, sobre todo, qué tipo de patología hubiera permitido detectar y evitar. En algunas de las declaraciones de los médicos en el proceso penal73, se manifestó que debían adelantarse unos exámenes adicionales, en caso de que se determinara efectivamente la presencia de un proceso neumónico.

Pero, dichos medios probatorios contradicen el resto del material obrante en el proceso que permitió verificar que al paciente se le atendió oportuna y adecuadamente, conforme a la sintomatología que presentaba en cada una de sus consultas. En efecto, con lo indicado en el informe del auditor, se tiene el dictamen pericial rendido en el proceso penal el 27 de diciembre de 2004 mediante el cual la médica neumóloga pediatra concluyó que “no hubo omisiones, negligencias ni tratamientos inadecuados durante el manejo ambulatorio de este paciente”.

De la misma manera, el dictamen pericial No. 030- 2005-SSN – DNO del 22 de septiembre de 2005, rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal, una vez describió el protocolo del manejo esperado para los eventos en los que se 73 Se cuenta con la declaración del médico ginecólogo Alberto Camilo Suárez Rodríguez rendida el 26 de octubre de 2005 quien refirió ser amigo del padre de Eduardo Martínez Mendoza desde el año 1989.

Igualmente, aseguró que aunque no fue médico tratante del menor, lo cierto era que para atender un paciente con neumonía debía realizarse un cultivo antibiograma e iniciar antibiótico. Igualmente, el médico Rafael Fandiño en una de sus declaraciones indicó que si a su consulta llega un paciente con síntomas de enfermedad respiratoria, solicitaría exámenes de laboratorio, radiografía de tórax y lo remitiría al especialista, pediatra o neumólogo y que si tuviera malformaciones, con mayor razón debe ser manejado por un equipo multidisciplinario. 30 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa sospechan bronconeumonías agudas en niños, confirmó que, para el caso analizado, “se procedió de acuerdo a los lineamientos anteriores respetándose los preceptos del correcto proceder medico (Lex Artis)”, y añadió: El pleno de médicos forenses reunidos en la ciudad de Bucaramanga el día 15 de septiembre del corriente año, luego de leído y analizado el caso, encontró que el actuar de los médicos tratantes que atendieron al niño Eduardo Martínez Mendoza se ciñó a los principios de práctica médica establecidos para este tipo de pacientes y que su actuar fue oportuno y diligente.

Al respecto, se tienen las declaraciones rendidas en el proceso penal y en el de la coordinadora médica de Coomeva, Alba Yolanda Otero Mota74 quien detalló cuáles eran sus funciones en la entidad y explicó que, para la remisión de un paciente a un especialista, debía ser valorado por el médico de turno. Manifestó que contrario a la indicado por el padre del menor, en ningún momento pidió a los médicos que atendieron a Eduardo Martínez Mendoza para que no lo remitieran a un especialista; por el contrario, siempre se realizó interconsulta, se ordenaron ayudas diagnósticas y exámenes de laboratorio.

Por lo tanto, es claro que, durante las consultas realizadas para los días 9 y 11 de octubre, el menor jamás padeció de síntomas correspondientes o relacionados a una patología de índole respiratoria; contrario a ello, sus manifestaciones clínicas fueron las de un cuadro de cefalea. En consecuencia, no era viable pretender que el equipo médico realizara un tratamiento para una patología que el paciente no presentaba en dicha oportunidad, esto es, un tratamiento a un problema de tipo respiratorio, cuando sus síntomas y los motivos de su consulta hasta ese momento fueron claramente circunscritos a una afección diferente.

Así las cosas, según se probó en el proceso, el menor Eduardo Martínez inició complicaciones de índole respiratorias únicamente hasta el 18 de octubre de 2002. Ahora bien, el menor Eduardo Martínez Mendoza acudió a su médico neurólogo Rafael Fandiño, el día 17 de octubre de 2002, por presentar sintomatología de cefalea, quien encontró al paciente afebril y alerta, con cefalea occipito cervical con hiperextensión del cuello. 74 Fl 277 c 9 y 148 c 4 31 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa En consecuencia, realizó impresión diagnóstica de disfunción valvular, se solicitaron estudios de laboratorio, tomografía cerebral y se ordenó su hospitalización. Igualmente, el médico neurólogo lo encontró en buenas condiciones generales y, sobre todo, sin sintomatología que permitiera sospechar de una infección respiratoria.

Lo anteriormente expuesto conforme a la historia clínica de Eduardo Martínez Mendoza de la Clínica de San José de Cúcuta, el paciente ingresó el día 17 de octubre75 debido a que hacía 8 días presentaba cefalea. En la hoja de evolución médica se consignó que presentaba historia de mielomeningocele e hidrocefalia como también infecciones pulmonares; el paciente se encontraba afebril y consciente.

Asimismo, se indicó que presentó hipertensión de cuello por lo que se ordenó tomarle un TAC y hospitalizarlo. El 18 de octubre76, se anotó que era un paciente masculino con antecedentes de malformación de cordón neural con ingreso a la institución por cefalea de una semana, el cual se agudizó el día anterior por lo cual fue hospitalizado; adicional presentó rigidez en cuello desde el día anterior.

Como antecedentes, se indicó que el paciente tuvo múltiples cirugías y tenía válvula Hakim desde su nacimiento derivada a cavidades cardiacas. Así mismo, se manifestó que inició cuadro de dificultad respiratoria, expectoración hemoptoica con insuficiencia respiratoria y cianosis, motivo por el cual se indicó la necesidad de iniciar ventilación mecánica y soporte presor.

Por lo tanto, se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos. En la historia clínica se realizó una impresión diagnóstica de “1. Insuficiencia respiratoria aguda. A. edema pulmonar cardiogénico vs neurogénico. B. compresión de tallo cerebral por malformación congénita. 2. Síndrome de Harnold Kiari.77 75 Fl 356 c 2 76 Fl 356 reverso c 2 77 Fl 92 c 9 32 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Así las cosas, en las declaraciones del médico Rafael Fandiño7879, específicamente en el proceso penal, manifestó que el 17 de octubre, el menor Eduardo Martínez Mendoza presentó cefalea occipital y cervical de 8 días de evolución, episodios de hiperextensión del cuello, sin signos de dificultad respiratoria, afebril y alerta, por lo que hizo impresión diagnóstica de disfunción valvular y se solicitaron estudios de laboratorio y tomografía cerebral.

Añadió que a las 8:00 p.m. valoró al menor en presencia del padre y enfermeras y lo encontró en buenas condiciones, con lenguaje normal y sin síntomas que hicieran sospechar una infección respiratoria. Sobre la falla respiratoria aguda, puso de presente que tiene ese nombre porque se presenta de forma súbita sin síntomas previos, de origen respiratorio, y que el diagnóstico de ingreso fue disfunción valvular, no de falla respiratoria.

