CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá, D.C., dieciocho (18) de septiembre de dos mil veintitrés (2023) Radicación número: 05001-23-31-000-2011-00207 (59888) Actor: GUSTAVO ADOLFO ZAPATA HENAO Y OTROS Demandado: E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL Y OTRO Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Falla del servicio médico asistencial - muerte de paciente por ruptura de aneurisma / RÉGIMEN - es la falla probada del servicio; por tanto, en términos generales, es carga del demandante acreditar la falla, el daño antijurídico y la imputación / FALTA DE ACREDITACIÓN DE LA FALLA Y DEL NEXO CAUSAL - No se probó la falla propiamente dicha, ni que la muerte de la paciente hubiera sido determinada por alguna actuación de la demandada, pues la misma acaeció por los riesgos propios e inherentes de su enfermedad.
Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia del 21 de junio de 2017, proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda. SÍNTESIS DEL CASO La parte actora pretende que se declare la responsabilidad del Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa, entidad que, se afirmó, incurrió en una falla del servicio médico- asistencial entre el 15 y 20 de diciembre de 2009, lapso durante el cual la señora Luz Dary Henao Serna consultó ese centro médico de manera reiterada y fue enviada a casa con un diagnóstico de cefalea, cuando, en realidad, cursaba una aneurisma intracerebral.
En criterio de los demandantes, la indebida atención médica, la falta de diagnóstico y la demora en la remisión a un hospital de mayor nivel determinaron, en términos causales, la muerte de la paciente. 2 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa ANTECEDENTES 1.
La demanda 1.1. Mediante escrito presentado el 30 de noviembre de 2010 (f. 9-25 c-1), el señor Gustavo Zapata Henao, quien actúa en nombre propio y en representación de su hijo menor de edad Samuel David Zapata Duque, y los señores Diana Alejandra Zapata Henao, Omar Henao Serna, Ligia Margarita Henao Serna y Andrea María Henao Silva, por conducto de apoderado judicial (f. 1-8 c-1), presentaron demanda de reparación directa en contra de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa, Antioquia, y el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, con el fin de que se les declarara patrimonialmente responsables por la muerte de la señora Luz Dary Henao Serna, ocurrida el 2 de enero de 2010. 1.2.
Como consecuencia de la anterior declaración, solicitaron que se reconociera para cada uno de los demandantes un total de 1000 SMLMV por concepto de perjuicios morales, 1000 SMLMV por el “daño a la vida de relación” y 1000 SMLMV por perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente y lucro cesante. 1.3. Las pretensiones anteriores se fundamentaron en los siguientes hechos: El 15 de diciembre de 2009, la señora Luz Dary Henao Serna sufrió un fuerte dolor de cabeza que “la desmayó, le produjo náuseas y vómito”, por lo que fue llevada por sus familiares al Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa, donde se le diagnosticó “cefalea intensa”, se le ordenó tratamiento y se le dio de alta.
La sintomatología de la señora Henao Serna persistió y, por ello, el 16 y 17 de diciembre siguiente regresó al referido hospital, donde fue atendida, pero “el dolor se hacía más intenso”. El 19 de ese mismo mes y año la paciente ingresó a urgencias, se le suministró tramadol y se confirmó el diagnóstico de “cefalea migrañosa intensa”.
El 20 de diciembre de 2009, la señora Luz Dary Henao Serna acudió nuevamente al servicio de urgencias del Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa con los mismos síntomas, pero no obtuvo un tratamiento distinto a los anteriores. Por insistencia de los familiares, se logró que la paciente fuera remitida a un hospital de mayor nivel para que se le realizaran exámenes de diagnóstico y fuera valorada por un especialista.
El 21 de diciembre siguiente la paciente fue recibida en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín. Allí, se le realizó un TAC que reveló la configuración de un 3 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa “aneurisma” al que se le dio manejo médico.
El 23 de diciembre de 2009, ante el deterioro clínico de la señora Luz Dary Henao Serna, se definió llevarla a cirugía. En el postoperatorio, la paciente fue remitida a la UCI del hospital, donde falleció el 2 de enero de 2010. Según la demanda, “la muerte de Luz Dary [Henao Serna] no habría ocurrido si la administración del Hospital de Barbosa hubiera remitido debida y oportunamente a la paciente al hospital de Medellín; asimismo, los demandantes no habrían sufrido (…) [los daños que hoy reclaman] si el hospital local hubiera obrado con prudencia y diligencia, como le correspondía”.
En relación con la atención médica brindada por el Hospital Pablo Tobón Uribe la parte actora no planteó cargo alguno. Finalmente, se adujo que la muerte de la señora Luz Dary Henao Serna le generó a los demandantes múltiples perjuicios de orden material, además de las afecciones de índole inmaterial. 2. El trámite en primera instancia 2.1.
El Tribunal Administrativo de Antioquia admitió la demanda el 30 de mayo de 2011 (f. 145 c-1), decisión que se notificó a las demandadas y al Ministerio Público. 2.2. La E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa contestó la demanda dentro de la respectiva oportunidad procesal y se opuso a las pretensiones formuladas por la parte actora (f. 157-166 c-1).
Manifestó que se trataba de una paciente recurrente que, durante varios años, acudió a las instalaciones del hospital por cefalea crónica y, por ello, en sus últimas consultas, la paciente fue manejada de la misma manera, pues sus manifestaciones clínicas no distaban a las de sus antecedentes. Agregó que le brindó a la señora Henao Serna los servicios médicos requeridos con oportunidad y eficiencia, según la sintomatología que presentó y sus necesidades clínicas.
Destacó que la remisión al Hospital Pablo Tobón Uribe se dio en tiempo, pues, cuando ingresó a ese centro médico, se definió que la paciente debía estar bajo observación y cuidado médico, y fue solo hasta el tercer día de su hospitalización que se definió su intervención. Propuso como excepciones: (i) “inexistencia de responsabilidad del hospital”;
(ii) “prestación adecuada del servicio de la paciente” y, (iii) “falta del nexo causal entre la acción y el resultado”. 4 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa Finalmente, en escrito separado, llamó en garantía La Previsora S.A., en virtud de la póliza No. 1007437 de responsabilidad civil, vigente para la época de los hechos (f. 356-358 c-1). 2.3.
El Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín también contestó la demanda (f. 396-407 c-2). Indicó que (i) el daño alegado no le era imputable, pues atendió y practicó de manera oportuna y diligente la cirugía requerida por la paciente; (ii) que la señora Henao Serna falleció como consecuencia de los riesgos propios de la enfermedad y no por una causa que le fuera atribuible y (iii) que en la demanda la parte actora no cuestionó su actuación, dado que se limitó a calificar la atención brindada en el Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa.
También llamó en garantía a La Previsora S.A., en virtud de la póliza No. 100 6462, vigente para la época de los hechos (f. 604-607 c-2). 2.4. Por auto del 4 de junio de 2014, el Tribunal Administrativo de Antioquia admitió los llamamientos en garantía, decisión que se notificó en forma legal a La Previsora S.A (f. 135-136 c-1). La Previsora S.A, como llamada en garantía de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa (f. 740-765 c-2) y del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín (688- 718 c-2) se pronunció. En diferentes escritos, pero en términos similares, indicó que en el proceso se demostró que la atención médica que se le brindó y garantizó a la paciente fue adecuada, oportuna y diligente, y que la conducta desplegada por cada uno de los médicos tratantes se ajustó a los postulados de la lex artis.
En lo atinente a los llamamientos en garantía, dijo que, en el evento hipotético de que se condenara a alguna de sus aseguradas, se debía analizar la validez de los contratos celebrados, su cobertura, las exclusiones pactadas y las demás consideraciones de orden legal y contractual para definir la obligación de pagar o reembolsar. 2.5.
Por auto del 4 de septiembre de 2014 (f. 776-777 c-3), el Tribunal Administrativo de Antioquia abrió el proceso a pruebas y, mediante proveído del 23 de marzo de 2017 (f. 1002 c-1), se ordenó correr traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo. 2.6. La parte actora solicitó que se accediera a las pretensiones de la demanda, pues con las pruebas allegadas se demostró la configuración del daño, la falla alegada y el nexo causal entre estos dos elementos (f. 1002-1039 c-3).
El Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín (f. 1040-1051 c-3), La Previsora S.A. (f. 2052-1088 5 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa c-3) y el Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa (f. 1089-1097 c-3) reiteraron los argumentos expuestos en sus escritos de defensa.
El Ministerio Público guardó silencio. 3. La sentencia de primera instancia El Tribunal Administrativo de Antioquia, mediante providencia del 21 de junio de 2017, negó las pretensiones de la demanda (f. 1099-1115 c-ppal). Explicó que el daño alegado en la demanda se encontraba plenamente acreditado, pues con las anotaciones realizadas en la historia clínica y el registro civil de defunción se demostró que la señora Luz Dary Henao Serna falleció el 2 de enero de 2010, en las instalaciones del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín. Al abordar el juicio de imputación, el tribunal de primera instancia indicó que la muerte de la referida señora no le resultaba atribuible a ninguna de las entidades demandadas, así: -Al Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa, porque (i) se trataba de una paciente recurrente que consultaba a los médicos de la entidad por migrañas, y que en sus últimas visitas no mostró signos de deterioro neurológicos que hicieran pensar que cursaba una aneurisma cerebral;
(ii) se demostró que la paciente no le informó a este centro médico que tenía antecedentes familiares con esta patología y, (iii) se probó que la señora Henao Serna falleció por causa de un “vasoespasmo” que no guardaba relación de causalidad con la demora en la remisión alegada, pues se trataba de una complicación posoperatoria e inherente a su condición. -Al Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, porque, por una parte, los demandantes no alegaron falla alguna respecto a la atención brindada en este hospital y, por la otra, porque las pruebas mostraron que la atención, los exámenes y el tratamiento que en ese lugar se le brindó eran acordes a la patología que cursó la paciente. 4.
