1 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA - SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Bogotá D.C., octubre diez (10) de dos mil veintidós (2022). Radicación número: 19001-23-31-000-2010-00431-02 (59559) Actor: DIANA ISABEL BOLAÑOS SARRIA Y OTROS Demandado: E.S.E. HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: FALLO DE REEMPLAZO – Cumplimiento del fallo de tutela proferido por la Corte Constitucional / ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Falla del servicio médico asistencial / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA – Daño derivado de error en el diagnóstico y mala praxis / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO DE SALUD - ACTO OBSTÉTRICO – Es obligación de la parte actora acreditar la falla en la prestación del servicio médico, el daño y la relación de causalidad / HISTORIA CLÍNICA – Concepto y alcance de su contenido En cumplimiento del fallo de tutela proferido por la Corte Constitucional el 16 de febrero de 2022, procede la Sala, nuevamente, a resolver el recurso de apelación interpuesto por la E.S.E. Hospital Susana López de Valencia contra la sentencia del 19 de enero de 2017, proferida por el Tribunal Administrativo del Cauca, por medio de la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda1, en los siguientes términos (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores):
PRIMERO: DECLARAR administrativa y patrimonialmente responsable al Hospital Susana López de Valencia E.S.E., por los perjuicios causados a la parte actora con ocasión del fallecimiento del niño Sebastián Ibarra Bolaños.
SEGUNDO: Condenar, como consecuencia de la declaración anterior, al Hospital Susana López Valencia E.S.E., a pagar: Por perjuicios morales, a favor de: DEMANDANTE PARENTESCO VALOR RECONOCIDO Diana Isabel Bolaños Sarria Madre 100 SMLMV Mauricio Ibarra Muñoz padre 100 SMLMV Gabriel Ibarra Chicangana hermano 50 SMLMV Carmen Miryam Sarria Ortega abuela 50 SMLMV Teresa del Socorro Muñoz abuela 50 SMLMV Mauricio Gilberto Ibarra Hinojosa abuelo 50 SMLMV 1 Expediente digitalizado en Samai.
Índice 9, anexos 17 en la demanda de tutela presentada ante el Consejo de Estado y que conoció en primera instancia la magistrada Sandra Lisset Ibarra Vélez con radicado 11001033150002020-05133-00. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 2 Por concepto de reparación integral de perjuicios inmateriales derivados de afectaciones relevantes a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados: A favor de la señora Diana Isabel Bolaños Sarria, la suma equivalente a sesenta (60) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
A favor del señor Mauricio Ibarra Muñoz y del menor Gabriel Ibarra Chicangana, la suma equivalente a cuarenta (40) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno.
TERCERO: negar las demás pretensiones de la demanda.
CUARTO: sin costas por no haberse acreditado su causación.
QUINTO: archívese si no fuere apelado2. I. SÍNTESIS DEL CASO La señora Diana Isabel Bolaños Sarria ingresó el 9 de abril de 2010 al Hospital Susana López de Valencia con contracciones, como consecuencia de su embarazo; sin embargo, fue devuelta a su casa porque todavía no se encontraba en trabajo de parto. La paciente reingresó por urgencias del Hospital Susana López de Valencia en horas de la tarde, porque presentó nuevos síntomas, por los cuales se ordenó su hospitalización con diagnóstico de embarazo normal y la orden de vigilar la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal.
Se alega en la demanda que la paciente no fue monitoreada según las indicaciones dadas a su ingreso, ante la falta de personal médico, motivo por el cual su hijo nació por parto espontáneo, con ayuda instrumental, porque el personal detectó muy tarde que el bebé no tenía frecuencia cardíaca, ocasionándole sufrimiento fetal agudo, lo que ocasionó su muerte 10 días después. A juicio de la parte actora, el personal médico alteró la historia clínica al anotar “a mano”, como causal de la muerte del menor, que el bebé venía con “tres circulares al cuello”.
II. A N T E C E D E N T E S 1. La demanda En escrito presentado el 7 de diciembre de 20103, los señores Diana Isabel Bolaños Sarria, en nombre propio y en “acción hereditaria de su hijo Sebastián Ibarra 2. Samai. Índice 9, anexos 17, fls. 383 vto. y 384 del cuaderno del Consejo de Estado. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 3 Bolaños”; además, Mauricio Ibarra Muñoz, en nombre propio y en representación de su hijo Gabriel Ibarra Chicangana;
Carmen Myriam Sarria Ortega, Teresa del Socorro Muñoz Realpe y Mauro Gilberto Ibarra Hinojosa, por intermedio de apoderado judicial4, presentaron demanda de reparación directa contra la E.S.E. Hospital Susana López de Valencia, con el fin de que se le declarara administrativamente responsable por los perjuicios derivados de la muerte del menor Sebastián Ibarra Bolaños, ocurrida el 20 de abril de 2010, por la “falla en la prestación del servicio médico por parte de la entidad demandada”.