En cuanto a la muerte encefálica, manifestó que se produjo tardíamente en la hospitalización y fue secundaria al proceso multicerebral. Efectivamente, la nota de atención del 17 de octubre de 2002 de la Clínica San José se manifestó que el paciente se encontraba afebril y consciente y que, por presentar hipertensión de cuello, se ordenó tomarle un TAC y hospitalizarlo.

Todos los medios probatorios fueron coincidentes en acreditar que el menor Eduardo Martínez Mendoza no presentó sintomatología de tipo respiratoria sino hasta el día siguiente de su hospitalización. El comité ad hoc coincidió en señalar que “El diagnóstico de neumonía basal derecha solo se hace evidente al momento de hospitalizar al paciente”.

Por su parte, en el dictamen pericial rendido el 27 de diciembre de 2004 se confirmó que fue únicamente en el momento de la hospitalización en cuidados intensivos que el menor Eduardo Martínez Mendoza evidenció signos clínicos, paraclínicos y de tipo radiológicos que sustentan el diagnóstico de neumonía bacteriana. En el T.A.C. del tórax realizado el 18 de octubre de 2002, el médico radiólogo consignó como opinión: neumonía derecha, bacteriana, con consolidación pulmonar derecha80.

A su vez, el otro dictamen pericial suscrito el 22 de septiembre de 2005 también aclaró que el motivo fundamental por el cual el paciente tuvo que ser hospitalizado 78 Fl 155 c 13. En el proceso penal está incompleta, pero en el proceso ético médico está la reproducción completa del mismo en los folios 355 a 358 del c 3. Fl 171 – 175 – c 4 la declaración está incompleta en el proceso.

Fl 171 c 2 79 80 Fl 364 c 2 33 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa no está relacionado de manera alguna con un cuadro respiratorio. Igualmente, que esto ocurrió únicamente a los dos días de su hospitalización: La sintomatología que presentó el niño en la semana previa a su fallecimiento tiene relación estrecha con cuadro neurológico, pues el principal síntoma fue la cefalea que posteriormente se acompañó de meningismo (rigidez nucal), signos estos que no permiten descartar un cuadro de hipertensión endocraneana.

(En la necropsia se hallaron signos concluyentes de ello). (…) Posterior a lo anterior se encuentra la Historia Clínica de la Clínica San José de Cúcuta, la cual puede resumirse así: "Fecha de ingreso; 17 octubre/02. Cuadro clínico de una semana de evolución caracterizado por cefalea. Es visto por neurocirujano quien hospitaliza y solicita TAC de cráneo.

Al ingreso presentó agudización de su cefalea acompañada de rigidez de cuello. A lo anterior se agregó tos después del ingreso, dificultad respiratoria en la madrugada del 19 de octubre de 2002, con hemoptisis e inminencia de falla respiratoria por lo cual se traslada a U.C.I. Allí se le hizo manejo ventilatorio, hemodinámico y monitoria.

Hizo paro respiratorio por lo cual se indicó intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Evolucionó tórpidamente. El TAC de tórax (18 octubre/02) mostró imagen de consolidado neumónico derecho y broncograma aéreo. Se le tomó ecocardiograma que mostró severa alteración de la contractilidad con hipoquinesia difusa de grado severo y tracción de eyección estimada entre 15 y 20%.

La Resonancia Magnética Nuclear evidencia severo compromiso cerebral irreversible no quirúrgico. Se realizaron pruebas de función cerebral las cuales fueron negativas para funcionalidad. Lo anterior indica muerte encefálica (cerebral). La evolución clínica fue de deterioro progresivo presentando bradicardia y asistolia. Se le declara muerto el 25 de octubre de 2002 a las 20:00 horas.

Sin embargo, aclara la Sala que hubo una imprecisión en el dictamen al manifestar que el día 19 de octubre el paciente presentó sintomatología respiratoria por que conforme a las anotaciones de la historia clínica suscrita por la Clínica San José, y los testimonios de los médicos, el reporte de signos respiratorios se realizó fue el 18 de octubre; sin embargo, en la anotación de la hoja de epicrisis de la historia clínica, se observa un error al consignar que fue el día 19 como la fecha en que presentó síntomas respiratorios lo cual, pudo incidir en la equivocación del perito al momento de realizar su dictamen.

De manera que, haciendo esta aclaración y analizando todos los medios probatorios obrantes en el proceso, quedó suficientemente probado que el día 17 de octubre, el menor Eduardo Martínez fue hospitalizado por presencia de cefalea intensa y que, solo hasta el día 18 de octubre en horas de la mañana presentó los síntomas respiratorios. 34 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa En la hoja de epicrisis se dejó constancia de que la evolución del paciente durante los siguientes días fue tórpida.

Finalmente, el menor falleció el día 25 de octubre, tal y como se consignó en esa hoja de la historia clínica: Paciente masculino, escolar en la décima década de la vida con antecedentes médicos de malformación congénita del cordón neural con síndrome de Harnold Shiari, con manejo quirúrgicos previos en varias ocasiones con derivación ventrículo atrial en el momento y con antecedentes de infecciones pulmonares, en varias ocasiones.

Inició cuadro clínico de cefalea de una semana de evolución previo a su ingreso el día 17 de octubre de 2.002, valorado por neurocirugía quien ordena hospitalizar y solicita TAC de cráneo. Al ingreso presentó agudización de cefalea que se acompañó de rigidez de cuello. Evolución que se acompañó de dificultad respiratoria en la madrugada del 19 de octubre de 2.002, hemoptisis e inminencia de falla respiratoria por lo cual se traslada a la unidad de cuidados intensivos para manejo ventilatorio, hemodinámico y monitoria.

Al ingreso a la unidad de cuidados intensivos realizó paro respiratorio presenciado por lo cual se indicó intubación orotraqueal e inicio de ventilación mecánica. El examen físico de ingreso se encontró paciente en muy malas condiciones generales con cianosis severa, saturando 80%, taquicárdico, normotenso, compromiso de estado neurológico por hipoxia severa y trastorno del estado ácido-básico.

Su evolución fue tórpida todo el tiempo. Se realizó TAC de cráneo en el cual no se evidencio cambios con respecto a control previo. El TAC de tórax mostró lesión consolidada en parénquima pulmonar que correspondía a foco neumónico organizado. Requirió iniciar soporte vasopresor por manifestaciones de sepsis y disfunción multiorgánica.

Se realizó evaluación hemodinámica con ecocardiograma en el cual se observó severa alteración en la contractilidad con hipoquinesia difusa de grado severo con fracción de eyección estimada en 15-20% con troponina T positiva de 0,63. La resonancia magnética nuclear evidencio severo compromiso cerebral irreversible no quirúrgico. Por evaluación del comportamiento neurológico y disfunción neurológico severa, se realizó pruebas clínicas de evaluación de función cerebral las cuales fueron negativas para funcionalidad por lo cual se solicitó prueba de perfusión cerebral con HMPAC TC99M, en el cual se observó ausencia de depósito y concentración del medio de contraste en el parénquima cerebral, indicando la ausencia de perfusión cerebral.