El recurso de apelación 4.1. La parte demandante interpuso recurso de apelación y solicitó que se revocara la sentencia de primera instancia (f. 1116-1160 c-ppal). Explicó que en este caso lo que determinó la muerte de la paciente fue la falta de atención brindada en el Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa y la tardía remisión a un hospital de mayor nivel. 6 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa En ese sentido, manifestó que (i) el hospital demandado no le dio importancia médica los síntomas de la señora Henao Serna, por el hecho de que en oportunidades anteriores había consultado por cefalea;
(ii) que, entre el 15 y 20 de diciembre de 2009, la paciente fue manejada de manera ambulatoria en cada una de sus consultas, solo se le suministraron analgésicos para el dolor de cabeza y se abstuvieron de realizarle exámenes de diagnóstico y, (iii) que la falta de atención y celo profesional provocaron un retraso en la remisión que “le quitó posibilidades de vida”, pues dicha demora determinó la configuración de la hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma intracerebral, afección que le causó la muerte.
Como consecuencia de lo anterior, la parte actora, con apoyo en el material probatorio allegado al proceso, concluyó: Efectivamente tenemos y presentamos la falla del servicio, que es la mala atención y la tardía remisión; el daño antijurídico que es la muerte por indebida y pronta remisión (…), y la relación de causalidad, pues si en vez de esperar que la enfermedad avanzara seis o siete días la hubieran enviado de Barbosa (…) a un centro de atención mayor, la paciente no habría perdido las expectativas de vida que le quitaron, causando el daño fatal, o sea, la muerte anticipada de quien podría estar viva.
Es claro que el comportamiento del demandado incide en el resultado, porque debió remitir la paciente oportunamente y no lo hizo, (…) omitió valorar los antecedentes y los factores de riesgo objetivos que tenía la paciente (…), de modo que efectivamente el resultado (…) ocurrió por su inacción. En relación con la atención prestada a la paciente en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín y lo decidido frente a su responsabilidad la parte actora no planteó cargo alguno. 5.
El trámite de segunda instancia 5.1. El recurso de apelación fue concedido por el tribunal de primera instancia el 26 de julio de 2017 (f. 1163 c-ppal), y admitido por esta Corporación el 12 de septiembre siguiente (f. 1166 c-ppal). Posteriormente, por auto del 12 de octubre de ese mismo año, se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto (f. 1168 c-ppal). 5.2.
El Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín (f. 1169-1170 c-ppal) y La Previsora S.A., como llamada en garantía de las demandadas, (f.1171-1187 c-ppal), solicitaron que se confirmara la sentencia de primera instancia (f. 1188-1192 c-ppal). 7 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa La parte demandante ratificó los argumentos expuestos en su apelación. La E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa y el Ministerio Público guardaron silencio.
CONSIDERACIONES 1. Competencia 1.1. El Consejo de Estado es competente para conocer del recurso de apelación presentado por la parte demandante en contra de la sentencia del 21 de junio de 2017, por tratarse de un proceso de doble instancia por razón de la cuantía, según lo dispuesto en el artículo 129 del CCA1, dado que la suma de las pretensiones2 excede los 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de la presentación de la demanda3. 2.
Ejercicio oportuno de la acción 2.1. De conformidad con el artículo 136 del Código Contencioso Administrativo4, modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, la acción de reparación directa deberá instaurarse dentro de los dos años contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho, omisión, operación administrativa u ocupación permanente o temporal de inmueble por causa de trabajos públicos. 2.2.
En el caso concreto, la responsabilidad patrimonial que se impetra en la demanda se originó en el daño que alega haber sufrido la parte actora como consecuencia de la muerte de la señora Luz Dary Henao Serna, ocurrida el 2 de enero de 2010; por tanto, la demanda podía ser presentada hasta el 3 de enero de 2012 y, como ello ocurrió el 30 de noviembre de 2010, resulta evidente que se hizo 1 “Artículo 129.
El Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo conocerá en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los tribunales administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda, o no se conceda el extraordinario de revisión”. 2 En la demanda la parte actora solicitó por concepto de perjuicios materiales e inmateriales un total de 3.000 SMMLV para cada uno de los demandantes, suma que supera lo exigido por la norma para el efecto. 3 La demanda se presentó el 30 de noviembre de 2010, por lo que la norma de competencia aplicable es la Ley 1395 de 2010. 4 Normativa aplicable al presente caso, de conformidad con lo señalado en el artículo 308 de la Ley 1437 de 2011, por la cual se expide el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en los siguientes términos: “Los procedimientos y las actuaciones administrativas, así como las demandas y procesos en curso a la vigencia de la presente ley seguirán rigiéndose y culminarán de conformidad con el régimen jurídico anterior”. 8 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa oportunamente, esto es, sin que operara el fenómeno jurídico procesal de caducidad de la acción (f. 26 c-1)5. 3.
Legitimación en la causa 3.1. Los demandantes Gustavo Zapata Henao, Samuel David Zapata Duque, Diana Alejandra Zapata Henao, Omar Henao Serna, Ligia Margarita Henao Serna y Andrea María Henao Silva están legitimados para actuar como extremo activo dentro del proceso de la referencia, porque con las copias de los registros civiles de nacimiento (f. 34, 35, 36 y 38 c-1 y 966 y 967 c-3) acreditaron el vínculo de parentesco que, respectivamente, tienen con la señora Luz Dary Henao Serna. 3.2.
En criterio de la parte actora, el daño alegado se hace derivar de las acciones y omisiones atribuidas a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa. En ese sentido, se observa que respecto de esta entidad se efectuó una imputación fáctica y jurídica concreta y, por tanto, le asiste legitimación en la causa por pasiva de hecho. La legitimación material se analizará al examinar el fondo del asunto.
También se encuentra legitimada La Previsora S.A., en virtud del llamamiento en garantía que la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa formuló en su contra. La aseguradora fue vinculada mediante auto del 4 de junio de 2014 (f. 135- 136 c-1). Por último, la Sala se abstendrá de realizar consideración alguna en relación con la legitimación y responsabilidad del Hospital Pablo Tobón Uribe, pues, como se advirtió párrafos atrás, en su recurso de apelación la parte actora solo estructuró cargos en contra del Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa, situación que limita el análisis de esta instancia frente a ese aspecto. 4.
Problema jurídico Le corresponde a la Sala determinar si la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa incurrió en una falla del servicio médico-asistencial entre el 15 y 20 de diciembre de 2009, lapso durante el cual la señora Luz Dary Henao Serna consultó ese centro médico de manera reiterada y fue enviada a casa con un diagnóstico de cefalea, cuando, en realidad, cursaba una aneurisma intracerebral. 5 Para efectos de presentar la demanda, la parte actora radicó solicitud de conciliación extrajudicial el 18 de junio de 2010 ante la Procuraduría 145 Judicial II para Asuntos Administrativos de Medellín, diligencia que finalizó de manera fallida el 13 de septiembre siguiente (f. 31 c-1). 9 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa En criterio de la parte actora, la indebida atención médica, la falta de diagnóstico y la demora en la remisión a un hospital de mayor nivel determinaron que la enfermedad de la paciente derivara en una hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma, complicación que, posteriormente, le provocó la configuración de una isquemia cerebral y un edema cerebral bilateral que le causaron la muerte. 5.
La responsabilidad de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa 5.1. Tratándose de asuntos en los que se debate la responsabilidad extracontractual del Estado, el primer elemento que se debe observar en el respectivo análisis es la existencia del daño. Este se acreditó6 en primera instancia y, como no fue cuestionado, la Sala prescindirá de su análisis y pasará a abordar el juicio de atribución. 5.2.
Así las cosas, para la Sala resulta necesario destacar los siguientes hechos, con el fin de determinar si el daño causado a los demandantes le resulta atribuible o no al Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa. Previo a relacionar la atención brindada en la referida E.S.E. de primer nivel, resulta necesario destacar que la señora Luz Dary Henao Serna, fumadora activa en aquella época7, era una paciente frecuente del hospital que, entre otras dolencias, consultaba por crisis migrañosas.
Dicho lo anterior, para efectos metodológicos, la Sala destacará los aspectos más relevantes de la atención que se cuestiona, así (historia clínica obrante a folios 197-302 c-1): Fecha de la atención Tipo de atención Anotación Servicio de urgencias Ingreso: 4:00 pm Paciente que acude por cuadro de una hora de cefalea intensa asociado a astenia y parestesias en miembros superiores, con signos vitales estables y 6 En la sentencia de primera instancia, el tribunal a quo encontró probado el daño alegado en la demanda con la copia del registro civil de defunción de la señora Luz Dary Henao Serna (f. 33 c-1) y con las anotaciones realizadas en la historia clínica del Hospital Pablo Tobón Uribe (f. 460-541 c- 2).
De igual forma, con las respectivas copias de los registros civiles de nacimiento allegados al plenario, se demostró que Gustavo Zapata Henao y Diana Alejandra Zapata Henao son hijos de la referida señora (f. 34 y 35 c-1); que Samuel David Zapata Duque es su nieto (f. 36 c-1), y que Omar Henao Serna, Ligia Margarita Henao Serna y Andrea María Henao Silva son sus hermanos (f. 38 c- 1 y 966 y 967 c-3). 7 f. 255 c-1 10 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa 15 de diciembre de 2009 niega antecedentes personales.
Mejora con analgésicos y, por ello, se ordena su alta con tratamiento. Diagnóstico: Crisis migrañosa. Tratamiento: Dipirona, dexametasona, metoclopramida, tramadol, diclofenaco Egreso: 8:00 pm 16 de diciembre de 2009 Consulta Externa prioritaria Ingreso: 4:30 pm Paciente que regresa por cuadro clínico de dos días de evolución de cefalea intensa hemicraneal izquierda asociado a náuseas y vómito, signos vitales normales, ojos normales, niega antecedentes personales y familiares.
Se ordena tratamiento con analgésicos, toma de exámenes paraclínicos y se da de alta. Se confirmó el diagnóstico de cefalea migrañosa. Tratamiento: Igual Egreso: 6:30 pm 17 de diciembre de 2009 Consulta externa Ingreso: 9:00 am Paciente de 42 años que consulta, nuevamente, por cuadro clínico de 3 días de cefalea en hemicraneal izquierda hemisferio izquierdo, pulsátil intenso, acompañado de náuseas, vómitos y fotofobia.
El dolor aumenta al agacharse. Ha consultado en 2 ocasiones por urgencias. Se encuentra en buenas condiciones, con signos vitales estables, examen físico normal y sin alteración en el fondo del ojo, se continúa tratamiento y se cita a revisión con los exámenes. Egreso: No registra hora 19 de diciembre de 2009 Servicio de urgencias Ingreso 11:00 pm Paciente que reingresa por cuadro de cefalea.
