Magistrado Ponente: JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Bogotá D.C., dos (02) de septiembre de dos mil veintidós (2022) Tema: Falla del servicio médico. Subtema 1: Atención ginecobstétrica. Enfermedad post quirúrgica. Subtema 2: Nexo causal no acreditado. SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA En cumplimiento de lo ordenado por la Subsección B de la Sección Tercera de esta Corporación en fallo de tutela del 15 de junio de 20022, la Sala emite sentencia de reemplazo para resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia que profirió el Tribunal Administrativo de Risaralda el 23 de octubre de 2014, dentro del expediente de la referencia. SÍNTESIS DEL CASO Leidy Yuliana Flórez Carmona, madre gestante menor de edad, con aproximadamente 40 semanas de embarazo, recibió atención hospitalaria en el Hospital Santa Mónica de Dos Quebradas, Risaralda, el 22 de febrero de 2010, donde le suministraron líquidos indovenosos con mezcla de oxitocina.
Dos días después se le practicó una cesárea sin complicación alguna y al día siguiente ella y el recién nacido fueron dados de alta, puesto que presentaban signos vitales estables y manifestaba sentirse bien. Nueve días después fue reingresada por presentar dolor abdominal al tacto, enrojecimiento de la herida quirúrgica y sangrado vaginal moderado, sometida a exámenes y remitida para atención en tercer nivel.
Ingresó el mismo día al Hospital San Jorge de Pereira, donde fue valorado y se encontró aspecto tóxico, respuesta inflamatoria sistémica, abdomen agudo de origen médico y probable endometritis, por lo que se le ordenaron exámenes de hemocultivo, urocultivo, cultivo de secreción vaginal, hidratación abundante, analgesia, antipiréticos, reducción de temperatura por medios físicos y valoración por medicina interna o cuidados intermedios.
Finalmente, fue sometida a un procedimiento de asepsia y antisepsia en mediana infraumbilical, drenaje de líquido peritoneal y pélvico; pinzamiento, corte y ligadura de ligamentos redondos, exploración de infundíbulos, pinzamiento, corte y ligadura de vasos uterinos, pinzamiento, corte y ligadura de cardinales exeresis de útero, jareta en cúpula vaginal, peritonización CC O revisión de hemostasia, lavado de cavidad abdómino-pélvica, revisión de hemostasia, recuento completo de compresas y cierre de fascia. Viene a este proceso contencioso en procura de reparación del daño que considera sufrió a consecuencia de fallas médicas que atribuye a los hospitales de Dos Quebradas y San Jorge de Pereira.
ANTECEDENTES 2.1. La demanda El 16 de septiembre de 2010, Robinson Sepúlveda Quiroz, Leidy Juliana Flórez Carmona, actuando en nombre propio y en el de su menor hijo Jhohan Mauricio Sepúlveda Flórez, en asocio con Sandra Yaneth Carmona Flórez, Carlos Alberto Flórez Ocampo, Daniela Flórez Carmona, Alexandra Flórez Carmona, Aurora Gómez de Carmona, Ana Deisy Ocampo Carmona y Antonio Forcader Flórez Serna, presentaron demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa contra el Hospital Santa Mónica de Dos Quebradas E.S.E. y el Hospital Universitario San Jorge de Pereira E.S.E., con la pretensión de que se les declarara responsables de los perjuicios materiales e inmateriales que, a su juicio, derivaron de las lesiones personales en la humanidad y salud de la gestante Leidy Juliana Flórez Carmona, originadas en hechos y omisiones que atribuyeron a los codemandados.
Los hechos relevantes en los que la parte actora fincó sus pretensiones, en resumen, son los siguientes: Leidy Yuliana Flórez Carmona, madre gestante menor de edad, presumiblemente con 40 semanas de embarazo, tras varios chequeos de rigor, visitó el Hospital Santa Mónica de Dos Quebradas el 22 de febrero de 2010, siendo las 11:27 a.m., sin acusar dolores de parto y fue internada por contracción uterina de mala intensidad ‘1 en 10’, poca duración y expulsión de tapón mucoso café. Se le aplicaron líquidos endovenosos con mezcla de oxitocina.
Dos días después -febrero 24-, a las 11:30 a.m., sin lograr trabajo de parto, ingresó a cirugía, despierta, con L.V.E.S.S.N., monitoreada y previa asepsia y antisepsia, fue anestesiada y sometida a cesárea como resultado de la cual, a las 11:43 se le extrajo un niño de sexo masculino, de peso 4.220 gramos, 53 centímetros de talla y PC de 36 centímetros.
Este quedó bajo el cuidado de la doctora Echeverry, quien lo dejó en lámpara de calor radiante. A las 12:20 p.m. terminó la cirugía sin ninguna complicación. La paciente y su hijo fueron llevados a recuperación. Un día después –febrero 25-, a las 6:50 p.m. fueron dados de alta madre e hijo con entrega, lectura y explicación del plan de alta, y entrega de la fórmula médica debidamente explicitada, e información de las citas de medicina externa para la lactante y su bebé. La paciente presentaba a su egreso signos vitales estables y manifestaba sentirse bien.
El día 3 de marzo, a las 14:58, la paciente regresó al hospital para control postquirúrgico, acusando dolor agudo de estómago. Fue ingresada a sala de observación por el doctor Zuluaga, con herida quirúrgica enrojecida que presentaba dolor a la palpación y sangrado vaginal moderado, por lo que se dispuso su hospitalización para exámenes de laboratorio.
Fue remitida a tercer nivel, no sin antes tomarle signos vitales, explicarle los cuidados a tomar y pasarla por RX. Salió del hospital en camilla, pálida, febril, comunicativa, con LEV SSN 500 CC, y tratamiento con antibiótico GENTA y CLYNDAMICINA por orden del doctor Zuluaga, trasladada con reporte de laboratorios, signos de 100/60/FC 70 XMIN FR 20 XMIN FEBRIL 38.9.