Se informa a los padres del menor de la situación actual por muerte encefálica clínica y por evaluación nuclear. Paciente con evolución clínica esperada, realiza bradicardia y asistolia. Se declara muerte el 25 de octubre 2.002 a las 20:30 horas. Por solicitud del padre del menor y consentimiento de la madre se realiza necropsia diagnóstica por parte del cuerpo judicial del CTI y Medicina Legal.

El certificado de defunción será expedido por el Médico Legista encargado. (…) Motivo de egreso: muerte Dirigido: medicina legal. No obstante lo anterior y a pesar de tal inconsistencia, lo que se probó suficientemente a lo largo del proceso fue que el menor i) presentó cefalea el 17 de octubre de 2002; ii) acudió al médico neurólogo que lo trató desde su nacimiento y quien lo encontró en buenas condiciones, sin síntomas de tipo respiratorio; iii) el médico determinó la necesidad de hospitalizarlo, debido a sus síntomas relacionados con la hipertensión del cuello; iv) el día 18 de octubre en horas de la 35 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa mañana, el menor presentó problemas respiratorios, motivo por el cual debió ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos.

El médico Campo Elías Angarita Martínez declaró en el proceso penal y manifestó haber tratado al paciente en la UCI de la Clínica San José81. Aseguró que a todos los pacientes se les debía dar un tratamiento adecuado y que el paciente tuvo un diagnóstico de edema pulmonar, cardiogénico v/s neurogénico en primera instancia, que lo llevó a una falla respiratoria aguda por lo que requirió ventilación mecánica.

Ahora, la declaración del médico Fernando Carrasco82, la cual fue resaltado por el padre del menor en el proceso penal para fundamentar el equivocado argumento de que el menor ingresó en pésimas condiciones a la Clínica San José, quedó plenamente desvirtuado no solo con las anotaciones de la historia clínica señaladas, el testimonio del médico neurólogo quien lo vio el 17 de octubre, sino también con la declaración de la médica de la Unidad de Cuidados Intensivos de ese centro médico.

Efectivamente, la doctora Claudia Astrid Garzón Barrera83 manifestó que, en su calidad de encargada de la unidad, trató al paciente solo hasta el 18 de octubre por la mañana cuando debió ser trasladado para ser atendido. Agregó que todos los síntomas presentados previamente en las consultas del mes de octubre estaban relacionados con un cuadro neurológico, tal y como lo manifestaron las médicas tratantes de esas consultas y las notas médicas de la historia clínica.

Es de suma relevancia poner de presente lo indicado por el médico Roberto Fandiño en su declaración, quien indicó que la falla respiratoria aguda es determinada de esa manera al presentarse súbitamente, sin ningún tipo de síntomas previos y la cual fue determinada al día siguiente de su hospitalización. Igualmente, a través del dictamen del 22 de septiembre de 2005 se indicó que era probable que debido a las severas patologías padecidas por Eduardo Martínez Mendoza estaba predispuesto a sufrir afecciones pulmonares, lo cual “no descartan el hecho que el cuadro inicial se haya resuelto y semanas después se haya iniciado otro cuadro similar”. 81 Fl 106 c 13 82 Fl 273 – 274 c 9 83 Fl 198 c 9 36 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Igualmente, se probó en el proceso que una neumonía sin tratamiento correcto y oportuno hubiera ocasionado el fallecimiento del menor en corto período de tiempo Ahora bien, el padre del menor, con apoyo en la declaración rendida por el médico Hender Eduardo Garay Garay en el proceso penal, manifestó que el proceso neumónico de hepatización tenía un desarrollo entre 14 días hasta 2 meses, indicó que ello era suficiente para acreditar que su hijo no fue tratado correctamente.

Al respecto, se encuentra la declaración rendida por Hender Eduardo Garay Garay84 médico general de la Clínica San José ante la Fiscalía Sexta de Vida el 10 de diciembre de 2003 y quien aseguró haber atendido al paciente en la mañana del 18 de octubre, quien se encontraba en muy mal estado, con marcada dificultad respiratoria. Alertó al personal para trasladarlo y realizar ventilación mecánica, se trasladó a la habitación No. 7 de UCI.

Inicialmente, mejoró y recuperó su estado general. Aseguró que lo vio en varias ocasiones, con evolución tórpida, con complicaciones de tipo neurológicas y pulmonar que “al parecer ya venía instaurado en el paciente”, no mostró mejoría neurológica y estuvo presente el día que falleció. Sobre el diagnóstico inicial de insuficiencia respiratoria manifestó que esta podía ser multifactorial, de origen neurológico, cardiogénico o propiamente pulmonar que fue la causa por la que presentó deterioro e inminencia de muerte por asfixia.

Igualmente, que el síndrome de Chiari padecido por el menor es una patología de malformación congénita neurológica respecto a la cual ya había recibido tratamientos médico-quirúrgicos y tiene un pronóstico de complicaciones entre la segunda y tercera década de la vida. Puso de presente que en las radiografías iniciales, las de agosto, que se tomaron en la Clínica San José en la Unidad de Cuidados Intensivos, que había imagen radiológicas del tórax sugestivas de proceso infeccioso (neumonía), el cual necesariamente es de aparición súbita, sólo en algunas neumonías por microorganismos, como el estafilococo que se presentan en menos de 24 horas y que el proceso infeccioso pulmonar que el paciente presentó ya era previo a su hospitalización, teniendo en cuenta que su patología neurológica predispone a síntomas respiratorios que deben ser manejados de forma adecuada para evitar complicaciones. 84 Fl 165 c 9 37 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Se le preguntó si la insuficiencia que presentó el paciente a su ingreso a la clínica San José se logró establecer su origen, manifestó que pudo ser multifactorial, esto es, tratarse de una complicación pulmonar previa de la evolución de su patología congénita neurológica, que cursarían de igual forma con insuficiencia respiratoria.

Señaló que por las patologías del menor, su trayectoria clínica y quirúrgica se considera que se debió dar manejo especializado por pediatría, neurólogo y neurocirujano y el soporte fisioterapia y terapia respiratoria para mantenerlo en adecuadas condiciones, y que desconocía cuáles medicamentos se le suministraron antes de ingresar a la UCI.

Aclaró que los reportes de rayos x indicaron inicialmente un proceso pulmonar neumónico previo a su ingreso a UCI en la Clínica San José y “podría” tratarse de un factor que por evolución de la infección pulmonar desencadenó en un proceso generalizado un shock séptico, que en el caso del paciente y con el precedente neurológico que requirió una derivación ventricular por su hidrocefalia, llevaba a que los procesos infecciosos tuvieran mayor mortalidad por riesgo de infección central (sistema nervioso central).

En ese sentido, indicó que todo lo anterior debió haberse tenido presente en el manejo inicial pues se trataba de un paciente de alto riesgo de complicaciones y por su proceso infeccioso ya instaurado si pudiera llevar a una disfunción de los órganos y finalmente hacia la muerte, pero se debía tener en cuenta su antecedente neurológico, como era la evolución del síndrome de Arnold Chiari.