Se encuentra estable, sin signos de deterioro neurológico, manifiesta tener antecedentes de migraña y niega antecedentes familiares. Se diagnostica, de nuevo, crisis migrañosa y se ordena el mismo tratamiento. Egreso: 2:30 am 11 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa 20 de diciembre de 2009 Servicio de urgencias Paciente que ingresa caminando por sus propios medios, refiere cefalea intensa.
Es evaluada por médico que ordena canalizar y tramadol. No mejora y queda en observación con signos vitales estables. Refiere como antecedentes personales migraña y como familiares madre con hipertensión arterial. Se expide remisión para consulta con especialista en medicina interna y toma de exámenes. En el documento de traslado, se indicó que, para ese momento, la paciente se encontraba estable y no presentaba síntomas de deterioro neurológico.
El 21 de diciembre de 2009, la señora Luz Dary Henao Serna fue recibida en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín. Aunque en esta instancia no se analiza la responsabilidad de este centro médico, la Sala se permite relacionar de manera sintetizada la atención que se le brindó a la paciente en este lugar, pues ello permite entender de una mejor manera la enfermedad, su diagnóstico y evolución (historia clínica obrante a folios 410-603 c-2): Fecha de la atención Tipo de atención Anotación 21 de diciembre de 2009 Servicio de urgencias Ingresa paciente estable y por sus propios medios por presentar cefalea desde hace 6 días que se ha agudizado con náuseas y vómito, sin signos de deterioro neurológico.
Describe el dolor de cabeza como el peor de su vida. Pone de presente la muerte de familiares por accidentes cerebrovasculares. Consultó al Hospital de Barbosa sin mejoría y el médico la remitió por la necesidad de un TAC. Opinión: Cefalea en trueno, de varios días de evolución con claros signos de alarma y fuerte antecedente familiar de aneurisma.
Se pide TAC urgente. TAC revela hemorragia intraparenquimatosa frontal izquierda. Entre tanto, se define qué se trata de una paciente de “manejo clínico”. El neurocirujano explicó que la hemorragia podría ser secundaria a un tumor o a ruptura de una malformación. Solicitó angioresonancia. 22 de diciembre de 2009 Hospitalización Continúa manejo médico.
A las 4:00 am, el reporte de la angioresonancia mostró aneurisma sacular 12 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa comunicante anterior con HSA8. Se sugiere caracterizar con angiografía. Por ahora sin cambios en el tratamiento. 23 de diciembre de 2009 Cirugía El resultado de la angiografía salió a las 4:49 pm, el cual mostró aneurisma localizado en el complejo a1-a2.
Se programó cirugía de “exclusión de aneurisma cerebral con clip”, la cual se realizó a las 8:56 pm con éxito. A las 10:51 pm la paciente ingresa a UCI. 24 de diciembre de 2009 y 2 de enero de 2010 UCI Traslado a UCI para cuidado de posoperatorio. Al día siguiente de la operación, la paciente presentó un edema cerebral y vasoespasmo y su evolución se tornó tórpida.
El 31 de diciembre convulsionó, se ordenó un TAC que mostró la configuración de una isquemia cerebral y edema cerebral bilateral, complicaciones que la llevaron a su fallecimiento el 2 de enero de 2009. Ahora bien, por petición de la parte actora y el Hospital Pablo Tobón Uribe, la Universidad CES de Medellín, a través de su facultad de medicina9, rindió un concepto técnico frente al caso médico de la señora Luz Dary Henao Serna, dictamen que estuvo enfocado a resolver los cuestionamientos que, para tal efecto, le formuló el referido centro médico (f. 865-874 c-3): Resumen de la historia clínica: Paciente de 42 años con antecedente de cefalea migrañosa desde los 18 años (…) manejada con analgésicos y reposo, presentando alrededor de 3 crisis por año. Consultó en el Hospital de Barbosa por presentar dolor de cabeza (…), que inició en la región occipital e irradiado hacia la zona frontal, acompañado de náuseas y fotofobia (…).
El médico del hospital de Barbosa considera que se requiere de una TAC de cráneo por lo cual decide remitir al Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU). Ingresa entonces por el servicio de urgencias, el examen físico no demostró déficit neurológico. Es evaluada por el neurólogo, quien solicita una TC de cráneo. Examen informa HSA, Hemorragia subaracnoidea, (…), por lo cual se solicita evaluación urgente por neurocirugía. El médico que evalúa la paciente considera necesario realizar una angioresonancia para descartar la presencia de un aneurisma cerebral o malformación arteriovenosa.
Esta reporta un aneurisma sacular en el territorio de la arteria cerebral anterior, HSA hematoma frontal izquierdo. Se complementa el estudio con angiografía de 4 vasos y se confirma el diagnóstico de aneurisma del complejo anterior entre A1 y A2 (…). Se decide llevarla a cirugía para realizar clipaje del 8 Hemorragia subaracnoidea. 9 La experticia fue rendida por el médico Bernardo Soto Arboleda, especialista en neurocirugía, docente de la Universidad CES y perito de CENDES. 13 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa aneurisma, procedimiento complejo y difícil (…).
Se logra clipar y la paciente es llevada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Al segundo día del postoperatorio la paciente presentaba apertura ocular espontánea y movilizaba las 4 extremidades. Se inicia tratamiento para el vasoespasmo, se le realizaron varios controles con tomografía en los días subsiguientes a la cirugía, ecodoppler transcraneal para evaluar el vaso espasmo.
La paciente evoluciona en malas condiciones neurológicas, el TC realizado en esta oportunidad mostró áreas de isquemia de los dos lóbulos frontales, mayor del lado izquierdo, edema cerebral, lo cual llevó a la paciente a la muerte cerebral y posteriormente al fallecimiento. (…) Fisiopatología de la rotura de los aneurismas: La rotura de un aneurisma intracraneal produce un aumento del volumen intracraneal por ocupación de la sangre del espacio subaracnoideo, causando un aumento de la presión intracraneal (PIC).
El aumento de la PIC produce secundariamente una reducción de la presión de perfusión cerebral (PPC) y disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC). El aumento de la PIC es el factor que disminuye o detiene el sangrado dentro del espacio intracraneal. La consecuencia clínica es una disminución del grado de conciencia por una posible isquemia cerebral global.
( ) La mayoría de los aneurismas cerebrales no muestran síntomas hasta que son muy grandes o estallan. Los aneurismas pequeños que no cambian generalmente no tendrán síntomas, mientras que un aneurisma más grande que crece constantemente puede comprimir nervios y tejidos. Los síntomas pueden comprender dolor por encima y detrás de los ojos, entumecimiento, debilidad o parálisis de un lado de la cara; pupilas dilatadas y cambios en la visión. Cuando un aneurisma sangra, el individuo puede tener una cefalea súbita e intensa, visión doble, náuseas, vómitos, rigidez de la nuca o pérdida del conocimiento.
Los pacientes generalmente describen la cefalea como "la peor de su vida" y generalmente es diferente en intensidad y gravedad de otros dolores de cabeza que han tenido. Las cefaleas de advertencia o "centinelas" pueden deberse a un aneurisma que puede estar a días o semanas de romperse. Solo una minoría de los pacientes tiene una cefalea centinela antes de la ruptura del aneurisma.
Otros signos de que un aneurisma cerebral ha estallado son las náuseas y vómitos asociados con una cefalea intensa, un párpado caído, sensibilidad a la luz y cambios en el estado mental o nivel de conciencia. Algunos individuos pueden tener convulsiones, otros pueden perder el conocimiento brevemente o entrar en un coma prolongado. Las personas que tienen la "peor cefalea", especialmente cuando está combinada con otros síntomas deben buscar atención médica inmediata.
La mayoría de los aneurismas cerebrales pasan desapercibidos hasta que se rompe o se detecta por imágenes cerebrales que pueden haberse obtenido por otra afección. Se dispone de diversos métodos diagnósticos para proporcionar información sobre el aneurisma y la mejor forma de 14 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa tratamiento.
Las pruebas generalmente se obtienen luego de una hemorragia subaracnoidea para confirmar el diagnóstico de un aneurisma. ( ) No todos los aneurismas cerebrales estallan. Algunos pacientes con aneurismas muy pequeños pueden ser monitorizados para detectar un crecimiento o inicio de síntomas y para asegurar el tratamiento agresivo de los problemas médicos coexistentes y los factores de riesgo.
Cada caso es único, y las consideraciones para tratar un aneurisma no roto son el tipo, tamaño y ubicación del aneurisma; el riesgo de ruptura; la edad del paciente, la salud, los antecedentes médicos personales y familiares y el riesgo del tratamiento. ( ) Los aneurismas surgen por una debilidad en la pared de las arterias. El paciente no suele nacer con un aneurisma, sino que lo desarrolla a lo largo de la vida.
Por lo general, para que un aneurisma se forme, es necesario más de un factor que actúe de forma concomitante. Entre los factores de riesgo más comunes están: • Tabaquismo. • Hipertensión • Anormalidad congénita de la pared de la arteria. • Endocarditis infecciosa. • Historial familiar de aneurismas cerebrales. • Edad arriba de los 40 años.
( ) Un aneurisma no roto puede pasar desapercibido durante toda la vida de la persona. Sin embargo, un aneurisma que estalló puede ser fatal o llevar a un accidente cerebrovascular hemorrágico, un vasoespasmo (la causa principal de discapacidad o muerte luego del estallido de un aneurisma), hidrocefalia, coma o daño cerebral a corto plazo o permanente.
El pronóstico para las personas cuyo aneurisma ha estallado depende enormemente de la edad y la salud general del individuo, otras afecciones neurológicas preexistentes, la ubicación del aneurisma, la extensión del sangrado (y el nuevo sangrado), y el tiempo entre la ruptura y la atención médica. RESPUESTAS A CUESTIONARIO PROPUESTO (…) - Describirá cuales son las posibilidades de que el paciente fallezca antes de llegar a un centro hospitalario para recibir la atención. Describirá cuales son las posibilidades de fallecer aun si reciben atención médica oportuna.