Como consecuencia de la anterior declaración, la parte actora solicitó que se condenara a la demandada a pagar, a favor de Diana Isabel Bolaños Sarria, la suma equivalente a 200 salarios mínimos legales mensuales vigentes y, a favor de Mauricio Ibarra Muñoz, la suma equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes por concepto de perjuicios morales.
Iguales cantidades se solicitaron por lo que denominaron “perjuicio a la vida de relación”, para cada uno. Además, se pidió el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes para Gabriel Ibarra Chicangana, Carmen Myriam Sarria Ortega, Teresa del Socorro Muñoz Realpe y Mauro Gilberto Ibarra Hinojosa -para cada uno de ellos-, por concepto de perjuicios morales.
Finalmente, solicitaron el pago equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por lo que denominaron “perjuicio a la vida de relación”, en favor de Gabriel Ibarra Chicangana. 2. Fundamentos fácticos de la demanda Se narró en la demanda que la señora Diana Isabel Bolaños Sarria quedó en embarazo, motivo por el cual se realizó todos los controles y exámenes ordenados por su médico tratante, en los cuales se advirtió que ella y el bebé se encontraban en buen estado de salud y el parto se calculó para el 20 de abril de 2010.
El 9 de abril de 2010, en horas de la madrugada, la señora Diana Isabel Bolaños Sarria presentó un pequeño sangrado, motivo por el cual se dirigió al Hospital Susana López de Valencia, donde fue atendida por una médica general que la valoró a su ingreso con “buen estado general”. Le ordenó salida tras encontrarla en buenas condiciones generales y le sugirió volver en la tarde para nueva evaluación. 3 Samai.
Índice 9, anexos 17. De acuerdo con el sello de recibido de la Oficina de Apoyo Judicial, obrante a folio 161 del cuaderno principal. 4 De conformidad con los poderes obrantes en Samai. Índice 9, anexos 17, folios 23 a 25 del cuaderno principal. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 4 La señora Bolaños Sarria regresó en la tarde porque presentó contracciones y se procedió a hacer su ingreso al centro hospitalario, con la anotación en su historia clínica sobre la necesidad de hacerle “supervisión de embarazo normal no especificado”; además, se ordenó vigilar la actividad uterina y la frecuencia cardíaca del feto.
Se sostuvo que la señora Bolaños Sarria no fue atendida por un médico obstetra sino hasta el momento del parto; que no le hicieron los monitoreos fetales de forma continua, porque no había personal suficiente en la sala de partos; que una vez el monitoreo fetal dio como resultado “plano”, se le ordenó un bolo de dextrosa. A pesar de lo anterior, se indicó en la demanda, solo se tomó nuevamente la frecuencia cardíaca fetal a las dos horas y 57 minutos, cuando el bebé no presentaba frecuencia cardíaca, de acuerdo con una anotación que se hizo a mano en la historia clínica, lo que tildan los actores de una falsedad, por cuanto las demás anotaciones se efectuaron en computador.
Se adujo que la siguiente anotación que figura en la historia clínica fue realizada a las 7:34 am, en la que se dejó constancia de que el bebé nació a las 5:50 am, con “triple circular tensa al cuello” (anotación hecha a mano), apgar 0 al minuto y a los 5 minutos 4; además, se indicó que el recién nacido fue remitido a la clínica la Estancia tres horas después de nacer a pesar de su estado gravedad.
El bebé fue recibido en la clínica la Estancia, allí se indicó que había presentado sufrimiento fetal agudo luego de un parto espontáneo; permaneció en cuidados intensivos por 10 días y finalmente falleció el 20 de abril de 2010 por un paro cardiorespiratorio. 3. Trámite procesal La demanda se admitió por el Tribunal Administrativo del Cauca mediante auto del 11 de enero de 20115, decisión que se notificó a la parte demandada y al Ministerio Público6. 4.
La contestación de la demanda A pesar de haber sido debidamente notificada del auto admisorio de la demanda, la entidad la contestó de manera extemporánea. 5 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 164 del cuaderno principal. 6 Samai. Índice 9, anexos 17, fls. 169 y 171 del cuaderno principal. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 5 5.
La etapa probatoria y los alegatos de conclusión A través de providencia del 30 de abril de 20127, el Tribunal Administrativo del Cauca decretó las pruebas solicitadas8 y, una vez vencido el período probatorio, por auto del 22 de enero de 20159, corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.
La parte demandante señaló que la madre del menor fallecido tuvo ocho controles prenatales que demostraron que tuvo un embarazo normal y que, al momento del parto, se produjo un daño, lo que constituía un indicio de la presencia de una falla del servicio en la atención brindada por parte de la demandada. Adicionalmente, sostuvo que, de haberse presentado las “tres circulares al cuello del cordón umbilical”, como lo sostuvo la entidad demandada, el monitoreo fetal hubiera permitido detectar -a tiempo- esa condición. Indicó que otra falla del servicio consistió en la demora en la remisión del menor a una institución asistencial que tuviera una unidad de cuidados intensivos neonatal, para atender la asfixia perinatal severa que presentó el bebé; sin embargo, quedó acreditado que esto no ocurrió. Finalmente, se refirió a los perjuicios pretendidos en la demanda e hizo una relación de las pruebas con las que, a su juicio, se encontraban acreditados10.