Cuando se le preguntó si estaba relacionado ese proceso con aquel referenciado el 12 de agosto, indicó que en esa fecha personalmente no vio el estado del niño y que sólo inició su manejo médico cuando lo trasladó a la unidad de cuidados intensivos por falla respiratoria. “Del proceder médico del especialista en Pediatría por parte de Coomeva, tengo desconocimiento y no puedo juzgar un tratamiento antibiótico pues no soy su médico tratante”.

Se refirió a los protocolos de tratamiento para pediatría, concretamente, al uso de corticoides y manifestó que estos se suministraban a criterio del médico tratante, y para el caso de Eduardo Martínez, sí se prescribió su uso. Referente al proceso de hepatización de la neumonía, puso de presente que la “hepatización sí indica que el proceso fue crónico que no hubo erradicación de la enfermedad infecciosa pulmonar y que los tratamientos antibióticos fueron ineficientes no controlando completamente la enfermedad, los procesos de 38 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa hepatización hasta esta fase pueden durar entre 14 días hasta 02 meses, dependiendo de cada paciente de las condiciones ya sean nutricionales o con enfermedad subyacente que predisponga a procesos respiratorios.

Por último, destacó que previo a iniciar un tratamiento antibiótico, y si es un proceso respiratorio, los protocolos de manejo indican que se deben tomar una muestra ya sea por esputo, por biopsia, a través de lavado bronquial o por biopsia percutánea, dependiendo de la severidad del estado y del compromiso del paciente para un diagnóstico etiológico del microorganismo causal.

Así las cosas, si previamente recibe antibiótico, un paciente, se le debe informar al laboratorio cuál antibiótico está recibiendo para dar un esquema acertado o por el contrario realizar un cambio según el reporte clínico, evitando complicaciones como la resistencia bacteriana, cuando se realizan tratamientos con antibióticos múltiples.

No obstante, el referido testimonio, obran en el expediente otros medios probatorios que indican que el proceso neumónico tiene un avance de un período de tiempo más corto al establecido por el médico Hender Eduardo Garay Garay. Efectivamente, en el segundo de los dictámenes periciales elaborado por el Instituto de Medicina Legal, esto es, del 22 de septiembre de 2005, se indicó que existen cuatro estadios de la respuesta inflamatoria: el proceso de congestión, que puede durar aproximadamente 24 horas; el siguiente estadio es el de hepatización roja, que no fue referenciado en términos de días, pero el que le sigue; esto es, la hepatización gris, se estableció que se presenta entre las 48 horas y las 72 horas, luego de iniciarse el proceso.

Por último, el estadio final de resolución que es lo que ocurre cuando hay correcta evolución y mejoría del paciente. Se aclaró en el dictamen que, conforme a la literatura médica, el proceso de hepatización hace parte de la evolución de los cuadros neumónicos y que su duración no tiene límites que se puedan definir con exactitud en el tiempo; ciertamente, sobre lo descrito en el dictamen, en la bibliografía consultada se reseñó que esta se manifiesta en un lapso de pocos días, menos de una semana.

De la misma manera, en la indagatoria que rindió el médico José Rudencio Chaustre, manifestó que, de haberse tratado de un proceso neumónico, como lo estableció el reporte realizado el 12 de agosto por el médico radiólogo de las placas 39 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa del menor Eduardo Martínez Mendoza, el estado y la evolución inmediata hubiera obligado al padre a consultar antes de las 48 horas por deterioro.

Y que, respecto a los reingresos al centro médico por cuadros de dificultad respiratoria, señaló que esto podría indicar, tal y como se registró en la historia clínica, de un cuadro de broncoespasmo que no es un proceso infeccioso y que puede presentar un cuadro de dificultad respiratoria transitoria. Por otra parte, en el proceso penal, el Instituto de Medicina Legal aportó Informe pericial del 12 de junio de 2009, mediante el cual se amplió el dictamen No. 030- 2005-SSN – DNO del 22 de septiembre de 2005 y, en el cual se expuso que la hepatización es una de las cuatro fases histopatológicas de una neumonía neumocócica.

En ese último dictamen se indicó inicialmente que las fases histopatológicas de una neumonía son congestión, hepatización roja, hepatización gris y resolución; así, sobre el período de tiempo desde su inicio hasta la hepatización gris la reseñó por un lapso de 4 a 6 días, siendo esta el clímax de la neumonía. Finalmente, sobre la parte de la resolución, la describió entre los 6 a 12 días de duración. Sin embargo, se hizo énfasis en que las cuatro fases de la neumonía lobar pueden coexistir en forma simultánea en el mismo pulmón, dado que la tendencia a que la evolución sea sincrónica no es absoluta.

No obstante, el perito no pudo rendir concepto sobre el período de tiempo en que se desarrolló específicamente en el menor Eduardo Martínez Mendoza, por no ser un médico especialista en neumología ni pediatría, ni tampoco estaba facultado para establecer la relación directa entre el síndrome de Arnold Chiari y la neumonía que presentó el menor.

Por su parte, el comité Ad Hoc integrado por los médicos auditores de A.S.I. S.A., el jefe de Garantía de Calidad de Coomeva, médicos pediatras y pediatra con experiencia en neumología y neurocirujano para establecer si la conducta desplegada por el personal médico en la atención prestada al menor fue correcta o no, del cual hizo parte el médico Álvaro Ramírez Morelli reiteró lo previamente acreditado a través del dictamen de Medicina Legal, sobre la evolución de un cuadro neumónico. 40 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Ciertamente, se hizo énfasis en que, al ser la neumonía cuadro agresivo, su evolución es dada en un corto período de tiempo; de manera que si efectivamente Eduardo Martínez Mendoza hubiera padecido neumonía en las ocasiones que consultó el servicio médico de A.S.I., y esta no se hubiera tratado conforme a los protocolos, su estado de salud se hubiera deteriorado casi de manera inmediata.

Al respecto se consignó en el documento: “el cuadro neumónico no cursa con una evolución lenta sino que es muy agresivo y lo hace en muy corto tiempo, luego si el Diagnóstico desde el comienzo de la evolución de la enfermedad hubiese sido neumonía basal derecha, y no hubiese recibido el tratamiento adecuado, las complicaciones de ese manejo inadecuado, hubiesen sido casi inmediatas desde la primera consulta.” Además, obran las declaraciones de los señores José Armando Carrillo Mendoza85 y Manuel Ignacio Guardiola Plazas, quienes fueron miembros del comité Ad hoc en el que se estudió el caso del menor Eduardo Martínez Mendoza en su calidad de médico coordinador y médico auditor respectivamente.

Los declarantes coincidieron en que la atención brindada fue la adecuada y oportuna para los síntomas que el menor consultó, diferente a lo manifestado por el padre en la queja; a su vez, que el comité realizó su análisis conforme a los reportes radiológicos puesto que el padre no allegó las placas. Igualmente, el neurocirujano del comité manifestó que era muy probable que lo que llevó a la última hospitalización del menor fue un cuadro neurológico, con ocasión del mielomeningocele que padecía. Aclaró que el padre llevaba al menor a su neurólogo particular.