Describirá la posibilidad de fallecer aun si se logra detener el sangrado mediante una cirugía. RESPUESTA: ( ) Es una patología grave, con una mortalidad aproximada del 20 al 40% de los pacientes internados, más un 8 a 15% de mortalidad en los primeros minutos u horas, en la etapa prehospitalaria. La cirugía no se 15 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa realiza para detener el sangrado, es sólo para evitar un resangrado, complicación con una alta morbimortalidad.
(…) - Describirá qué es un vasoespasmo y qué relación tiene con la isquemia cerebral y con la muerte de este tipo de pacientes. RESPUESTA: Alrededor del 30% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA), secundaria a ruptura de aneurisma cerebral, desarrollan vasoespasmo arterial y con ello el déficit neurológico asociado aumenta.
Esta complicación empeora el pronóstico de los pacientes, puesto que un 25% de ellos mueren y otro 30% a 35% sufren de déficit neurológico permanente. El vasoespasmo cerebral es una condición reversible que cursa con reducción del calibre de la luz de una arteria en el espacio subaracnoideo cerebral, con la consiguiente disminución del flujo sanguíneo a las áreas perfundidas por el vaso comprometido.
Se observa fundamentalmente después de HSA aneurismática, pero también se ha relacionado con trauma craneoencefálico y cirugía del área hipotalámico-hipofisiaria ( ). (…) - Dirá sí era adecuado someter a la paciente a una cirugía como la del 23 de diciembre de 2009, para tratar la ruptura del aneurisma, dadas las condiciones generales y cerebrales de la paciente en ese momento.
RESPUESTA: Si. (…) - Dirá si la muerte de la paciente puede atribuirse a algún error en el tratamiento médico u hospitalario brindado a la paciente o sí por el contrario, puede atribuirse al curso natural de la enfermedad dado lo adverso de su pronóstico. RESPUESTA: La muerte no se debió a mal diagnóstico ni de tratamiento. La paciente presentaba una HSA, secundaria a la ruptura de un aneurisma cerebral, patología de un alto grado de morbimortalidad, independiente de un buen tratamiento.
CONCLUSIONES PERICIALES 1. Paciente con antecedente de migraña de vieja data, lo cual dificulta realizar un diagnóstico, sin embargo, se le solicitó un TC de cráneo que estableció el diagnóstico de HSA. 2. Ante la evidencia de HSA, se solicitó una angioresonancia y posteriormente una angiografía de 4 vasos, con lo cual se llegó a un diagnóstico de certeza y se decidió el tratamiento a realizar. 3.
A la paciente se le comprobó la presencia de un aneurisma cerebral, se indica la cirugía, realizándose con éxito. La cirugía estaba bien indicada, es 16 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa necesario aclarar que ésta es sólo para evitar el resangrado, la cual puede tener consecuencias graves desde el punto de vista neurológico. 4.
La paciente fue llevada a la UCI, se le realizaron todos los tratamientos actuales para el vasoespasmo, los cuales están en concordancia con la lex artis. 5. La paciente fallece por un vasoespasmo severo, pese al tratamiento médico adecuado. 6. No existieron fallas médicas ni quirúrgicas que puedan ser atribuidas al servicio médico u hospitalario. 7.
La HSA secundaria a ruptura de un aneurisma cerebral es una patología de una alta morbimortalidad; para algunos autores sólo el 5% puede recuperarse sin secuelas, el resto presenta déficit neurológico o muere. La parte actora solicitó el complemento del anterior dictamen, con el fin de que se indicara “las consecuencias (…) de no atender y remitir a la paciente oportunamente al hospital de Medellín, cuando venía con una cefalea (…) desde el 14 (sic) de diciembre de 2209, todo ello a la luz de la historia clínica que se generó en Barbosa” (f. 968 c-3).
El peritó, de manera concreta, respondió la duda planteada por la parte actora, así: “la causa de muerte de la paciente fue producida por vasoespasmo, donde se genera una disminución de los vasos sanguíneos, ocasionando lesiones isquémicas alrededor del aneurisma y lejos de él. El vasoespasmo no está relacionado con que se hubiere remitido la paciente más tarde o más temprano (f. 1000 c-3).
Por otra parte, se tiene que en el marco de este proceso contencioso administrativo se escucharon los testimonios de los médicos internistas Jhon Fredy Nieto Ríos y Álvaro Restrepo Cuartas (f. 838-850 c-3), especialistas del Hospital Pablo Tobón Uribe, y los médicos generales Fernando Enrique Miranda y Darwin Enrique Ayola Ramos, galenos al servicio del Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa (f. 56-61 c-4).
Si bien el ordenamiento jurídico trata como sospechosas para declarar las personas que, en criterio del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas10, la jurisprudencia ha establecido que no pueden descartarse de plano sus 10 En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.
Son sospechosos para declarar las personas que, en concepto del juez, se encuentren en circunstancias 17 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica11.
Sobre el particular, la Sala encuentra, en primer lugar, que lo explicado por estos deponentes no fue tachado de falso, y, en segundo, que sus afirmaciones, además de ser espontáneas y coherentes, son congruentes entre sí, por lo que serán valorados en conjunto con las demás pruebas. Así pues, la Sala se permite transcribir los dichos de estos testimonios, pues resultan ser voces expertas que conocieron de primera mano el caso clínico de la paciente y sus relatos revelan detalles que resultan necesarios para la resolución del asunto.
El médico internista Jhon Fredy Nieto Ríos indicó: PREGUNTADO: Diga si lo sabe por qué y con ocasión de qué trato usted a la señora Henao Serna, mujer de 42 años de edad, que fue paciente en el hospital Pablo Tobón Uribe el día 21 de diciembre del año 2009, cuando fue remitida desde el hospital de Barbosa. CONTESTÓ: Según la historia clínica se trataba de una mujer de 42 años fumadora activa hasta ese momento sin describir otros antecedentes personales de importancia, algo muy importante es que 4 hermanos de ella habían muerto de hemorragia cerebral y que el 21 de diciembre de 2009 manifestó en urgencias del hospital Pablo Tobón que llevaba 6 días de evolución de cefalea intensa es decir, dolor de cabeza, náuseas, vómito y fotofobia.
Según aparece consignado en la HC ya había consultado en varias oportunidades desde que iniciaron los síntomas sin presentar ninguna mejoría, pero no me consta que tipo de atención le hicieron en el hospital local donde fue atendida. En la HC de ingreso al Hospital Pablo Tobón aparece consignado que fue atendida de inmediato por el médico de urgencias de la institución, el médico anota que la encontró en condiciones estables y en el examen físico completo no había ningún hallazgo relevante que indicara algo anormal; sin embargo, dado que la paciente llevaba 6 días con síntomas y que además tenía banderas rojas; es decir, signos de alarma, pues la cefalea que presentaba era grave, inmediatamente ordenó una tomografía cerebral.
Como banderas rojas anotó que la paciente tenía dolor de cabeza intenso que no se mejoraba, que había consultado varias veces y al parecer los tratamientos que le ordenaban no surtían efecto, y que además tenía la historia familiar de hemorragia cerebral. ( ) PREGUNTADO. Qué tan graves son los síntomas que usted advierte haber anunciado.
CONTESTÓ: La cefalea como era muy intensa y llevaba 6 días sin que se quitara, se puede catalogar como un síntoma grave, los otros síntomas como náuseas vómito y fotofobia son muy inespecíficos y se pueden dar en otras patologías. PREGUNTADO: Si lo sabe, diga si es cierto que la aneurisma debió tratarse de manera interna en el hospital de donde fue remitida.
CONTESTÓ: Aclaró que hasta el momento del ingreso no se tenía una patología como tal, solo un síntoma cefalea intensa; sin que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. 11 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. 18 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa embargo, considero que si era intensa sí debió tratarse de forma inmediata, más que tratarse investigarse la causa, si es una cefalea intensa es un síntoma (…) grave que debe ser investigado de manera interna hospitalaria para determinar su causa y así poder establecer su tratamiento ( ).
PREGUNTADO. Sírvase decirle al despacho si era necesario establecer la patología para determinar el tratamiento a brindar a la paciente. CONTESTÓ: Era completamente necesario establecer la patología exacta para poder realizar un adecuado tratamiento. PREGUNTADO: Cuándo y cuál fue el diagnóstico y el tratamiento que se dio. CONTESTÓ: El diagnóstico definitivo y exacto se realizó el día 23 de diciembre -Ruptura de aneurisma cerebral de la arteria comunicante anterior- y ese mismo día se intervino quirúrgicamente.
PREGUNTADO: Con este diagnóstico y este pronóstico era posible haberlo obtenido con antelación a la fecha en que se logró. CONTESTÓ: No, el diagnóstico se hizo rápido, pero es muy difícil hacer este diagnóstico el mismo día de manera exacta con la tecnología disponible en el año 2009. PREGUNTADO: Por efectos del paso del tiempo este diagnóstico se hizo más gravoso.
CONTESTÓ: Desde que la paciente ingresó el 21 de diciembre hasta el 23 de diciembre que fue operada del cerebro la condición de la paciente según consta en la historia clínica fue igual y no tuvo ningún deterioro clínico en sus signos vitales ni en su estado neurológico, por lo cual no influyó el hecho de que se hubiera operado ese día en el desenlace final de la paciente.
PREGUNTADO: Cierto que estadísticamente es alta la tasa de deceso de quienes sufren aneurisma y que la atención médico clínica debe ser inmediata so pena de muerte o graves lesiones CONTESTÓ: La hemorragia cerebral por aneurisma es cierto que tiene una al alta morbimortalidad, la mitad de los pacientes que la presentan ni siquiera alcanzan a llegar al hospital y de la otra mitad que alcanzan a llegar muchos de ellos mueren o quedan con secuelas graves por lo cual la atención sí debe ser prioritaria REGUNTADO.
Cierto que esta tasa estadística se aumenta en mujeres en edades de 35 a 45 años que tienen ésta dificultad. CONTESTÓ: Es cierto que las mujeres de esa edad tienen un peor desenlace. PREGUNTADO: Cierto que las situaciones como la antes dicha tienen mejores probabilidades de vida si se atienden en un centro hospitalario de mayor nivel.
CONTESTÓ: Es cierto, la probabilidad de vida es mayor si se atiende en un centro de mayor nivel. PREGUNTADO: Cierto que se tiene establecido que el día 6 del inicio del sangrado se presenta el mayor riesgo de vasoespasmo CONTESTÓ: Es cierto, después del 5 día el riesgo de vasoespasmo es muy alto y puede matar al paciente y la mayoría de las veces luego de este tiempo es imposible de prevenirlo y manejarlo.