Ese mismo día, 3 de marzo, a las 15:51, la paciente ingresó al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, según consta en el registro en su historia clínica, con dolor abdominal, acompañado de diarrea obscura de olor fétido, escalofrío ocasional, sin fiebre, emesis y sin salida de líquido por herida quirúrgica. Tras su valoración se estableció que se trataba de una paciente con aspecto tóxico, respuesta inflamatoria sistémica, abdomen agudo de origen médico, probable endometritis, a quien el médico tratante doctor Soto -Ginecólogo-, le indicó manejo de sepsis, solicitud de hemocultivo, urocultivo, cultivo de secreción vaginal, hidratación abundante, analgesia, antipiréticos, reducción de temperatura por medios físicos y valoración por medicina interna o cuidados intermedios.
Un día después, 4 de marzo, la paciente ingresó a cuidados intermedios porque refería sentirse mal, con fiebre y acusaba sepsis puerperal pos cesárea segmentaria, miositis de rectos abdominales, absceso pared abdominal. Valorada por ginecología, realizó ecografía abdominal que mereció la siguiente opinión: útero en puerperio, colección de la herida quirúrgica, hallazgos ecográficos compatibles con miositis de los rectos abdominales inferiores, escaza cantidad de líquido libre intraabdominal, paciente taquicárdica, con tendencia a hipotensión febril, valorada por el doctor García -Intensivista-, quien ordenó terapia antibiótica y traslado a intermedios, manejo conjunto con ginecología, para realizar el drenaje.
Finalmente, el 5 de marzo de 2010, la secuencia histórica describe colección purulenta entre recto izquierdo y fascia, abundante cantidad de líquido purulento fétido en pelvis y abdomen, y membranas fibrinopurulentas en intestinos y órganos intrapélvicos; útero aumentado de tamaño, flácido, mal prefundido y sin trombos en infundíbulos. Se le sometió a procedimiento de asepsia y antisepsia, inicio mediana infraumbilical, drenaje de líquido peritoneal y pélvico; pinzamiento, corte y ligadura de ligamentos redondos, exploración de infundíbulos, pinzamiento, corte y ligadura de vasos uterinos, pinzamiento, corte y ligadura de cardinales exeresis de útero, jareta en cúpula vaginal, peritonización CC O revisión de hemostasia, lavado de cavidad abdómino-pélvica, revisión de hemostasia, recuento completo de compresas y cierre de fascia. Tal procedimiento, según se registró en la historia clínica, no presentó complicaciones.
Se envió el útero a patología con diagnóstico “Peritonitis Pélvica aguda femenina”. 2.2. Trámite procesal relevante en primera instancia La demanda fue admitida mediante providencia debidamente notificada a cada uno de los demandados. Las accionadas, a saber: E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dos Quebradas (Ris.) y E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira dieron oportuna respuesta a la demanda, con oposición a sus pretensiones y proposición de excepciones de mérito, así: por parte del Hospital Santa Mónica las que denominó “Culpa exclusiva de la Víctima” y “Cobro de lo no debido”; y, por parte del Hospital San Jorge, las denominadas “Inexistencia o falta de configuración de la Falla del Servicio o Ausencia de Responsabilidad Administrativa”, “Inexistencia de nexo causal entre el Acto Médico y el Daño”, “Obligación de Medio y no de Resultado”, “Valoración exagerada de Perjuicios” y “La genérica que resulte probada y que impida que prosperen las pretensiones de la demanda”.
Cada una de estas codemandadas llamó en garantía, en su orden, a Seguros del Estado y a la Previsora S.A. Compañía de Seguros. El llamamiento en garantía surtido por la codemandada -Hospital Santa Mónica de Dos Quebradas- fue rechazado como quiera que esta entidad no allegó, ni con el escrito de llamamiento, ni en el término concedido al efecto, el original de la póliza que vinculaba a Seguros del Estado.
El llamamiento en garantía de la codemandada -Hospital San Jorge de Pereira-, fue admitido. La Previsora S.A. Compañía de Seguros, por su lado, dio respuesta oportuna al llamamiento con pronunciamiento sobre la demanda y sobre el llamamiento mismo, al tiempo que propuso excepciones de fondo en uno y otro evento, las que denominó “Inexistencia del Nexo Causal”, “Cobro de lo no Debido”, “Exagerado cobro de Perjuicios”, las que enervaban las pretensiones de la demanda, e “Inexistencia de la Obligación de Indemnizar por ausencia de Responsabilidad Directa del Hospital Universitario San Jorge en cuanto a la Falla Médica”, “Límite de Responsabilidad respecto de la Póliza 1001527 contratada con el Llamante en Garantía” y “Límite asegurado para Perjuicios Extrapatrimoniales”, por las que se atacaron las pretensiones de la demanda y el llamamiento en garantía. Agotado el término de traslado de los medios de defensa esgrimidos por los codemandados y por la llamada en garantía, se abrió el período probatorio en el que se dispuso tener como tales las documentales aportadas por las partes.
Además, se decretaron los testimonios de los señores José Luciano Rendón Gálvez, María Alejandra Jiménez Castaño, Fausto Andrés Martínez Loaiza, Susana Stella Morato Rojas, Yolanda García Marín, Sorleny Marín Manzano y Alba Lucía López Vásquez, pedidos por la parte actora. Como testimonios comunes de los demandantes y del codemandado Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se dispuso escuchar a los médicos José William León, Hernando García Hernández, Hernando García Velasco y Carlos Marulanda Valencia. Asimismo, se decretó la práctica de dictamen pericial pedido por la parte accionante, con el objeto de determinar si el embarazo de la actora Leidy Juliana Flórez Carmona fue clasificado como de alto riesgo, la fecha probable de parto, si una paciente con desproporción pélvica tiene contraindicada la Oxitocina, si dicho diagnóstico -desproporción pélvica- debe darse antes de iniciar una inducción con Oxitocina, si el tratamiento brindado luego de la cesárea fue adecuado, prudente y oportuno, las recomendaciones y advertencias que se hicieron a la materna después de la cesárea, el tratamiento médico y farmacológico dado a la gestante antes de la salida del hospital y tras la cesárea, la causa o razón para que se presentaran complicaciones en el post quirúrgico de cesárea.