Por otro lado, en la declaración en el proceso penal del perito Humberto Lizcano, quien narró ser médico sin especificar especialización, se indicó que el proceso hasta la hepatización, puede tener una duración de veintiún días; no obstante, al tratarse de alguien con las condiciones morfológicas del menor Eduardo Martínez Mendoza, los períodos se acortarían, inclusive, se podrían pasar del estado inicial al final en un corto período de tiempo.

No obstante, lo anterior, el perito se contradijo, al indicar que también estaba de acuerdo con lo señalado por el médico Hender Garay Garay sobre el período de tiempo en que se desarrolló el cuadro neumónico del paciente. 85 Fl 157 c 2 41 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Pero, nuevamente, ante el Tribunal de Ética Médica, ratificó su posición inicial sobre el corto período de tiempo en el que evolucionaría esta enfermedad, esto es de 3 a 4 días en un paciente que tenga las condiciones clínicas que padecía el menor Eduardo Martínez Mendoza.

De manera que las afirmaciones realizadas por el médico Humberto Lizcano no ofrecen la seguridad jurídica necesaria para ser tomadas en cuenta por esta Sala, debido a que se contradice en cada una de ellas. Incluso, el protocolo de necropsia No. 1375 – 200286 fue realizado por éste y, debido a las inconsistencias, tuvo que presentar aclaración, la cual fue rendida el día 7 de octubre de 200487, ante el Fiscal Sexto de Vida.

Adicional a lo expuesto, la Sala no desea pasar por alto el hecho de que, en la sentencia de la Sala de Casación de la Corte Suprema de Justicia, que finalizó el proceso en contra de los médicos que atendieron al menor Eduardo Martínez y sobre la cual se profundizará con posterioridad en esta providencia, se hizo referencia, entre otras pruebas, a la inconsistencia en la declaración de los médicos Hender Garay y la de Humberto Lizcano, para exonerar a los médicos condenados en segunda instancia. En efecto, según lo manifestó la Alta Corte, en el proceso penal se probó que el médico Garay Garay señaló que el proceso neumónico tenía un desarrollo en el tiempo muy largo, pero que, al cotejar la literatura médica utilizada por el mismo para llegar a dicha conclusión, se establece una hipótesis en la que esta enfermedad tiene un proceso de días y no de meses: Como se dejó consignado anteriormente, el ad quem puso de presente que la causa de la muerte del menor E.M.M. fue una neumonía bacteriana, pero es del caso mencionar, que en punto del tiempo de duración del proceso evolutivo de la referida patología, acudió a lo manifestado por HENDER EDUARDO GARAY GARAY, médico general que atendió al niño en la clínica San José, quien dijo que esta se desarrollaba entre “14 días y 2 meses”.

Esta particular circunstancia es importante abordarla, por cuanto sirve de fundamento al Tribunal para “inferir” la responsabilidad de los procesados HENRY QUEVEDO FLÓREZ, NAIBEL CECILIA AMAYA GIL y SILVIA LILIANA TAMAYO GIL en la muerte del menor, quienes, como cabe recordar, lo atendieron los días 5, 23 y 25 de agosto de 2002, respectivamente.

En esa medida, se ofrece oportuno señalar, que el demandante cuestionó la afirmación del galeno HENDER EDUARDO GARAY GARARY en punto de la 86 Fl 17 – 21 c 9 87 Fl 189 - 191 y fl 230 – 232 C 13 42 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa duración del proceso evolutivo de una neumonía bacteriana, pues evidenció que si bien éste afirmó, un su primer salida procesal, que podía abarcar de 14 días a 2 meses y, posteriormente, en una segunda oportunidad, al ser interrogado acerca de la fuente de ese criterio, manifestó que se podían consultar “los libros de Harrison Medicina Interna”, es decir, la obra Fundamentos de Medicina Interna de Harrison, se observa que allí se indica: “En las primeras 24 se advierte la primera etapa, la congestión… La segunda etapa, [es] llamada hepatización roja por el color que asume el pulmón… En la tercera etapa, o de hepatización gris… [por] su color pardo grisáceo… La segunda y la tercera etapas duran de dos a tres días cada una, y la consolidación máxima, de dos a seis días”, de donde se sigue que todo el proceso es de días y no de meses como lo aseguró el deponente en cita.

En efecto, las pericias médico legales referenciadas anteriormente, ponen de presente de manera uniforme que el proceso evolutivo completo de una neumonía bacteriana es de días, así que si se tiene en cuenta que esa es la causa de la muerte del niño, por tanto, entre el 25 de agosto de 2002, fecha de la última atención de los procesados HENRY QUEVEDO FLÓREZ, NAIBEL CECILIA AMAYA GIL y SILVIA LILIANA TAMAYO GIL, y el 18 de octubre siguiente, día en el que de manera indubitada se presentaron las manifestaciones de la mencionada enfermedad en el menor, entonces transcurrió 1 mes y 23 días, de donde se sigue que no es posible “inferir” que el resultado muerte se derivó de la infracción del deber objetivo de cuidado por parte de los facultativos en mención, bajo el argumento de que superaron el riesgo permitido a raíz de su negligencia en la aplicación de los procedimientos propios de la lex artis al estar en la condición de garantes de la salud del menor E.M.M. Ahora, no obstante la contundencia de la fuente informativa anotada (bibliografía y dictámenes), la postura del facultativo HENDER EDUARDO GARAY GARAY, contrario a lo que afirma el Tribunal, quien la acogió, no es respaldada por el médico legista HUMBERTO LIZCANO RODRÍGUEZ, como en efecto lo pone de presente el demandante, por cuanto este afirmó en su declaración inicial, que el proceso neumónico bacteriano tomaba “veintiún días”, pero igualmente precisó, que en un individuo que tenga compromisos de su defensa, inmunológicamente hablando” puede producir “daños fatales en muy corto tiempo, 3, 4 días, pero en una persona con buenos mecanismo de defensa, buena respuesta fisiológica y buenas condiciones anatómicas, puede demorarse varios días, 8, 14, 21 días o más”.

A su vez, en la vista pública, refirió que el desarrollo de la patología en cuestión en una persona en las condiciones del menor E.M.M. podía darse entre 6 a 7 días y en la misma audiencia manifestó que podía ser de 2, 3 días, y finalmente consideró que unos 10 días con un margen de error de 2 días por razón de las características físicas del niño, por lo que es claro que en definitiva, ni era de 2 meses como lo aseguró el galeno GARAY GARAY, ni de 21 días como en principio lo señaló el perito LIZCANO RODRÍGUEZ.