PREGUNTADO Cierto que la paciente ingresó con síntomas de sangrado al hospital Pablo Tobón proveniente de Barbosa CONTESTÓ: Cierto. PREGUNTADO: Cierto que la paciente llegó al Hospital PTU cuando ya había pasado 6 días con la evolución de la enfermedad ya de por sí muy grave y avanzada con unos riesgos cada vez mayores por el paso del tiempo CONTESTÓ: Es cierto que llegó 6 días después de haber iniciado el cuadro clínico y con la enfermedad cerebral ya más avanzada.
PREGUNTADO. Cierto que hubo tardanza y falta de diagnóstico inicial de la paciente en el hospital de Barbosa según el reporte e inicio de la historia clínica que comenzó el hospital pablo Tobón CONTESTÓ: Es cierto que llegó 6 días después y con la enfermedad avanzada; sin embargo, no puedo afirmar que sea por mala atención en el hospital de Barbosa, dado que desconozco en qué condiciones la atendieron y no tengo acceso a la historia clínica.
PREGUNTADO. Cierto que si se hubiera remitido a la paciente antes de diciembre 21 de 2009 como se hizo al hospital pablo Tobón esta hubiera 19 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa tenido más posibilidades y mejor diagnóstico tratamiento debido y atención más oportuna y así las expectativas de vida hubieran sido mayores y mejores.
CONTESTÓ: Es cierto entre más temprano se hubiera atendido desde que iniciaron los síntomas la paciente hubiera tenido mayor probabilidad de sobrevivir. PREGUNTADO Cierto que la enfermedad de la paciente con su aneurisma ameritaba una inmediata atención en un centro hospitalario de mayor nivel al que existe en Barbosa y así poderle realizar el tac necesario generando mejores posibilidades de salud y vida.
CONTESTÓ: Es cierto la paciente requería un nivel de atención de 4 nivel para establecer un diagnóstico más temprano y oportuno con el objetivo de realizar un tratamiento más rápido que le aumentarán sus probabilidades de sobrevivir. PREGUNTADO. Es posible establecer en qué momento se produjo la ruptura del aneurisma en esta paciente.
CONTESTÓ: Es imposible establecerlo, pudo haber sido una semana antes cuando empezaron los síntomas por lo cual esa es nuestra hipótesis; sin embargo, pudo haber sido el día anterior y los síntomas iniciales se consideran en ese caso premonitorios o incluso pudo haber sido antes. PREGUNTADO: Por qué razón cuando una persona sufre una ruptura de aneurisma logra sobrevivir y no fallece inmediatamente a pesar del sangrado cerebral CONTESTÓ: Las personas que no se mueren cuando hay una ruptura de un aneurisma es porque la localización de ruptura inicial no era crítica para el cerebro, la magnitud del sangrado no fue lo suficiente como para producir herniación cerebral y porque la reacción del organismo ante el sangrado es el vasoespasmo, lo cual hace que el vaso sanguíneo sangrante se encierre y en cierta medida deje de sangrar; sin embargo, este vaso espasmo a veces es lo que termina matando al paciente porque deja sin flujo sanguíneo áreas vitales del cerebro.
PREGUNTADO. Podría afirmarse que cuando la paciente ingresó al HPT el 21 de diciembre ya había padecido la ruptura del aneurisma y por ello tenía hemorragia cerebral, pero que el vasoespasmo había logrado detener transitoriamente ese sangrado CONTESTÓ: Puedo afirmar que cuando la paciente llegó al HPTU tenía la hemorragia cerebral por el aneurisma roto y que fue el vasoespasmo lo que le permitió estar viva hasta ese momento.
PREGUNTADO: Usted explicó que el vasoespasmo es una reacción de defensa natural de la arteria para sellar automáticamente en caso de ruptura de aneurisma. Por qué razón después de corregirse quirúrgicamente un aneurisma persiste la posibilidad de que la arteria intente sellar automáticamente mediante el mecanismo del vasoespasmo. CONTESTÓ: cuando hay ruptura de un aneurisma siempre hay vasoespasmo el cual más o menos a partir de 5 día se hace intenso y puede continuar aun así se intervenga quirúrgicamente el aneurisma; es decir, la cirugía no detiene ni evita el vaso espasmo.
PREGUNTADO: en qué consiste una isquemia cerebral, por qué puede afirmarse que es consecuencia del vasoespasmo y por qué es catastrófica CONTESTÓ: La isquemia cerebral es la lesión del cerebro que se produce por disminución o ausencia del flujo sanguíneo cerebral, el vasoespasmo al disminuir el flujo sanguíneo cerebral ocasiona una isquemia cerebral es decir lesión de las neuronas, que si es persistente termina por producir necrosis del tejido cerebral es decir muerte del mismo.
El tejido cerebral es el tejido más delicado y sensible a la disminución del flujo sanguíneo cerebral y es el que más rápido se muere de todo el cuerpo por este motivo estas lesiones son tan catastróficas, aclaró además que el tendido cerebral una vez muerto no es recuperable.PREGUNTADO: puede afirmarse entonces que el vasoespasmo y la consecuente isquemia cerebral eran riesgos inherentes a la condición clínica de la paciente a pesar de tomarse todas las medidas para evitarlos y enfrentarlos CONTESTÓ: 20 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa afirmativo, puedo afirmar que el vasoespasmo y la isquemia cerebral irreversible que posteriormente presentó la paciente eran consecuencia de la enfermedad y no de los tratamientos que se le realizaron el vasoespasmo hace parte de la historia natural de la enfermedad que presentó la paciente y fue lo que finalmente la llevó a la muerte.
El médico internista Álvaro Restrepo Cuartas manifestó: PREGUNTADO: Conoce usted los motivos por los cuales fue citado a este Despacho para rendir testimonio, de ser cierto indíquelos. CONTESTÓ: Sí, sobre el caso de una paciente de nombre Luz Dary que estaba hospitalizada en la UCI del HPTU, luego de una cirugía de aneurisma cerebral, ella había ingresado si no estoy mal el 21 de diciembre por cefalea intensa, se le realizó en urgencias una tomografía de cráneo que mostró un hematoma frontal y fue evaluada por neurología clínica, se piensa en una neoplasia con hemorragia o un angioma y, para poder aclarar el diagnóstico solicitaron una resonancia magnética para definir el tratamiento y se hospitaliza a la paciente.
La resonancia magnética descartó que fuese un tumor cerebral, un angioma, y el diagnóstico fue un aneurisma de la arteria comunicante anterior derecha rota, ya con el diagnóstico confirmado se solicitó una arteriografía ( ) con el objeto de determinar las características del aneurisma: tamaño y posición en el cerebro y poder programar el procedimiento quirúrgico de exclusión del aneurisma que consiste en cerrar la ruptura del aneurisma.
Los aneurismas son unas dilataciones arteriales en las arterias del cerebro que se presentan por una debilidad congénita en la capa íntima de las arterias y que se va desarrollando con el transcurso de los años, a veces favorecidos por condiciones clínicas de los pacientes como el ser mujer, el tener hipertensión y fumar son algunos de los factores que aumentan el riesgo de la ruptura de los aneurismas cerebrales.
Es una enfermedad grave aproximadamente el 50% de los pacientes fallece con o sin tratamiento (…), es una enfermedad grave porque el aneurisma roto implica riesgos posteriores muy graves, el primero es el resangrado que es más frecuente al cuarto día de la ruptura inicial y va disminuyendo en la medida que pasan los días, el segundo riesgo es el vasoespasmo que es que la arteria que se rompe se cierra para evitar seguir sangrando, es un mecanismo de defensa que tiene el organismo y el riesgo mayor se presenta desde el primer día hasta el día 21 después del sangrado y el mayor riesgo está entre el sexto y el décimo día, muchas de las muertes y de las alteraciones posteriores son secundarias al vaso espasmo.
(…) La paciente ingresó a la UCI donde yo la conocí el 23 de diciembre, la historia de sus síntomas habían comenzado si no estoy mal el 16 de diciembre, estaba en el posoperatorio de la exclusión del aneurisma por neurocirugía, llegó a la UCI intubada para ventilación mecánica como llegan todos los pacientes a los cuales se les hace exclusión quirúrgica de un aneurisma cerebral para el cuidado y manejo posoperatorio, porque el cerebro con el sangrado ya está inflamado, está con edema y por el riesgo potencial del vasoespasmo que persiste hasta el día 21 después del sangrado y la paciente estaba dentro de los primeros 7 días del sangrado del aneurisma.
Se inició manejo (…) no hay respuesta y se hizo diagnóstico de muerte cerebral y la paciente falleció el 2 de enero de 2010. PREGUNTADO: Cuáles eran los riesgos de esa cirugía y cómo se ponderan en estos casos los beneficios esperados contra los riesgos del procedimiento. CONTESTÓ: El beneficio principal es evitar el resangrado, es cerrar el orificio de una arteria que si no se cierra tiene el riesgo potencial en el tiempo de sangrar de nuevo y la mortalidad con el 21 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa resangrado es casi del 100%, en esos casos la exclusión del aneurisma permite el manejo del vasoespasmo porque previo a la cirugía no se puede realizar (…).
PREGUNTADO: En su relato inicial usted explicó que el vasoespasmo es un mecanismo de defensa natural de la arteria para cerrarse en caso de ruptura de aneurisma. Por qué razón el riesgo de vasoespasmo persiste aún después de ser corregido el aneurisma quirúrgicamente. CONTESTÓ: Sí, el vasoespasmo es el mecanismo para disminuir la magnitud del sangrado, si al momento de romperse el aneurisma la arteria no se contrajera el sangrado sería masivo y la persona moriría (…), el riesgo de vasoespasmo es que todo el tejido cerebral que es irrigado por esa arteria a la cual se le disminuye el flujo sanguíneo entra en riesgo de hacer isquemia o infarto con muerte de tejido cerebral que generalmente es importante, porque los aneurismas la gran mayoría son en arterias grandes y proximales en el cerebro (…).
PREGUNTADO. De acuerdo con las explicaciones médicas brindadas por usted a qué causa puede atribuirse entonces la muerte de esta paciente. CONTESTÓ: La causa de muerte debió a edema cerebral masivo por infarto cerebral secundario a vasoespasmo de las arterias cerebrales anteriores, lo cual es un riesgo inherente de la HAS en algún momento de su evolución clínica con o sin tratamiento.