Además, solicitó exponer el significado de algunos términos o vocablos técnicos, entre los que se contó Colección de la Herida quirúrgica, líquido libre abdominal, abdomen agudo de origen médico, sepsis de tejidos blandos, infección de herida quirúrgica obstétrica, herida quirúrgica con drenaje de material hemato purulento, lapararotomía, lavado de cavidad histerectomía total abdominal, peritonitis pélvica, sepsis severa de origen ginecobstétrico, ligadura de útero-ováricos y abdomen agudo de origen médico.
Pretendía, igualmente el peticionario que el perito conceptuara acerca de las complicaciones de la paciente en el post operatorio y estableciera si su origen tenía que ver con la acción médica, si se presentaron irregularidades que condujeran al abdomen agudo de origen médico, si la cesárea agotó los procedimientos propios de dicha intervención, la razón por la que la paciente terminó con una histerectomía total abdominal, la descripción del estudio anatomopatológico del útero, explicación sobre la cervicitis aguda-crónica y endometrio agudo, si la infección quirúrgica comprometió el útero, secuelas de la histerectomía total, falla o descuido del Hospital Santa Mónica, dada la histerectomía total con que terminó la gestante, si podía la paciente volver a procrear, si presenta o presentaría cambios hormonales o de otra índole a consecuencia de la histerectomía, si hubo irregularidades, acciones u omisiones de las agencias hospitalarias durante la atención, tratamiento y procedimientos realizados a la paciente, que hayan repercutido en su salud y bienestar, si existe daño a la salud producto de la acción u omisión médico hospitalaria; dijera cómo afecta a la pareja el hecho de que nunca podrá volver a tener hijos biológicamente, si podían presentar depresión y/o alteraciones emocionales a consecuencia de ello, si otros miembros de la familia podían padecer trastornos de esta índole y si Leidy Juliana Flórez Carmona, como consecuencia de la histerectomía, presentaba secuelas, incluyendo las estéticas.
El trabajo elaborado por el perito designado al efecto, fue incorporado al expediente y puesto a disposición de las partes. La demandante solicitó aclaración y/o complementación a lo que accedió el Tribunal Administrativo de Risaralda. Surtido el traslado de la complementación, fue objetado por error grave. El magistrado sustanciador del proceso, ante la ausencia de solicitud de práctica probatoria alguna y la falta de necesidad de prueba, determinó que la objeción formulada sería despachada en la sentencia, conforme al numeral 6 del precepto civil adjetivo 238.
Agotada la etapa probatoria, se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Publico para que presentara concepto de fondo. Descorrieron dicho traslado todas las partes. El Ministerio Público guardó silencio. En sus alegaciones, la parte actora solicitó un análisis y valoración de las pruebas en conjunto -peritazgo y testimonios médicos-, con especial énfasis en la historia clínica que da fe de todo lo ocurrido, pues estimó que tras ese examen había de darse por probado que la sepsis puerperial fue desencadenada por la cesárea, que los factores de riesgo que la desencadenaron fueron la duración del trabajo de parto, la ruptura de membranas y el uso de Oxitocina sin monitoreo materno fetal permanente, el origen médico del proceso infeccioso, la escaza cantidad de líquido libre intra-abdominal al ingreso al hospital, el ulterior síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la orden frustrada de lavado quirúrgico y la intervención de histerectomía dado el proceso infeccioso.
Por otro lado, manifestó que las pruebas obrantes en el plenario resultaban demostrativas de los daños morales padecidos por la señora Flórez Carmona y por el grupo familiar que vino con ella a este contencioso de reparación, por lo que solicitó la prosperidad de las pretensiones. A su turno, la Previsora S.A. Compañía de Seguros, conclusivamente recalcaron sobre el testimonio del profesional intensivista del Hospital San Jorge de Pereira, médico Carlos Humberto Marulanda Valencia, para quien no hubo irregularidades, acciones u omisiones de ninguno de los hospitales que atendieron a la paciente; como sobre el peritazgo médico según el cual, el trato y atención de la gestante fue adecuado, prudente y oportuno, antes y después de la cesárea.
Respecto de la objeción al dictamen consideró que carecía de sustento y manifestó que de las pruebas recaudas se podía deducir la falta de relación de causalidad entre las imputaciones hechas en la demanda y la cirugía final practicada a la paciente por el grave estado de la infección que presentaba. El Hospital Santa Mónica solicitó negar las pretensiones.
Precisó que conforme a lo declarado por los especialistas, el proceso infeccioso era un foco indeterminado, es decir, un proceso inflamatorio y de sepsis no detectable y mucho menos atribuible a la práctica médica. Destacó que la situación y condición de la paciente era de tal complejidad que fue preciso, propiciar una junta médica de tercer nivel de atención para determinar cuál era el procedimiento a seguir, lo que denotaba el acierto de la remisión del Hospital Santa Mónica al Hospital San Jorge.
Volvió sobre lo dicho por uno de los especialistas que hizo claridad sobre el acto quirúrgico realizado y del cual se puede colegir que la infección de la paciente fue debidamente tratada en su fase inicial por el Hospital Santa Mónica y que la decisión de remisión al tercer nivel, a más de adecuada, fue oportuna. Igualmente, hizo referencia a la experticia médica, en la que se dijo que la labor de parto, cesárea y el trabajo post parto fueron adecuados, prudentes y oportunos. Concluyó su alegato afirmando que el aserto del experto, unido a otras probanzas, permitía inferir, que la actuación del Hospital Santa Mónica fue diligente, prudente y adecuada, por lo que solicitó desestimar las pretensiones y declarar probados los medios exceptivos propuestos.