A la Sala igualmente le llama la atención el hecho de que en las calidades referenciadas por el médico Garay Garay, en su declaración ante la Fiscalía Sexta de Vida, se estableció que se trata de un médico general quien contradice lo declarado por médicos especialistas, tales como el médico pediatra José Rudencio Chaustre y el médico Álvaro Ramírez Morelli, pediatra con experiencia en neumología. 43 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Respecto a los tratamientos brindados al menor, también se cuenta con las declaraciones88 de todos los médicos que atendieron a Eduardo Martínez Mendoza y, en los que insistieron en que se le dio el tratamiento conforme a los síntomas presentados al momento de las consultas, que se utilizaron los exámenes requeridos para determinar el tratamiento adecuado, que se diligenció en todas las oportunidades la historia clínica conforme a los síntomas manifestados, así como los motivos médicos por los cuales no requería ser remitido al especialista en neumología. La Sala observa que en, la declaración del médico Gonzalo Vega89 a quien se le indagó sobre el informe de histopatología de Eduardo Martínez Mendoza y quien manifestó que el diagnóstico correspondió a un proceso infeccioso agudo bronconeumónico y un proceso crónico de tipo congestivo no neumónico ocasionado por el paso de glóbulos rojos al espacio alveolar producido por un aumento de la presión en la vasculatura pulmonar.

Asimismo, que el proceso neumónico se encontraba en fase de hepatización; igualmente, que la etiología del proceso bronconeumónico es infecciosa y que muy seguramente fue favorecida por las deformidades del paciente a nivel toráxico que pueden constituirse como un factor predisponente a este tipo de infecciones puesto que los procesos normales de defensa de los pulmones están alterados.

Por su parte, obran las declaraciones de Antonio María Arias90 y Juan de Dios Buendía Arias quienes se desempeñaban como conductores de la familia del menor y quienes señalaron que este manifestaba síntomas de dificultad respiratoria. No obstante, lo anterior, lo expuesto por ellos no corresponde a una determinación de índole médica científica sino a apreciaciones subjetivas. 88 En la investigación administrativa se adelantaron las diligencias de declaraciones libres y espontáneas ante la Oficina de Vigilancia y Control de los médicos Henry Quevedo, Carlos Adrián Villán Ramírez, Erika Yazmin Ramírez Meza, Silvia Liliana Tamayo Rozo.

Igualmente, en el proceso de ética médica Por su parte, en las declaraciones de los médicos Carlos Villán, Liliana Ramírez Arenas, José Rudencio Chaustre, Henry Quevedo, Luis Alberto Peñaranda, Silvia Liliana Tamayo y Erika Yazmin Ramírez fueron coincidentes respecto a que se atendió al menor Eduardo Martínez Mendoza conforme al cuadro clínico presentado en cada una de las consultas y, en las que se ordenó tratarlo conforme al mismo, así como también que el paciente estaba en buenas condiciones y su estado neurológico no estaba alterado.

Igualmente, en el proceso penal, los médicos Liliana Ramírez Arenas, Henry Quevedo, Erika Jasmin Ramírez, Silvia Liliana Tamayo coincidieron en que al paciente se le trató conforme a la sintomatología que presentó en cada una de sus consultas y que se realizaron los exámenes correspondientes y requeridos respecto a los cuadros que evidenciaron al momento de tratarlo. 89 Fl 249 – 250 c 3 90 Fl 261 c 9 44 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Igualmente, el Tribunal de Ética Médica también adelantó la diligencia de declaración del médico Alberto Camilo Suárez91 que fue llamado para declarar sobre el estado mental del menor y sus capacidades, en razón a que lo conoció por su cercanía con el señor Eduardo Martínez Chipagra y a quien le manifestaron que el menor estaba en malas condiciones el día que lo tuvieron que internar en la clínica.

Obran también las declaraciones ante el Tribunal de Ética Médica del señor Eduardo Martínez92 – padre del menor y demandante, Karina Martínez93 – hermana del menor y demandante en el proceso y la señora María Socorro Duarte94, esposa del señor Eduardo Martínez -quien no demandó. Al respecto, cabe advertir que, en relación con los demandantes, sus versiones no pueden ser valoradas en este proceso como testimonio.

Respecto de la última señaló sus apreciaciones sobre la atención médica brindada al menor, entre ellas, la del día 17 de octubre sobre la cual manifestó que el menor presentaba dolor de cabeza y que tuvo que ser internado por ello. Igualmente, se refirió a que en todas las consultas de agosto y octubre, el menor refirió presentar sintomatología de no poder respirar, coloración azul de las uñas, y aleteo nasal, pero que los médicos no atendieron esas patologías.

Sin embargo, tal testimonio corresponde a una persona que era cercana a la víctima, al ser la esposa del padre y demandante de este proceso, así como también no probó las calidades profesionales para establecer que esos síntomas referidos eran de índole respiratorio, lo cual le resta credibilidad a su dicho y se analizará con la observancia de los otros medios probatorios.

En síntesis, quedó probado que bajo la hipótesis de que el menor Eduardo Martínez Mendoza hubiera padecido neumonía desde el 12 de agosto, la evolución de la enfermedad debió darse en corto tiempo y, por lo tanto, su muerte, ocurrida el 25 de octubre siguiente, no estuvo relacionada causalmente con el estado de salud del menor en la primera fecha. 91 Fl 186 c 4 92 Fl 94 c 4 93 Fl 220 c 5 94 Fl 226 c 5 45 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Las conclusiones rendidas en los procesos adelantados por el fallecimiento de Eduardo Martínez Mendoza.

La Sala destaca que en los procesos ético disciplinario, penal y administrativo se concluyó que la atención brindada al menor Eduardo Martínez Mendoza fue correcta y conforme a los parámetros de la lex artis, tomando en cuenta las patologías de base del menor y la sintomatología presentada durante cada una de las atenciones, lo cual coincide con la decisión que se toma en este proceso.

En efecto, el Tribunal de Ética Médica de Norte de Santander, profirió la decisión del 9 de mayo de 200695 por medio de la cual declaró que las conductas médicas denunciadas no eran constitutivas de infracción ética médica. Al respecto: CONCLUSIONES: 1. La atención prestada al niño Eduardo Martínez Mendoza fue acorde a la lex artis. 2.- En medicina, la clínica, el criterio del médico, prima sobre las ayudas diagnósticas, estando este en su derecho de aceptarlas o rechazarlas. 3.

La neumonía que sugería como probable el doctor Gustavo Salgar fue desechada por el pediatra José Chaustre Ramírez, quien fue vinculado a este proceso. 4. En las enfermedades de las características de la del niño Martínez Mendoza las infecciones a repetición no se descartan, siendo factible que superada una vuelva a producirse otra. 5. - Cuando el doctor Rafael Fandiño lo ve el 17 de octubre de 2002 no observa afección respiratoria solo el 18 de octubre hacia las 7.40 de la mañana se advierte, por el médico que lo revisa, cuadro de afección respiratoria, expectoración hemoptoica, insuficiencia respiratoria y cianosis que determina la llevada a uci para ser atendido con ventilación mecánica. 6.- La hepatización roja es parte del proceso evolutivo de la neumonía en su primera fase. 7.