PREGUNTADO: Este riesgo inherente de muerte está descrito también en la literatura médica como posible a pesar de brindarse los tratamientos médicos adecuados CONTESTÓ: Sí. PREGUNTADO. Cierto que sin tratamiento se aumenta el riesgo de empeorar la salud y poner en riesgo la vida de la paciente. CONTESTÓ: Todo diagnóstico precoz de una enfermedad independientemente de los riesgos inherentes de la misma disminuye el riesgo de complicaciones y de muerte a largo plazo.
PREGUNTADO Cierto que la realización del TAC antes del 21 de diciembre de 2009 mejoraría las posibilidades de salud y vida de la paciente. CONTESTÓ: La realización de la tomografía aumenta las probabilidades de tener un diagnóstico preciso de la enfermedad de la paciente. PREGUNTADO. Si se está bajo observación médica es posible brindar mejor atención al paciente con esta patología CONTESTÓ: Se puede hacer un diagnóstico más precoz y también tratar más precozmente las complicaciones que se puedan presentar (…).
El médico general Fernando Enrique Miranda explicó: PREGUNTADO: Sírvase manifestar al Despacho si sabe Usted el motivo por el cual ha sido llamado hoy a declarar. En caso afirmativo, sírvase indicar todo lo que sepa y le conste acerca de los motivos aducidos. CONTESTÓ: Sí, fue hace muchos años, más o menos 2008 o 2009, a la señora LUZ DARY HENAO la atendí en el servicio de urgencias, creo que en horas de la tarde y la atendí por una crisis migrañosa, un dolor de cabeza, le instauré tratamiento y se le hizo manejo de su clínica y se quedó en sala de observación. Casi siempre cuando ingresa un paciente con migraña y el dolor era intenso y si tiene antecedentes de migraña, el tratamiento que casi siempre se utilizaba era intenso, se le aplicaba Tramadol asociado a metoclopramida (…).
PREGUNTADO: En la ocasión que usted atendió a la paciente, cuál fue su diagnóstico. CONTESTÓ: Cefalea migrañosa. PREGUNTADO: Cuál fue el procedimiento que Usted le ordenó. CONTESTÓ: Se hace una evaluación clínica, se pregunta el motivo de consulta, los cuales van consignados en la historia clínica, se pregunta por antecedentes personales, se toman signos vitales, se hace una revisión 22 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa sistemas orgánicos y basado en esto se determina el diagnóstico y se pasa a colocar medicación para el dolor.
PREGUNTADO: Usted remitió a la paciente a algún otro centro hospitalario. CONTESTÓ: Como había mencionado previamente la señora tenía antecedentes de cefalea migrañosa y en el momento de su atención y evaluación clínica no tenía criterios pertinentes para una remisión, entonces no la remití a ningún otro centro hospitalario. PREGUNTADO: Por qué no tenía criterios para remitirla.
CONTESTÓ: Basado en la historia clínica de la paciente, ésta no tenía en el momento de atención signos de deterioro neurológico que ameritan dicha remisión. PREGUNTADO: Supo Usted sí la paciente venía consultando en el hospital con antelación por esta cefalea intensa. CONTESTÓ: Sí, supe que venía consultando por cefalea intensa y que tenía antecedentes de cefalea migrañosa y estas consultas me imagino que fueron en días anteriores, porque casi siempre el paciente migrañoso que va a consulta por urgencias, lleva días medicándose en casa y al no tener respuesta a su tratamiento convencional va en busca del servicio de urgencias.
PREGUNTADO: Sabe Usted si el tratamiento de esta paciente fue de hospitalización. CONTESTÓ: Cuando yo la atendí no fue de hospitalización. PREGUNTADO: Cierto que para el tratamiento de la paciente Ustedes necesitaban de una tomografía craneal. CONTESTÓ: No necesitábamos de la tomografía. PREGUNTADO: Cierto que en este hospital había forma de realizar un TAC a la paciente en esta fecha referida.
CONTESTÓ: No, nosotros somos unidad de atención de primer nivel y no se cuentan con esos servicios. PREGUNTADO: Qué sintomatología presentaba la paciente. CONTESTÓ: Cefalea, vómito, fotofobia y ya. PREGUNTADO: La expresión "Cefalea, como la peor de su vida" en el argot médico para Usted significa algo. CONTESTÓ: significa una de inicio súbito que jamás en su vida había manifestado, ni contaba con antecedentes previos de cefalea, la cual es incapacitante y por lo general se asocia a signos de bandera roja.
PREGUNTADO: Cierto que quien lanza esta expresión en el argot médico debe buscar una atención médica inmediata de vida. CONTESTÓ: En la mayoría de los pacientes sin tener antecedentes previos de cefalea migrañosa, tensional o crónica, sí estaría indicado. PREGUNTADO: Cierto que la paciente cuando fue atendida en los inicios de su enfermedad en el hospital tenía más posibilidades de tratamiento y salud a nivel general.
CONTESTÓ: La atención brindada y prestada fue la adecuada por la clínica que ella manifestaba y a nivel enfocado. Como le decía antes, cuando se tiene un paciente con cefaleas recurrentes sin ningún déficit de tipo neurológico no se toman estudios que lleven a un proceso quirúrgico, sino que se hace un tratamiento médico. PREGUNTADO: De acuerdo a la atención brindada a la paciente Luz Dary Henao Serna había necesidad de realizarle una tomografía y un TAC.
CONTESTÓ: Al momento de la atención y basado en la clínica de la paciente, no. PREGUNTADO: Sírvase manifestar sí Usted el día que atendió por el servicio de urgencias a la paciente Luz Dary Henao, la atendió con síntomas de alarma o bandera para una aneurisma. CONTESTÓ: No contaba con esos síntomas de alarma o de bandera. El médico general Darwin Enrique Ayola Ramos indicó: PREGUNTADO: Cierto que Usted y el cuerpo médico del hospital de Barbosa atendieron a la paciente Luz Dary Henao a partir del diciembre 16 del año 2009.
CONTESTÓ: Según registro de historia clínica encuentro 23 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa fechas que van desde el 15 de diciembre hasta el 20 diciembre de 2009, dentro de las cuales doy fe de una atención de mi persona del día 19 de diciembre de 2009.
PREGUNTADO: Cuál fue su atención. CONTESTÓ: El día 19 de diciembre de 2009, según registro de historia clínica a las 23:00, ingresa por el servicio de urgencia la señora Luz Dary Henao Serna de 42 años de edad, refiriendo al momento de ingreso "estoy con mucha migraña" seguido de la sigla SIC que significa expresión textual del paciente, según registro de historia clínica en evolución de la enfermedad actual se consigna en ella: "refiere paciente cuadro clínico de más o menos 4 días evolución consistente en cefalea episodios hemáticos, sin mejoría motivo por el cual consulta" ingresando con unos signos vitales (…) [estables], mostrando al examen físico estado álgido sin anormalidad a la exploración, mostrando sistema nervioso central sin déficit aparente; por tanto, se da la impresión diagnóstica de una cefalea migrañosa, para lo cual según historia clínica se inicia manejo con líquidos endovenosos, analgésico tipo dipirona, aparece una segunda orden con líquidos endovenosos más tramadol 100 miligramos, posteriormente dice la historia clínica que la paciente presentó evolución satisfactoria, se ordena salida el 20 de diciembre de 2009, siendo las 2:30 am con fórmula médica y recomendaciones.
PREGUNTADO: Cuál fue su pronóstico para la paciente. CONTESTÓ: Al ingresar la paciente al servicio de urgencias por una cefalea de tipo migrañoso e iniciarse manejo del dolor con analgésicos convencionales y obteniendo una respuesta terapéutica satisfactoria dándole sin ningún hallazgo anormal en la exploración física y con mejoría de su clínica de ingreso mi pronóstico para esta paciente al egreso es bueno. PREGUNTADO: Si la paciente como usted lo advierte venía registrando episodios de cefalea intensa desde días atrás haciendo presencia en este hospital, por qué no se le remitió a un centro hospitalario de mayor nivel de atención. CONTESTÓ: El diagnóstico de migraña realizado por mi persona no fue un diagnóstico de novo, es decir, no fue un diagnóstico reciente, la característica que tiene la cefalea migrañosa es cronicidad luego entonces, la gran mayoría de estas puede ceder al manejo con analgésicos y además de eso no se registra en la historia clínica tanto en el motivo de consulta como en la evolución de la enfermedad actual, como en la exploración física de que la paciente presentaba signos o síntomas que me indicaran a mí que la paciente estuviese ante una cefalea que pusiera en peligro inminente su vida, en otras palabras no encontré en ella los signos de alerta o bien conocidos en el argot médico como signos de bandera: cefalea súbita o de reciente inicio, cambio en las características de esta, síntomas neurológicos ( ) también a que la respuesta terapéutica al manejo fue satisfactoria, son los motivos por los cuales el alta médica era el paso más lógico a seguir.
PREGUNTADO: Cierto que durante la atención que Usted le dio y durante todo el tratamiento de la paciente se requería la realización de un TAC. CONTESTÓ: Con respecto a mi atención médica las crisis migrañosas pueden ser repetitivas en un mes, una de las indicaciones para imagenología cerebral es la aparición de signos de banderas, ya descritos en la pregunta anterior o que durante la exploración física se encontraran hallazgos que indiquen que hay una anormalidad, específicamente del sistema nerviosos central, es decir, déficit neurológico, debilidad de las extremidades de aparición aguda, alteraciones visuales, convulsiones, hallazgos que en ella no encontré y, además, ante la respuesta satisfactoria al manejo podría decir que la paciente no presentó en esos momentos signos que me indicaran que se trataba de una cefalea de alto riesgo que pudiese colocar a la paciente en peligro inminente de muerte (…). 24 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa Finalmente, se cuenta con los testimonios12 de Gisela Patricia Puertas Ríos (f. 45- 48 c-4), María Eugenia Londoño (f. 52-53 c-4), Joana Andrea Quiceno Zapata (f. 54- 55 c-4) y Breidy Lucía Toro Salazar (f. 55-56 c-4), quienes, por su cercanía y amistad con los demandantes, dieron cuenta de los perjuicios morales y materiales que la muerte de la señora Luz Dary Henao Serna les generó. Asimismo, afirmaron que la atención que se le brindó a la paciente no fue correcta y que ello conllevó a la configuración del daño que hoy se demanda. 5.3.