En lo que respecta al Hospital San Jorge, manifestó que se encontraba probado que la histerectomía practicada a la paciente era necesaria y la indicada por las guías de atención médica para la patología que presentaba -sepsis puerperal grave que comprometía la cavidad abdominopélvica y órganos contiguos-, por lo que, la histerectomía fue justificada y no obedeció a error.
Trajo a colación, también, el dicho de uno de los testigos médicos, el cual asoció al peritaje para concluir que la patología que presentó la paciente era algo más que una simple infección del sitio operatorio, pues tenía un origen abdominopélvico que requería más que un lavado quirúrgico, y para su tratamiento era necesaria y justificada la histerectomía, dado que el foco infeccioso se ubicaba en el útero, como lo confirmó el perito médico.
Solicitó negar las pretensiones y exonerarlo de toda responsabilidad. Sentencia apelada El Tribunal Administrativo del Risaralda profirió sentencia el 23 de octubre de 2014 en la que declaró no probadas las excepciones propuestas por las entidades demandadas, negó la objeción por error grave endilgado por la parte actora al dictamen pericial, negó las súplicas de la demanda y se abstuvo de condenar en costas en primera instancia. Determinó que no resultaba procedente la objeción al dictamen pericial presentada por la parte actora bajo el argumento de que el especialista se contradijo al afirmar que observaba “ausencia de información” y, a la vez, expedir conclusiones, pues estas se revelaría infundadas precisamente por carecer de datos, porque en la aclaración del experticio el perito precisó: que “no era que la información faltara dentro de las historias clínicas, sino que, una vez analizadas estas nuevamente pudo determinar frente a algunas circunstancias que estas no se habían llevado a cabo y por ende no se había dejado registro al respecto”.
Así, el a quo consideró que el argumento expuesto por la parte actora desconoce la labor del experto, pues el profesional “debió realizar una labor interpretativa teniendo en cuenta sus especialidades, calidades y experiencia, que precisamente por ellas fue que se le encomendó la labor de la prueba pericial”. El tribunal sustentó la decisión en el análisis en conjunto de las pruebas allegadas al expediente, entre ellas el dictamen pericial, de las que concluyó que la atención brindada por las agencias hospitalarias fue adecuada, oportuna e idónea según la prueba obrante en el plenario, fiado, además, en la ausencia de probanza de la culpa en la causación del daño jurídico que el actor atribuyó a los hospitales accionados, como del dictamen pericial al que concedió pleno crédito.
Recurso de apelación La parte demandante presentó recurso de alzada que fundó en la reiteración del ataque al dictamen pericial, que según su leal saber y entender, no fue claro ni congruente en relación con las razones expuestas, incurrió en contradicciones, en suposiciones y se apartó diametralmente de la historia clínica. Fue adicionado y/o aclarado en vano, pues la actuación posterior del experto médico encargado de la experticia cayó en contradicciones frente a su primera intervención e hizo evidente una marcada subjetividad.
En un segundo plano, el censor se despachó contra algunos de los acápites de la sentencia impugnada, como el que atañe al análisis de la falla del servicio, pues estima que el plenario trae prueba suficiente de un diagnóstico tardío en lo concerniente a la desproporción pélvica, y de un uso indebido de oxitocina sin monitoreo permanente, con utilización de técnicas y manipulaciones que aumentaban el riesgo de infección. En lo que toca al hospital San Jorge, manifestó que hubo diagnóstico equivocado de las alteraciones del endometrio, pues en principio dijo que no existían, con lo cual se apartó notoriamente de la realidad, mientras la gestante sufría una fascitis con deterioro lógico del endometrio, lo cual hizo que no se tomaran acciones más prestas y efectivas para detener el avance del deterioro del útero y así evitar su extirpación. Arguyó el recurrente que el Tribunal hizo deducciones equívocas sobre la responsabilidad del Hospital Santa Mónica en lo que atañe al uso de la Oxitocina sin monitoreo permanente, como factor desencadenante del daño antijurídico consumado por la histerectomía ulterior.
Insistió en la miopía de los médicos tratantes de la primera agencia hospitalaria, que se tardaron dos días en practicar una cesárea que era urgente, dada la desproporción pélvica que acusaba la paciente, sometiéndola a un trabajo de parto, oxitocina incluida, que implicó manipulaciones que desencadenaron el cuadro infeccioso. Expresó también el recurrente su inconformidad por la ausencia de pronunciamiento expreso del a quo sobre los factores de riesgo para infección en post operatorio de cesárea, a los que hizo referencia el perito médico, entre los que asoman el trabajo de parto, la duración de ruptura de membranas antes del parto, el uso de oxitocina, la cesárea de urgencia, el parto difícil o traumático, entre otros, así como sobre las causas de riesgo en caso de infección puerperal, entre las que el perito anotó estado nutricional de la madre, duración del trabajo de parto, número de tactos vaginales, estado de las membranas, vigilancia electrónica por el método interno, la vía para la terminación del embarazo y los traumatismos durante el expulsivo.
Finalmente, invocó la prueba indirecta o indiciaria como herramienta para resolver la ausencia de probanza directa de sus asertos y de los presupuestos de la responsabilidad patrimonial administrativa por falla en el servicio -falla médica-, dadas la dificultad y complejidad que el asunto plantea, como la retractación y falta de claridad y contundencia del dicho del perito, prueba que dijo, no mereció atención alguna al a quo.
Trámite en segunda instancia Admitida la apelación se dio traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión,traslado que únicamente descorrió la Previsora S.A. Compañía de Seguros en su condición de llamada en garantía por el Hospital San Jorge E.S.E.. El llamado en garantía manifestó conclusivamente y en relación con el recurso de alzada propuesto por la parte actora, que el ataque hecho por ésta al dictamen pericial, en su sentir contentivo de error grave, contiene afirmaciones puramente subjetivas e invade la órbita de los profesionales de la medicina expertos, pues se aventura en afirmaciones de valoración que sólo corresponde hacer a éstos.