La crisis final de las dolencias de base que acompañaban al paciente van a determinar su muerte pues estaba predispuesto su organismo a ellas y en un estado de salud que no podía sortearlas favorablemente. En consecuencia, el tribunal dirá que en las conductas denunciadas no se violo la ética médica y abstendrá de abrir investigación en contra de los doctores (…).

Inconforme con la anterior decisión, el padre del menor presentó recurso de apelación el cual fue concedido a través de proveído del 5 de julio de 200696. El Tribunal de Ética Médica, en decisión del 18 de julio de 2006 declaró la prescripción del proceso ético disciplinario97. 95 Fl 275 c 3 96 Fl 367 c 3 97 Fl 374 c 3 46 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Sin embargo, en el fallo de segunda instancia, el Tribunal de Ética Médica98 se refirió a la muerte del menor Eduardo Martínez Mendoza destacando que la enfermedad reportada, no estuvo acompañada de otros signos y datos paraclínicos que confirmaran un proceso infeccioso que fuese conclusivo de una neumonía “que luego de dos meses se convirtiera en una neumonía derecha habiendo desaparecido según la autopsia la posible neumonía basal izquierda” y que, su episodio final correspondió a un episodio de tipo neurológico.

También se adelantó proceso penal en el Juzgado Primero Penal del Circuito de Cúcuta en contra de los médicos Henry Quevedo Flórez, José Rudesindo Chaustre Ramírez, Liliana Ramírez Arenas, Silvia Liliana Tamayo Rozo, Naibel Amaya, por el delito de homicidio culposo. El apoderado de la entidad demandada, en la audiencia de conciliación aportó la sentencia del 26 de junio de 2013 proferida por la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia mediante la cual se resolvieron los recursos de casación presentados por los médicos Naibel Cecicial Amaya Gil, José Rudesindo Chaustre Ramírez, Henry Quevedo Flórez, Liliana Ramírez Arenas y Silvia Liliana Tamayo Rozo contra la sentencia proferida por el Tribunal Superior de Cúcuta que los condenó como autores de la conducta punible de homicidio culposo.

Se verificó en el sistema de consulta de procesos99 de la Rama Judicial y, efectivamente, se estableció que el proceso penal finalizó con dicha decisión, la cual se analizará al tratarse de una fuente de jurisprudencia y de un criterio jurídico relevante en el que se resolvió la situación jurídica de los médicos que trataron al menor Eduardo Martínez Mendoza.

En la decisión de la Corte Suprema de Justicia se consideró que todos los dictámenes periciales rendidos coincidieron en señalar que la atención médica que se prestó fue oportuna y adecuada a la lex artis; igualmente que a dicha conclusión arribó el Comité Ad Hoc. 98 Fl 72 c 10 99 Consulta realizada el 8 de marzo de 2022 a las 8:10 a.m. https://procesos.ramajudicial.gov.co/procesoscs/ConsultaJusticias21.aspx?EntryId=ud5nahliGLnPT znF5xG33h0bNx8%3d 47 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Así las cosas, sobre los términos de desarrollo de una neumonía, en sintonía con lo que ahora se analiza y se decide por la Sala, la Alta Corte destacó que contrario a lo manifestado por el médico Garay Garay, conforme a la literatura médica que incluso él mismo citó, los dictámenes periciales rendidos en el proceso, y la declaración de otro médico neumólogo experto en pediatría, era de días y no meses.

De manera que, por la naturaleza de la enfermedad, la patología presentada por el menor el 12 de agosto en nada tuvo que ver con la del 18 de octubre siguiente, al otro día de su hospitalización. En ese sentido, indicó que entre el 25 de agosto y el 18 de octubre pasó un mes y 23 días, de lo cual no es viable inferir que su muerte se derivó de la infracción del deber objetivo de cuidado.

Igualmente, tal y como acá se expuso, el médico radiólogo realizó un concepto, el cual es una impresión diagnóstica inicial que debe ser confirmada con otras ayudas, tales como la auscultación directa y exámenes de laboratorio. Adicional a que la placa del 25 de agosto de 2002 se señaló sin bronconeumonía con lo cual descartó esa patología. Por último, la Sala de Casación manifestó que, si bien el señor Eduardo Martínez formuló denuncias contra varios sujetos procesales y los peritos, no hay constancia de que estas hayan prosperado como para desvirtuar la validez de las conclusiones100. 100 En efecto, en el proceso penal, el 10 de marzo de 2009, el médico forense Jaime Eduardo Barrera remitió informe pericial 2009C -04050502199 el cual fue analizado por el juzgado como una manifestación de impedimento, comoquiera que en la última nota el perito destacó que se abstendría de emitir otros conceptos acerca del tema, debido a que fue acusado por el padre de menor de prevaricato por acción, fraude procesal y falsedad ideológica.

Igualmente, al proceso se aportó memorial del 2 de junio de 2009 por la Fiscalía Décima Octava ante los Jueces Penales del Circuito de Cúcuta en el que se puso de presente que ese despacho adelantaba las diligencias radicadas en contra de Luz Libia Cala Vecino, Jaime Barrera Cáceres y Jorge Humberto Rueda Soler por el punible de falsedad ideológica en documento público, cuyo denunciante fue el señor Eduardo Martínez Chipagra.

En ese sentido, comunicó que la doctora Cala Vecino había rendido indagatoria en ese proceso, el cual fue cerrado y en la actualidad se encontraba surtiendo las notificaciones personales correspondientes. A su vez, al proceso penal se aportaron las denuncias penales presentadas por el padre del menor en contra de los magistrados del Tribunal de Ética Médica por el delito de falsedad ideológica en documento público, contra los peritos que realizaron los dictámenes del 27 de diciembre de 2004 y 22 de septiembre de 2005 y contra los funcionarios del Instituto Departamental de Salud por el delito de prevaricato por acción y omisión. Por su parte, en el proceso administrativo obra la resolución de apertura de instrucción del 28 de abril de 2008, proferida por la Fiscalía Tercera en el Proceso No. 140.911 contra Eduardo Mora Jaramillo para iniciar apertura de instrucción por el delito de Prevaricato Por Acción, para lo cual se investigó el fundamento del auto mediante el cual se inhibió de abrir investigación administrativa en contra de la IPS ASI. 48 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa Igualmente, se aportó al proceso la investigación administrativa adelantada por la Oficina de Vigilancia y Control contra la I.P.S. S.A. por el fallecimiento del menor Eduardo Martínez Mendoza, en la cual el jefe de la Oficina de Control Institucional del Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander, se profirió el auto el 3 de marzo de 2004 decidió inhibirse de abrir investigación administrativa contra la I.P.S. Asistencia en Salud Integral A.S.I. S.A. Debido a una acción de tutela presentada por el actor, la entidad suscribió informe sobre las indagaciones preliminares para investigar las presuntas irregularidades en la atención brindada al menor Eduardo Martínez en el que se manifestó que se probó que la IPS trató oportuna y accesiblemente al menor puesto que se autorizó las interconsultas con diferentes especialidades y ayudas diagnósticas.