La jurisprudencia actual de esta Corporación ha sostenido que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico-sanitarios es el de falla probada del servicio, lo que implica que el demandante, además de acreditar el daño, debe necesariamente probar la falla del acto médico (el desconocimiento de la lex artis) y el nexo causal entre este y el daño, sin perjuicio de que el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.
Si bien, el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios, por ejemplo, la prueba indiciaria para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume13.
También se ha dicho que, tratándose de asuntos en los que se debate la defectuosa prestación del servicio médico, el daño no siempre consiste en la lesión física, la secuela fisiológica o la muerte del paciente, sino que también puede ocurrir que se le prive del suministro del tratamiento o cuidado disponible que mayor beneficio le pueda reportar o le otorgue las mayores posibilidades de recuperación. En este último evento, aunque tampoco existe certeza de que aunque se hubiera actuado con diligencia, el paciente se recuperaría, lo cierto es que si el centro hospitalario hubiese obrado de conformidad, es decir, con la pericia y el cuidado necesarios, no le habría hecho perder el chance o la oportunidad de sanarse14. 12 También se escuchó el testimonio de la señora Ligia Margarita Henao Serna, el cual la Sala se abstendrá de valorar, pues como hermana de la víctima y demandante, tiene un interés directo en las resultas del proceso (f. 51-53 c-4). 13 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, expediente 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, reiterado en sentencia del 25 de octubre de 2019, expediente 44.169. 14 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 7 de julio de 2011.
Exp. 20.139. M.P. Mauricio Fajardo Gómez y sentencia del 11 de agosto de 2010, expediente No. 18593. M.P. Enrique Gil Botero. Posición reiterada por esta Subsección en sentencia del 12 de diciembre de 2022, expediente 25 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa 5.4.
En criterio de la parte actora, la muerte de la señora Luz Dary Henao Serna le resulta atribuible a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl, pues, la indebida atención médica, la falta de diagnóstico y la demora en la remisión a un hospital de mayor nivel determinaron que la enfermedad de la paciente derivara en una hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma, complicación que, posteriormente, le provocó la configuración de una isquemia cerebral y un edema cerebral bilateral que le causaron la muerte.
La Sala despachará de manera desfavorable los cargos planteados por la parte actora en su apelación, pues además de que no se encontró acreditada la configuración de alguna de las fallas alegadas, se probó que la muerte de la señora Henao Serna ocurrió por causa de las complicaciones propias e inherentes a su enfermedad y no por la atención que se le brindó entre el 15 y 20 de diciembre de 2009 en la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl. 5.4.1.
De la indebida atención médica En este asunto no se discute que la señora Henao Serna acudió al Hospital San Vicente de Paúl los días 15, 16, 17, 19 y 20 de diciembre de 2009, manifestando tener dolor de cabeza asociado a vómito, náuseas y fotofobia; sin embargo, se trataba de una paciente que, de manera frecuente, acudía a este centro médico por sufrir de crisis migrañosas y, por ello, con base en sus antecedentes y su sintomatología, se le brindó la atención que requería, la cual, en principio, resultó ser satisfactoria, pues la señora Henao Serna respondía de manera positiva y por ello se autorizaba su alta.
Contrario a lo afirmado por la parte actora, durante este periodo de atención la señora Luz Dary Henao Serna no presentó manifestaciones clínicas que pudieran ser consideradas como “bandera roja” y que obligaran a adoptar una conducta diferente. En efecto, la historia clínica revela que se trataba de una paciente recurrente por crisis migrañosa que durante sus consultas no mostró signos de deterioro neurológico; que no describió su dolor de cabeza como “el peor de su vida”; sin alteraciones en ojos o pupilas, visión doble, parálisis de un lado de la cara, rigidez de la nuca o pérdida del conocimiento15. 59776.
M.P. José Roberto Sáchica Méndez y Sentencia del 17 de febrero de 2023, expediente 50926. 15 Signos de alarma descritos en el peritaje rendido por el doctor Bernardo Soto Arboleda, especialista en neurocirugía. 26 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa Si bien, la paciente, además del dolor de cabeza, presentaba náuseas, vómito y fotofobia, lo cierto es que estos síntomas “son muy inespecíficos y se pueden dar en otras patologías”.
Así lo afirmó el especialista Jhon Fredy Nieto Ríos en su declaración. Inclusive, nótese que la orden de remisión sólo se expidió el 20 de diciembre de 2009, cuando, a diferencia de los días anteriores, la paciente, aunque no presentaba síntomas distintos, no respondió de manera positiva al tratamiento y, fue solo cuando llegó el 21 de diciembre siguiente al Hospital Pablo Tobón Uribe que puso de presente aspectos importantes que omitió en las anteriores consultas, como el hecho de que algunos de sus familiares habían fallecido por causa de hemorragias cerebrales y que su dolor de cabeza era el peor de su vida.
Fue por estos dos aspectos que en este centro médico especializado se ordenó la toma de un TAC, pues, sin esa información, la conclusión médica era la misma que sostenía el hospital de Barbosa, esto es, que se trataba de una paciente que a su ingreso se encontraba “en condiciones estables y que del examen físico completo no había ningún hallazgo relevante que indicara algo anormal”.
Agréguese a lo anterior que durante sus dos primeros días de hospitalización en el Hospital Pablo Tobón Uribe -21 y 22 de diciembre de 2009- la señora Henao Serna recibió un manejo médico similar al que se le venía dando en el hospital de primer nivel, pues, a pesar de que se descubrió que cursaba una hemorragia subaracnoidea, se trataba de una paciente que no mostraba signos de deterioro neurológico y, por ello, la operación se realizó al tercer día de su ingreso -23 de diciembre 2009-, cuando se supo que el derrame era secundario a un aneurisma y su ubicación. Frente a este punto, el especialista Nieto Ríos indicó que como la paciente no “tuvo ningún deterioro clínico en sus signos vitales ni en su estado neurológico, (…) no influyó el hecho de que se hubiera operado ese día en el desenlace final de la paciente”.
Sobre el particular, la Sala destaca lo expresado por los médicos generales Fernando Enrique Miranda y Darwin Enrique Ayola Ramos, quienes explicaron que la paciente Henao Serna fue tratada de manera correcta, dado que sus síntomas, la inexistencia de “banderas rojas” y sus antecedentes médicos hacían pensar que acudía, de nuevo, por una crisis migrañosa, diagnóstico que fue reiterado en cada una de sus consultas, dado que respondía al tratamiento.
Al margen de la sospecha de estos testigos, la Sala encuentra que sus manifestaciones no distan de las demás pruebas y, por tanto, sus versiones, valoradas en conjunto, respaldan la conclusión consistente en que la referida señora fue atendida de manera correcta en el Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa. 27 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa La Sala no evidencia que en el presente asunto el referido hospital hubiera actuado de manera negligente, pues su despliegue médico se concentró, en la medida de su capacidad técnica y nivel de atención -1-, en tratar a la señora Henao Serna teniendo en cuenta sus antecedentes y manifestaciones clínicas, plan que solo cambió cuando la paciente no logró su recuperación y se definió su remisión. No es dable exigirle a esta demandada una actuación diferente a la desplegada, cuando se tiene por acreditado que la referida señora omitió informar a los médicos de la entidad demandada que 4 familiares habían fallecido por causa de accidentes cerebrovasculares, aspecto que resultaba relevante en su tratamiento y que, sin duda, definía la conducta a seguir.
La Sala encuentra que la actuación y el tratamiento brindado por el Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa se ajustó a lo establecido por el Ministerio de Salud en las guías para el manejo de urgencias adoptadas en 200916 y vigentes para la época de los hechos, según la cual la ruta de atención para los dolores de cabeza no traumáticos dependía del tipo de cefalea y si se trataba de un dolor primario o secundario a otra enfermedad.
Así se resume: Como se aprecia, la sintomatología que presentaba la paciente hacía considerar que, inicialmente, se estaba en presencia de una cefalea primaria, pues la falta de signos de alarma permitía brindarle a la paciente un tratamiento ambulatorio con 16 Ministerio de Salud y de la Protección Social, Guías para manejo de urgencias, tomo III, 2009. 28 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa analgésicos, como en efecto se hizo, conducta que le reportó beneficios y, por ello, se ordenó su alta; pero, como el dolor persistió, se definió su remisión a especialista con el fin de que se la valorara y se le realizaran exámenes especializados; por tanto, se concluye que la atención inicial brindada a la señora Henao Serna fue seria, acuciosa y responsable, y se ajustó a los protocolos médicos y estándares establecidos para ese tipo de dolores, conclusión que guarda relación con lo afirmado por el perito, quien explicó que la paciente no falleció por causa de un “mal diagnóstico ni de tratamiento”.
Finalmente, la Sala no pierde de vista que en este proceso los testigos Gisela Patricia Puertas Ríos, María Eugenia Londoño, Joana Andrea Quiceno Zapata y Breidy Lucía Toro Salazar contaron, desde un plano subjetivo, que la paciente no recibió una atención adecuada, pero sus afirmaciones no encuentran eco en las demás pruebas, por lo que no es posible estructurar una falla a partir de ello. 5.4.2.
De la falta de diagnóstico La Sala también despachará de manera desfavorable este cargo, pues a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa no le era posible diagnosticar la configuración de la hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma, dado su nivel de atención, que es el primero. La Sala parte por advertir que, como se explicó en el dictamen médico, los aneurismas son de difícil diagnóstico, al punto que solo es posible identificarlos cuando se rompen o se detecta por imágenes cerebrales que se realizan por la configuración de otra afección como, por ejemplo, una hemorragia subaracnoidea, la cual puede ser secundaria a diferentes causas, entre ellas, un aneurisma roto.