Defendió la imparcialidad y objetividad del perito, aduciendo que pertenece a una plaza distinta de aquella en que se consumaron los hechos, pues pertenece a la nómina de la Universidad de Caldas. Señaló que el censor ni allegó ni pidió pruebas en relación con el error grave que endilgaba al peritazgo y se limitó simplemente a exponer sus puntos de vista.
Criticó la postura del censor sobre la prueba indiciaria como herramienta para desatar la presente litis, pues ella ha de partir de hechos indicadores suficientemente acreditados dentro del proceso, cosa que no tiene asidero en el plenario, pues allí no hay ningún hecho demostrado. Concluyó, en síntesis, que no hubo diagnóstico tardío a propósito de la postoperación, y que en modo alguno esto desencadenó la cirugía que se practicó a la paciente, pues fue asimismo demostrado que la infección presentada pudo tener origen en múltiples causas, ninguna descartable, todas constitutivas de riesgo para cualquier paciente.
Y terminó su alegación reiterando, a propósito del llamamiento en garantía, los argumentos y excepciones propuestos en la contestación de la demanda basado en las condiciones generales y especiales de la póliza arrimada al proceso; y solicitando, además del ad quem, confirmar la sentencia de primer grado por ausencia de falla en el servicio, dado que, en su parecer, se cumplió en todas las atenciones brindadas a la paciente conforme a los protocolos médicos.
III. CONSIDERACIONES La Sala procede a resolver el asunto habida consideración de los siguientes presupuestos: Competencia Esta Sala es competente para desatar el recurso de apelación propuesto por la parte actora en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, teniendo en cuenta que se trata de un proceso con vocación de segunda instancia, dados además la naturaleza del asunto y su quantum.
Oportunidad de la acción En torno a la oportunidad para formular la presente demanda resarcitoria, la Sala observa que la pretensión se ejerció dentro de los dos años que establece el numeral 8 del artículo 136 del C.C.A., modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, toda vez que el hecho que señalan los actores como causante del daño objeto de su pretensión de reparación (la práctica de la histerectomía) tuvo ocurrencia el 5 de marzo de 2010, y la demanda fue presentada el 16 de septiembre de 2010, vale decir, 6 meses y 11 días después del hecho.
Legitimación en la causa El señor Robinson Sepúlveda Quiroz, la señora Leidy Juliana Flórez Carmona y su común hijo Jhoan Mauricio Sepúlveda Flórez están legitimados en la causa por activa, como lo están también, dado el parentesco que les vincula, Daniela Flórez Carmona, Alexandra Flórez Carmona, Aurora Gómez Castro, Ana Deisy Ocampo Carmona y Antonio Forcader Flórez Serna, como víctimas indirectas del daño antijurídico, según los registros civiles anexados a la demanda.
Por lo que atañe a los codemandados, como quiera que las entidades públicas accionadas guardan relación por acción u omisión con los hechos que generaron esta reclamación y, además, están facultados para intervenir a través de sus representantes legales en los procesos contencioso administrativos, están legitimados para obrar en el proceso que nos ocupa. 3.1.
Problema Jurídico La Sala examinará si en el presente asunto se configuraron los elementos para declarar la responsabilidad administrativa patrimonial de las agencias públicas denominadas E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dos Quebradas y E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por falla en el servicio médico asistencial. 3.2. Análisis de la Sala El artículo 90 de la Constitución Política de 1991 estableció dos condiciones para declarar la responsabilidad extracontractual del Estado: i) la existencia de un daño antijurídico y ii) la imputación de éste al Estado.
Al interpretar el alcance de este artículo, la Sección Tercera del Consejo de Estado, mediante sentencia de unificación del 19 de abril de 2012, advirtió que en él no se privilegió ningún régimen concreto de responsabilidad y que corresponde al juez la identificación del régimen aplicable al caso concreto, en función de lo que indique el resultado del examen de las pruebas allí recaudadas.
Para el caso, en atención a la causa petendi y al curso que tomó el debate probatorio, el análisis de los presupuestos de la responsabilidad que los actores atribuyen a las demandadas se desenvolverá bajo el régimen de falla del servicio. Así, corresponde a la Sala, de momento, abordar el análisis de los medios de prueba incorporados al proceso en relación con el mérito que arrojan para demostrar el daño sufrido por la víctima directa, así como su atribuibilidad a los entes demandados.
En relación con el daño, está demostrado que Leydi Yuliana después de haber sido sometida a la práctica de una cesárea, hubo de ser reintervenida, para la ejecución de una histerectomía, de la que derivó, como secuela, la imposibilidad para volver a procrear. Esto quedó demostrado con la historia clínica que se aportó al expediente. Ahora bien, demostrado el padecimiento del daño, por la víctima directa, procede el análisis de la imputación del mismo a las entidades demandadas, para lo cual, se analizarán a continuación, las pruebas que fueron allegadas al expediente.
Tales pruebas, según dispuso el a quo en providencia del 26 de septiembre de 2011, aparte de las documentales, son los testimonios de los señores José Luciano Rendón Gálvez, María Alejandra Jiménez Castaño, Fausto Andrés Martínez Loaiza, Susana Stella Morato Rojas, Yolanda García Marín, Sorleny Marín Manzano y Alba Lucía López Vásquez, pedidos por la parte actora; los testimonios comunes, de los demandantes y del codemandado Hospital Universitario San Jorge de Pereira, rendidos por los galenos José William León, Hernando García Hernández, Hernando García Velasco y Carlos Marulanda Valencia; y el dictamen pericial pedido por la parte accionante.
En relación con los testimonios, en audiencia llevada a cabo el 5 de diciembre de 2011, se recibieron los de María Alejandra Jiménez Castaño, Fausto Andrés Martínez Loaiza, Sorleny Marín Manzano y Alba Lucía López Vásquez. Los dos primeros testigos, conocidos de los actores, refirieron acerca del pesar, la tristeza, el dolor y los problemas que trajo para la pareja, su hijo y demás parientes, la operación practicada a Leidy Juliana Flórez Carmona.