Por lo tanto, se enmarcó el trámite administrativo dentro de las características de seguridad y oportunidad. Por último, en la investigación se profirió la Resolución No. 1832 del 25 de junio de 2007101, por medio de la cual la Dirección del Instituto Departamental de Salud ordenó no abrir investigación administrativa contra ASI. Conclusión Valorados los medios probatorios obrante en el proceso, en el sub examine, la Sala encuentra que ni Coomeva E.P.S. ni A.S.I. S.A. comprometieron su responsabilidad patrimonial, porque no está acreditada la falla en la prestación del servicio alegada por la parte actora; por el contrario, se probó que se atendió adecuadamente cada una de las patologías que presentó, lo cual acredita la diligencia y el cumplimiento de los protocolos médicos por parte del personal que trató al menor Eduardo Martínez Mendoza en cada una de las oportunidades que acudió al centro médico.

Ciertamente, conforme a lo desarrollado en esta decisión, se probó que los días 12 y 13 de agosto de 2002, el paciente no presentaba proceso de neumonía; igualmente, que la inexistencia de neumonía fue confirmada los días 23 y 25 de agosto de 2002. En las consultas en los días 9 y 11 del mes de octubre en la Clínica 101 Fl 18 c 7 49 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa A.S.I S.A., el paciente no presentó sintomatología de tipo respiratoria, lo cual confirma la inexistencia de una enfermedad neumónica para ese momento.

De la misma manera, se probó que una neumonía sin tratamiento correcto hubiera ocasionado el fallecimiento del menor en un corto período de tiempo, y que el menor Eduardo Martínez inició complicaciones de índole respiratorias el 18 de octubre de 2002. En efecto, los expertos en pediatría y neumología fueron consistentes en señalar que se trató correctamente al menor, conforme a los protocolos médicos y con fundamento en las patologías de base de este y los síntomas evidenciados.

Por eso, no puede afirmarse que no se trató adecuadamente al menor del cuadro neumónico, porque antes del 11 de octubre no existía argumento técnico científico para exigirle al personal médico que adelantara tratamientos o remisiones a especialistas para tratar esa enfermedad. Conforme a lo señalado en el dictamen el 25 de septiembre de 2005, “durante las semanas anteriores a su hospitalización, el niño fue valorado en varias oportunidades por diferentes médicos quienes no encontraron los hallazgos clínicos que confirmaran la existencia de un foco neumónico de origen infeccioso”.

De la misma manera, en el comité ad hoc del 30 de abril de 2003, se puso de presente que una vez revisada la queja suscrita por el padre del menor y sobreponiéndola a lo consignado en la historia clínica se llegó a la conclusión de que las condiciones clínicas descritas en la queja formulada por el padre del menor corresponderían a un síndrome de dificultad respiratoria aguda, que tanto los médicos generales como el pediatra que valoró al menor estaban en capacidad de identificar y, de haber sido así, le hubieran brindado una atención diferente.

Es de suma importancia destacar que se probó en el proceso que el menor padecía de severas patologías de base. En términos del dictamen pericial, era un “Paciente escolar con múltiples malformaciones neurológicas y esqueléticas que ocasionaron alteración morfológica del tronco, lo cual dificulta la valoración médica y radiológico anterior incrementó el nivel de complejidad del análisis correlacional de a signología clínica con los hallazgos radiológicos, (los cuales generalmente son inespecíficos) y deben soportarse unidireccionalmente con los hallazgos de laboratorio y del examen físico”. 50 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa En consecuencia, quedó suficientemente explicado, que no se probó que el paciente falleció por una neumonía mal tratada desde el mes de agosto de 2002; por el contrario, se verificó que no padeció dicha enfermedad y que la neumonía evidenciada en el informe de necropsia sólo se manifestó al día siguiente de su hospitalización, esto es, el 18 de octubre.

Igualmente, que, en cada consulta atendida por el personal médico de la Clínica A.S.I. S.A., se le ordenaron los exámenes correspondientes a los síntomas presentados y que, finalmente el motivo de su consulta final no estuvo relacionada con enfermedad respiratoria puesto que al momento de su ingreso estaba en buenas condiciones y, solo fue hasta el día siguiente que presentó problemas de índole respiratorios.

Es de suma importancia señalar que al proceso no se aportó un medio probatorio técnico científico que acredite que efectivamente, debido a una mala práctica médica, negligencia y/o omisión, el joven Eduardo Martínez Mendoza falleció. Ciertamente, con las pruebas que obran no es posible inferir que los daños alegados fueron causados por una negligencia médica ni tampoco por una omisión en los deberes en cabeza del personal médico del centro demandado.

No se probó que la atención brindada hubiese sido deficiente o en desconocimiento de los protocolos médicos. En contraposición, se acreditó que se realizaron los exámenes necesarios conforme a la evolución del estado de salud del menor Eduardo Martínez Mendoza, y que se ordenó el tratamiento correspondiente para cada una de las ocasiones que fue atendido.

En este punto, la Sala debe insistir en que las obligaciones que surgen para la demandante es la de probar que efectivamente hubo una desatención del personal médico de sus obligaciones, circunstancia que en el presente asunto no ocurrió, adicional a que, si bien existe una dificultad en el análisis de las pruebas en procesos de esta naturaleza, ello no supone que el juez presuma la existencia del nexo causal y, por lo tanto, sea la actora quien acredite dicha circunstancia. Así las cosas, las obligaciones en desarrollo de la actividad médico-sanitaria a cargo de la administración son de medios y no de resultados, por lo que la prestación exigible es la aplicación de las técnicas idóneas y pertinentes en función de la 51 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa práctica médica (lex artis ad hoc), sin que pueda aceptarse una responsabilidad basada en la sola producción del daño. Si la parte actora no demostró la existencia del nexo causal ni la falla del servicio, no es posible atribuir el daño al hospital demandado.

Para el caso, según se indicó, las pruebas obrantes en el proceso dan cuenta de una atención oportuna y adecuada al paciente, motivo más que suficiente para revocar la sentencia de primera instancia y despachar desfavorablemente las pretensiones de la demanda. 6. Condena en costas Toda vez que no se evidencia temeridad, ni mala fe de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas de conformidad con lo normado en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida el 18 de diciembre de 2012 por el Tribunal Administrativo de Norte de Santander y, en consecuencia, DENIÉGUENSE las pretensiones de la demanda conforme a las consideraciones expuestas.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, DEVOLVER el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo. Se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se firma en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, 52 Radicación número: 54001-23-31-000-2004-01294-01 (48582) Actor: Eduardo Martínez Chipagra Y Otros Demandado: Coomeva E.P.S. – Asistencia En Salud Integral S.A. Referencia: Acción De Reparación Directa de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el enlace https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.aspx

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Firmado electrónicamente MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Salvamento de voto VF