Agréguese que se trataba de una “paciente con antecedente de migraña de vieja data, lo cual dificulta[ba] realizar un diagnóstico”. Ahora, para llegar al diagnóstico final de la paciente, fue necesario realizarle un TAC que reveló que su dolor de cabeza era generado por una hemorragia subaracnoidea; luego, se le practicó una angioresonancia que evidenció que el derrame era secundario a la ruptura de un aneurisma y, posteriormente, se hizo una angiografía de 4 vasos que mostró la ubicación del aneurisma y su tamaño, exámenes especializados que solo podían realizarse en un hospital de 4 nivel de atención. Otra alternativa de diagnóstico, de conformidad con la mencionada guía para el manejo de urgencias del Ministerio de Salud, era la realización de una punción 29 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa lumbar, método que permitía establecer si la paciente cursaba una hemorragia subaracnoidea y que se podía realizar en entidades de 2 nivel de atención, de conformidad con el artículo 109 de la Resolución 5661 de 199417 del Ministerio de Salud; sin embargo, ese examen no resultaba suficiente para establecer un diagnóstico definitivo, dado que sólo revelaba la configuración del derrame, pero no su causa y, por ello, era menester enviarla a un hospital de 4 nivel, como en efecto se hizo.
Así las cosas, no es dable atribuirle a la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa una falta de diagnóstico, pues, para detectar la hemorragia subaracnoidea y su causa -ruptura de aneurisma-, se requería de la toma de imágenes cerebrales y exámenes de diagnósticos especializados con los que solo cuentan los hospitales de 4 nivel de atención. 5.4.3.
De la demora en la remisión a un hospital de mayor nivel En criterio de la parte actora, el Hospital San Vicente de Paúl no remitió en tiempo a la señora Luz Dary Henao Serna, situación que, en términos causales, incidió en el resultado final. Como respaldo de este cargo, la Sala destaca que tal como lo explicó el perito el pronóstico de vida de una persona “cuyo aneurisma ha estallado”, depende, entre otras cosas, del “tiempo entre la ruptura y la atención médica”.
También se pone de presente lo dicho por los médicos especialistas Jhon Fredy Nieto Ríos y Álvaro Restrepo Cuartas, quienes, en similares términos, manifestaron que la paciente llegó al Hospital Pablo Tobón Uribe con una hemorragia subaracnoidea y, por ello, era dable concluir que a su ingreso el aneurisma ya había estallado, pero era “imposible” establecer la fecha en que sucedió; que una remisión oportuna aumentaba las posibilidades de sobrevida, y que todo “diagnóstico precoz de una enfermedad (…) disminuye el riesgo de complicaciones”.
Sin embargo, a renglón seguido, los expertos señalaron que la muerte de la señora Henao Serna ocurrió por causas propias de la enfermedad y no por una indebida atención o demora en la remisión. Con base en ello, para la Sala es claro que si bien la paciente fue remitida 6 días después de su primera consulta en la E.S.E. San Vicente de Paúl de Barbosa, ese hecho no determinó el fallecimiento de la paciente ni le restó posibilidades de supervivencia, pues su deceso fue provocado 17 “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”. 30 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa por una isquemia cerebral secundaria a un vasoespasmo, que es una reacción natural del cuerpo al sangrado que genera la ruptura de un aneurisma.
La conclusión anterior encuentra respaldo en lo siguiente: Se encuentra probado que una vez la paciente ingresó el 21 de diciembre de 2009 al Hospital Pablo Tobón Uribe el aneurisma ya había estallado, pues ese día se le practicó un TAC que mostró la configuración de una hemorragia subaracnoidea y, posteriormente, con la ayuda de una angioresonancia, se evidenció que el sangrado era provocado por la ruptura de un aneurisma.
Sobre la ocurrencia de esta última afección, se explicó que era imposible establecer el momento del estallido, pues pudo ocurrir antes de su primera consulta en el hospital de Barbosa o en cualquiera de los días que acudió a dicho centro médico. Una vez ocurre el estallido y se provoca la hemorragia, “la reacción del organismo ante el sangrado es el vasoespasmo, lo cual hace que el vaso sanguíneo sangrante se encierre y en cierta medida deje de sangrar; sin embargo, este vaso espasmo a veces es lo que termina matando al paciente, porque deja sin flujo sanguíneo áreas vitales del cerebro”.
Ahora, un paciente a quien se le diagnostica la ruptura de un aneurisma requiere la realización de una cirugía de “clipaje”, cuyo único propósito es evitar el resangrado, complicación que tiene una “mortalidad (…) casi del 100%”, pero no impide el vasoespasmo, pues, como se vio, es una reacción natural e inherente a la ruptura, de ahí a que los tratamientos y esfuerzos médicos posteriores a la intervención están dirigidos a mitigar los daños que esta reacción natural pueda llegar a causar, tal como ocurrió con la paciente en el tiempo en que estuvo en la UCI del Hospital Pablo Tobón Uribe; sin embargo, la magnitud del vasoespasmo le causó a la señora Henao Serna una isquemia cerebral que provocó su muerte, “pese al tratamiento médico adecuado”.
Sobre este último punto, el médico Nieto Ríos indicó que “la isquemia cerebral es la lesión del cerebro que se produce por disminución o ausencia del flujo sanguíneo cerebral” y, por tanto, “el vasoespasmo al disminuir el flujo sanguíneo cerebral ocasiona una isquemia, es decir lesión de las neuronas, que si es persistente termina por producir necrosis del tejido cerebral es decir muerte del mismo”.
Por su parte, el médico Restrepo Cuartas afirmó que “el riesgo de vasoespasmo es que todo el tejido cerebral que es irrigado por esa arteria a la cual se le disminuye el flujo 31 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa sanguíneo entra en riesgo de hacer isquemia o infarto con muerte de tejido cerebral”.
Fue por causa de todo lo anterior que el médico especialista Jhon Fredy Nieto Ríos concluyó que “el vaso espasmo y la isquemia cerebral irreversible que posteriormente presentó la paciente eran consecuencia de la enfermedad y no de los tratamientos que se le realizaron, [pues] el vasoespasmo hace parte de la historia natural de la enfermedad de la paciente y fue lo que finalmente la llevó a la muerte.
En esa misma línea el internista Álvaro Restrepo Cuartas afirmó que “la causa de muerte se debió a edema cerebral masivo por infarto cerebral secundario a vasoespasmo de las arterias cerebrales anteriores, lo cual es un riesgo inherente de la HAS en algún momento de su evolución clínica con o sin tratamiento”. Conclusiones que, además, coinciden con lo explicado por el perito especialista en neurocirugía, Bernardo Soto Arboleda, quien expresó que “la muerte no se debió a mal diagnóstico ni de tratamiento.
La paciente presentaba una HSA, secundaria a la ruptura de un aneurisma cerebral, patología de un alto grado de morbimortalidad, independiente de un buen tratamiento”. Lo expuesto también evidencia que no hubo una demora en la remisión y que la señora Henao Serna recibió el tratamiento especializado que requería en tiempo, pues sólo podría hablarse de una atención tardía si la paciente hubiera fallecido por causa de un resangrado, que es lo que justamente evita la cirugía de clipaje de aneurisma, lo cual no ocurrió en el caso de la referida señora, quien, como se vio, murió por una isquemia cerebral secundaria al vasoespasmo que, de manera natural, produce el cuerpo para enfrentar la hemorragia que genera el aneurisma.
De ello da cuenta el hecho de que una vez la paciente ingresó el 21 de diciembre de 2009 al Hospital Pablo Tobón Uribe la señora Henao Serna continuó con el manejo médico que venía recibiendo y el 23 de diciembre siguiente se le realizó la intervención de clipaje, la cual resultó exitosa y evitó un resangrado. A partir de ese momento fue tratada y monitoreada en la UCI del centro médico, con el fin de evitar los riesgos del vasoespasmo que se generó una vez se rompió el aneurisma y se produjo la hemorragia.
Esta conclusión encuentra respaldo en la respuesta dada por el perito a la parte actora en la aclaración del dictamen, en el que, justamente, se pidió que se indicaran “las consecuencias (…) de no atender y remitir a la paciente oportunamente al hospital de Medellín”, frente a lo cual se respondió de manera concreta que “la 32 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa causa de muerte de la paciente fue producida por vasoespasmo, donde se genera una disminución de los vasos sanguíneos, ocasionando lesiones isquémicas alrededor del aneurisma y lejos de él. El vasoespasmo no está relacionado con que se hubiere remitido la paciente más tarde o más temprano”.
Así las cosas, la Sala también despachará de manera negativa este cargo. 5.4.4. Conclusiones Todo lo anterior evidencia que en este caso la parte actora no probó, como le correspondía, que el hospital demandado hubiera incurrido en una falla del servicio médico, ni mucho menos demostró que la muerte de la señora Luz Dary Henao Serna hubiera sido determinada por alguna actuación del centro médico -nexo-, pues como se vio, su fallecimiento acaeció por los riesgos propios e inherentes de su enfermedad, a pesar de los esfuerzos médicos realizados.
En este punto de la sentencia, la Sala debe recordar que las obligaciones que surgen en desarrollo de la actividad médico-sanitaria a cargo de la Administración son de medio y no de resultado, por lo que la prestación exigible es la aplicación de las técnicas idóneas y pertinentes en función de la práctica médica (lex artis ad hoc), sin que pueda aceptarse una responsabilidad basada en la sola producción del daño. Entonces, se evidencia que el Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa no es responsable de la muerte de la señora Henao Serna, pues con las pruebas analizadas se demostró que le prestó la atención médica necesaria y oportuna, la cual estuvo dirigida a identificar el origen de sus dolencias y lograr su recuperación, pero el desarrollo propio de su patología impidió que los esfuerzos médicos tuvieran el resultado esperado y falleció el 2 de enero de 2010, por causa de una isquemia cerebral secundaria a un vasoespasmo.
Como consecuencia de todo lo anterior, la Sala confirmará la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia del 21 de junio de 2017, en la medida en que el daño alegado no le resulta atribuible al Hospital San Vicente de Paúl de Barbosa. 6. Condena en costas 6.1. En vista de que no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo 33 Radicación: 05001-23-31-000-2011-0207 (59888) Actor: Gustavo Adolfo Zapata Henao y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl Referencia: Acción de reparación directa previsto en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, subrogado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia del 21 de junio de 2017, de conformidad con la parte motiva de esta sentencia.
SEGUNDO: Sin condena en costas.
TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo. Se deja constancia de que esta providencia se firma en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el siguiente enlace: https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.aspx
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado Electrónicamente Firmado Electrónicamente MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Firmado Electrónicamente MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO VF