Las restantes son personas vinculadas laboralmente al Hospital Santa Mónica como auxiliares de enfermería, quienes manifiestan no recordar acerca del caso, ni de la gestante comprometida, pero refieren el registro de las notas de enfermería en la historia clínica de la paciente. Respecto del valor del primer grupo de testimonios, su credibilidad y, por ende, la fuerza probatoria de cada una de las afirmaciones realizadas en lo que concierne al daño o perjuicio inmaterial, son de recibo para la Sala por las aptitudes de los sujetos, su calidad, su moralidad, su capacidad intelectual o física, las propiedades en relación con el objeto de la declaración y la relación de acuerdo con las condiciones de percepción, memoria, evocación y reproducción, todo ello apreciado al tamiz de la sana crítica.
El 6 de diciembre de 2011, el médico intensivista Carlos Alberto Marulanda Valencia al servicio del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, rindió testimonio en el que manifestó conocer a Leidy Juliana Flórez Carmona como paciente del hospital, con un proceso séptico abdominal, del que se pidió valoración para manejo en cuidado intermedio por parte de ginecología y por decisión de junta médica se hizo revisión de la herida quirúrgica previa.
Dijo que fue sometida a histerectomía en razón de la circunstancia clínica que presentaba la paciente, a quien se le practicó reanimación post operatoria y evolucionó a mejoría, por lo que se permitió su salida de la unidad de cuidado intensivo con equilibrio de sus signos vitales y con ausencia de signos de respuesta inflamatorio sistémica.
Aclaró que la histerectomía es un proceso netamente quirúrgico que define el ginecólogo según los hallazgos intraoperatorios de la paciente. Agregó que él trató a la paciente en la sala de cuidados intensivos, antes y después de la pluricitada histerectomía. Dijo no recordar el tiempo que llevaba el proceso de sepsis con la paciente, pero refirió que, a pesar del manejo médico, tenía un proceso infeccioso persistente, característico de una sepsis puerperal con tratamiento antibiótico de buen tiempo que no arrojó mejoría. Por lo demás, dio cuenta detallada de los cuidados y de la atención prestada a la gestante con ocasión de su cuadro infeccioso.
El testimonio rendido por el médico Marulanda, a pesar de su vinculación con el Hospital San Jorge, luce versado, objetivo, intrínsecamente coherente y armónico con las probanzas documentales tales como la historia clínica y el peritazgo o experticio médico obrantes dentro en el proceso y le merece a la Sala, en consecuencia, plena credibilidad.
El médico José William León, gineco-obstetra y epidemiólogo, en su testimonio, informó que solicitó y recibió autorización para consultar la historia clínica de la paciente, con auxilio de la cual hizo un recuento completo desde su ingreso al Hospital hasta su salida, que dijo se produjo en buenas condiciones, hidratada y su condición genital de hallazgos negativos.
Preguntado este testigo acerca de la colección prululenta abundante como causa de la histerectomía, señaló que, dado el cuadro clínico de deterioro progresivo de la paciente que no respondía al manejo con líquidos endovenosos antibióticos de amplio espectro, unido al hallazgo de material purulento en la cavidad abdominal, membrana fibropurulenta en los órganos intraabdominales e intrapélvicos, el útero que se encuentra aumentado de tamaño, mal perfundido, llevaron a la decisión de realizar la histerectomía, más lavado abdominal y exploración de infundíbulos.
Indagado sobre la causa de la sepsis diagnosticada, destacó la dificultad para determinar estas, dando explicaciones adicionales sobre los puntos tocados en el interrogatorio, entre los que se cuenta el drenaje quirúrgico, la razón por la que no se practicó, la dificultad para determinar cuánto líquido intrabdominal tenía la paciente a la hora del ingreso al hospital de tercer grado fundado en el examen de la historia clínica.
Terminó su intervención el testificante señalando, incluso, la posibilidad de muerte de la paciente en caso de que no haberse realizado el procedimiento una vez ubicado el foco séptico de la paciente. Este testimonio también merece plena credibilidad a la Sala, pues no halla en él asomo de contradicción interna, como tampoco con el dicho del galeno Marulanda Valencia, ni con lo poco que aseveraron las auxiliares de enfermería, aquí deponentes, cualificación que adquiere mayor relevancia si se tiene en cuenta que fue soportada en la historia clínica obrante en el expediente.
De manera que su valor probatorio en el caso que nos ocupa resulta para la Sala incuestionable, creíble, certero, coherente, máxime cuando no encontró reparos de los demandantes. Luego para la Sala hace plena prueba de lo que reza en concordancia con el resto de probanzas ya analizadas. Finalmente aborda la Sala el examen del peritazgo médico decretado a instancias de la parte actora, así como, de su aclaración y complementación. Con la prueba pericial se busca proveer al Juez de los elementos informativos técnicos o científicos en aspectos sustanciales y pertinentes para la resolución del conflicto.
En función de su objeto, el producto de la actividad del perito, esto es, el dictamen, en los términos de la ley procesal “debe ser claro, preciso y detallado”, y así mismo explicar “los exámenes, experimentos e investigaciones efectuados, lo mismo que los fundamentos técnicos, científicos o artísticos de las conclusiones” (artículo 237, numeral 6 - CPC).
A esto se suma el artículo 241 del CPC, cuyo inciso primero expresa que: “Al apreciar el dictamen se tendrá en cuenta la firmeza, precisión y calidad de sus fundamentos, la competencia de los peritos y los demás elementos probatorios que obren en el proceso.” Estos mandatos legales marcan, en buena parte, los derroteros del juez para determinar si el dictamen goza de eficacia probatoria a partir de su contenido, en particular: si es conducente y pertinente para probar los hechos que interesan al proceso; si no adolece de error grave; si el perito es idóneo e imparcial en el desempeño de su cargo; si está debidamente fundamentado; si sus conclusiones son claras, firmes y consecuentes con las razones expuestas; o si no existen otros medios de prueba que desvirtúen o le resten credibilidad al dictamen.
Todos estos aspectos son coherentes con el sistema de valoración probatoria de sana crítica instaurado en el ordenamiento jurídico colombiano, que obliga al juez, en palabras de la Sala, al examen de “la ciencia o del rigor científico de sus contenidos, labor que se contrae a la determinación de las razones por las que las conclusiones de esas pruebas, o de solo algunas de ellas, pueden considerarse fiables”, verificando su capacidad de convicción que “depende, ante todo, de su “fundamento”, “razones de ciencia” o “rigor científico”.
Esto implica, además, que los criterios del perito no son vinculantes ni inexorables para el juzgador, debiendo apartarse razonablemente de ellos cuando los considere deficientes, absurdos, incoherentes u obscuros. Es decir, la apreciación integral del dictamen necesariamente ha de adelantarse de forma crítica, tal como se desarrolla respecto a cualquier otro medio de prueba libremente valorado.
“…en buena parte de las controversias donde se pone en entredicho la idoneidad de la actuación del personal médico, el juez, por su desconocimiento natural de una de las premisas fundamentales de su razonamiento, a saber: los protocolos que deben seguirse frente a un determinado cuadro o cuadros clínicos (la denominada lex artis) no está en capacidad de emitir juicios de valor concluyentes.
En otras palabras, por sus limitados conocimientos sobre la materia, no podría juzgar si la actividad médica se adecuó, o no, a los estándares médicos y, por lo mismo, en lo jurídico, no tendría manera de establecer si cabe considerar la existencia de una culpa profesional y de una falla del servicio. Así ocurre, en general, en todos los casos en los que el problema jurídico se refiera, en cierto grado, a determinar la adecuación del comportamiento de un individuo a las reglas que gobiernan el ejercicio de una profesión (u oficio).
Se encontrará, con seguridad, que la única forma de ejecutarla -o cuando menos la más idónea-, se encuentra decantada por la práctica y el avance de la comprensión del ser humano en los variados campos del saber. Y como es imposible que el funcionario judicial conozca cuál es el estado de la técnica de todos ellos, en ocasiones es indispensable que, la aproximación al conocimiento de los hechos en un juicio referido a aspectos técnico-científicos, se realice a través de una prueba de esa misma naturaleza, donde serán personas versadas en la materia quienes, conforme a su leal saber y entender, ilustren con suficiencia al juez”-se resalta-.
Ahora bien, en el caso materia de estudio, la inconformidad que plantearon los demandantes en relación con la pericia practicada por un especialista, no reviste las características de “error grave”. Esto porque, revisada la experticia y su objeto, es claro, para esta Sala, que el auxiliar de la justicia no desbordó su competencia ni tampoco se alejó del asunto materia de estudio; por el contrario, tanto en el documento inicial como en su complementación, inició las causas por las cuales pudo haberse generado la infección que obligó a la reintervención de Leidy Juliana, al tiempo que denotó la pertinencia y oportunidad de la atención que para su remedio recibió, tanto por parte de los médicos que la atendieron, como del restante personal asistencial de la clínica.
Así las cosas, el dictamen es de recibo, puesto que además, se caracteriza por la precisión y suficiencia, y guarda armonía con el restante material probatorio recaudado en el expediente, en especial con la historia clínica que le sirvió de soporte. Fue rendido por un experto en el tema, cuyas cualidades no han sido cuestionadas, quien explicó los criterios y parámetros en los que se fundamentó y llegó a sus conclusiones, con fundamento en los registros que obran en la historia clínica que le fue puesta de presente.
La imparcialidad y competencia del perito no fueron cuestionadas, se pronunció sobre las materias objeto de la prueba con conocimientos suficientes para rendir su concepto con precisión fue así como conceptúo: que el embarazo de la paciente fue considerado como de alto riego porque sufrió “amenaza de aborto a las 8 semanas y por infección de vías urinarias, condición que no requiere seguimiento diferente al que se le implementó”; que en una paciente con desproporción pélvica “no está contraindicada la administración de oxitocina”; que el diagnóstico de desproporción pélvica “puede realizarse antes de iniciar una inducción con oxitocina, también puede establecerse después de iniciada esta durante el trabajo de parto”; que “el tratamiento brindado a la paciente antes de la cesárea y después de la misma fue adecuado, prudente y oportuno porque: se atendió y vigiló durante el trabajo de parto, se determinó la necesidad de la cesárea para terminar la gestación y luego de la cesárea se determinó como complicación sepsis obstétrica, que por su gravedad justificó los tratamientos quirúrgicos y antibióticos consignados en la historia clínica”; que le “era imposible establece[r]” la causa de las complicaciones en la etapa postquirúrgica presentada 8 días después de la cesárea, “solo puedo establecer factores de riesgo para infección puerperal como son: enfermedades preexistentes como diabetes, desnutrición, inmunosupresión o factores más directamente relacionados con sepsis puerperal como son: duración del trabajo de parto, duración de la ruptura de membranas antes del parto, uso de oxitocina, (…) parto difícil o traumático, entre otros”; que las complicaciones infecciosas no tuvieron origen en una acción médica, porque “cuando el médico en el Hospital San Jorge afirma ‘abdomen agudo de origen médico’ hace referencia a un cuadro abdominal agudo que presumiblemente en ese momento podría tratarse medicamente, sin intervención quirúrgica”; que no era posible establecer falla o descuido de la paciente en la atención médica prestada en el hospital Santa Mónica de Dosquebradas y no encontró en la historia clínica “irregularidades, acciones u omisiones”; que la secuela de la histerectomía “es la pérdida de la función cíclica menstrual e imposibilidad para una nueva gestación”; que no era posible conceptuar sobre las secuelas estéticas de la paciente con base en la historia clínica, pero necesariamente un procedimiento quirúrgico “implica cicatrices”.
En el escrito de aclaración del dictamen, el perito precisó, frente al uso de oxitocina antes del parto, que: “requiere seguimiento durante su administración mientras desencadene trabajo de parto (contracciones progresivas y dilatación cervical progresiva), pues los riesgos no dependen de su uso sino de su efecto, efecto que no se dio (no hubo trabajo de parto)”, explicación de la que infiere la Sala que en este caso el uso de oxitocina no constituyó un factor de riesgo de la infección puerperal.
Reiteró, además, que el diagnóstico de desproporción pélvica se puede considerar después del trabajo de parto y, en este caso, “aunque las notas de inducción son limitadas son suficientes para deducir que no hubo complicaciones durante esta, no hubo trabajo de parto como corregí anteriormente y sí hubo profilaxis antibiótica y hay notas sobre el acto quirúrgico (…) En mi concepto queda suficientemente claro con notas, folios y firmantes de los mismos que no hubo complicación durante la cesárea realizada a la paciente”.
Afirmó que no era posible establecer en qué etapa inició el proceso infeccioso, “de las tres posibilidades expuestas (embarazo, parto-cesárea, puerperio) no puede excluirse ninguna”. Aclaró que, “cuando señala que la historia clínica no me permitió establecer falla o descuido en la atención de la paciente es porque en ellas no aparecen elementos de juicio que me permitan definir tal falla o descuido.
La respuesta se desprende de lo registrado en la historia clínica, no de interpretación mía”. Por último, insistió en que “no hubo trabajo de parto, que la paciente se llevó a cesárea con membranas ovulares íntegras”. La Sala no avizora que el dictamen pericial presente contradicciones o hubiere desconocido la historia clínica de la demandante.
Si bien es cierto que, como lo advirtió el recurrente, en su dictamen inicial señaló la insuficiencia en los registros que obraban en la historia clínica, la Sala no puede pasar por alto que, en el escrito de complementación que rindió a solicitud de parte, aclaró que “cuando señala que la historia clínica no me permitió establecer falla o descuido en la atención de la paciente es porque en ellas no aparecen elementos de juicio que me permitan definir tal falla o descuido”.
Por tanto, la inconformidad expuesta en la apelación resulta insuficiente para controvertir el informe claro, preciso y detallado, y por tanto útil, válido y eficaz; también pertinente y coherente con los demás medios de prueba. Ni los testigos, ni el registro médico, ni el dictamen pericial muestran siquiera leve asomo de negligencia en la praxis ejercida con ocasión de los quebrantos de salud pre y post operatorios de la gestante, necesarios para demostrar el nexo causal entre el daño alegado y el acto médico.
Los testimonios de José William León, ginecobstetra y epidemiólogo y Carlos Alberto Marulanda Valencia, médico instensivista, revelan, como lo hizo el perito, el adecuado tratamiento que recibió la paciente en procura de remediar el cuadro clínico de deterioro progresivo que aquella experimentó y su resistencia a los antibióticos de amplio espectro, lo cual, unido al cuadro general de síntomas que presentaba, les llevó a decidir la práctica de la histerectomía. En ese orden, frente al dilema propio de los estadios de la medicina, profesión que crea obligaciones de medio, que no de resultado, la opción elegida por los médicos tratantes, sin alternativa, fue la menos grave y dañina para la gestante actora, aspecto este que fue corroborado por el autor del experticio médico gineco-obstetra Luis Edilberto Herrera Morales, docente del Departamento Materno Infantil de la Universidad de Caldas.
Por tanto, el menoscabo que para su integridad física y funcional entraña el procedimiento al que hubo de ser sometida Leidy Juliana Flórez Carmona, lejos de revelarse como un daño antijurídico, obró como la mejor alternativa de tratamiento para el avanzado estado infeccioso que presentaba, en función de la preservación de su vida. Finalmente, y en lo que hace referencia a la historia clínica, de su contenido no se puede inferir irregularidades de las cuales inferir la inadecuada atención y tratamiento determinantes para el resultado final que los demandantes pretenden imputar a las entidades demandadas.
En este punto resulta importante responder al apelante que no basta con reclamar atención a la prueba indiciaria, sin señalar siquiera los hechos probados que a juicio del recurrente prestan servicio como hechos indicadores, para soslayar la eficacia de la prueba que se acabó de analizar y de la cual no fue posible inferir el nexo causal reclamado y necesario para atribuir la responsabilidad.
En síntesis, la Sala no puede efectuar el análisis de la prueba indiciaria como lo pretende el recurrente para resolver la ausencia de probanza directa de los presupuestos de la responsabilidad patrimonial administrativa por falla en el servicio -falla médica-, dado que éste no describió el hecho indicador del que necesariamente se debe partir para obtener el hecho desconocido y la relación de causalidad., y a que como quedó claramente establecido, la prueba directa -testimonios, documentales y experticia-, dio cuenta de la ausencia de irregularidades en la prestación del servicio médico.
Así las cosas, la Sala encuentra probado que la paciente fue debida y oportunamente valorada en el hospital Santa Mónica de Dos Quebradas y remitida al Hospital San Jorge de Pereira en atención a la complejidad que revelaba su estado de salud, institución de tercer nivel que, con apoyo en los resultados que arrojaron los exámenes de laboratorio y las imágenes diagnósticas, y en el concepto de los médicos especialistas en ginecobstetricia, consideró inicialmente el tratamiento con medicación antibiótica, que al no generar mejoría y ante la condición que aquella presentaba y que la dejaba en peligro grave por el cuadro infeccioso uterino progresivo, hizo necesaria la histerectomía para salvar su vida.
Por lo expuesto, la sentencia apelada que negó las pretensiones será confirmada. 4. Costas Toda vez que para el momento en que se profiere este fallo, el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 indica que solo hay lugar a la imposición de costas cuando alguna de las partes haya actuado temerariamente y, debido a que ninguna procedió de esa forma en el sub lite, no habrá lugar a su imposición. En mérito de lo expuesto, la Sección Tercera - Subsección C de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO: CONFÍRMASE la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda el 23 de octubre de 2014, que negó las pretensiones de la demanda.
SEGUNDO: Sin condena en costas.
TERCERO: En firme esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo, previas las anotaciones de rigor. CÓPIESE,