La apoderada de la entidad demandada sostuvo que, si bien el embarazo aparentemente se llevó bajo niveles de normalidad, lo cierto es que la ecografía del 11 de marzo de 2010 no necesariamente descartaba una cardiopatía congénita, que fue el cuadro que presentó el menor al momento de su nacimiento. Manifestó que los registros de frecuencia cardíaca fetal en el trabajo de parto se reportaron dentro de los niveles normales y fueron controlados, sin que se observaran cambios; además, sostuvo que la circular triple al cuello u otra complicación no podía ser detectada antes del parto y que, al no encontrarse meconio, no se podía asociar la muerte del bebe a una hipoxia perinatal. 7Samai.
Índice 9, anexos 17, fls. 443 y 444 del cuaderno 1. 8 Este auto fue apelado por la parte actora ante la negativa del tribunal de decretar unos testimonios y un protocolo para la atención del parto natural. El Consejo de Estado, mediante auto del 9 de abril de 2013, revocó la negativa de la práctica de los testimonios y decretó como prueba el documento (Samai.
Índice 9, anexos 17, fls. 244 a 254 del cuaderno 7). 9 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 322 del cuaderno 2. 10 Samai. Índice 9, anexos 17, fls. 326 a 337 del cuaderno 2. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 6 Finalmente, sostuvo que con las anotaciones de la historia clínica y los diferentes testimonios allegados al proceso, se pudo establecer que el personal de la entidad obró de manera diligente y aplicando la lex artis, motivo por el cual solicitó negar las pretensiones de la demanda.
El Ministerio Público guardó silencio. 6. La sentencia de primera instancia Mediante sentencia proferida el 19 de enero de 2017, el Tribunal Administrativo del Cauca accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en los términos señalados al inicio de esta providencia. El Tribunal Administrativo a quo concluyó que la entidad demandada no atendió a la señora Bolaños Sarria de conformidad con la lex artis, por cuanto quedó acreditado que, entre las 2:57 am y las 4:25 am del día del parto, no se auscultó la frecuencia cardíaca fetal y no se prestó asistencia médica a la madre, controles que, de acuerdo con las conclusiones señaladas por la perito ginecobstetra, debían realizarse cada media hora.
A pesar de no encontrar prueba que permitiera establecer las causas de las múltiples patologías padecidas por el menor, el tribunal de primera instancia aplicó el indicio de falla del servicio, por cuanto el embarazo había transcurrido con normalidad. En relación con las pretensiones de la madre, quien indicó que acudía en acción hereditaria, el tribunal consideró que, en atención a que la acción de reparación directa se presentó como consecuencia de la muerte del menor (que constituye el daño), no era procedente el reconocimiento de perjuicios para la madre en calidad de heredera11.
Finalmente, accedió al reconocimiento de perjuicios morales en favor de todos los demandantes y, por concepto de bienes o derechos convencional y constitucionalmente protegidos, les reconoció una indemnización a los padres y al hermano de la víctima directa del daño. 11 Samai. Índice 9, anexos 17, fls. 359 a 384 del cuaderno del Consejo de Estado.
Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 7 7. El recurso de apelación La apoderada de la E.S.E. Susana López de Valencia presentó recurso de apelación con el fin de que la sentencia fuera revocada, toda vez que brindó una atención adecuada y oportuna a la señora Bolaños Sarria y que gracias al monitoreo se pudieron detectar los cambios que llevaron a sospechar que la salud materno fetal estaba en riesgo y optar por no esperar la evolución de un parto normal, sino instrumentado.
Indicó que, en el dictamen, la ginecóloga sostuvo que las tres circulares al cuello podían pasar desapercibidas hasta el momento en que se atiende el parto; que, por su parte, la pediatra que atendió al bebé sostuvo que no se pudo determinar la causa de la muerte ni su relación con la asfixia perinatal severa y la encefalopatía hipóxica isquémica que sufrió. Indicó que el menor presentaba una cardiopatía congénita que, sumada a las tres circulares del cordón y la ausencia de frecuencia cardíaca, constituían una causal eximente de responsabilidad de la entidad, en especial, porque de las demás pruebas allegadas al proceso no era posible concluir que la entidad incurrió en una falla en el servicio.
Finalmente, sostuvo que la tasación de los perjuicios efectuada por el tribunal en primera instancia superó los montos definidos por el Consejo de Estado12. 8. Trámite en segunda instancia El recurso fue concedido en la audiencia de conciliación judicial llevada a cabo el 23 de mayo de 201713 y se admitió por esta Corporación a través de proveído de 16 de agosto de 201714.
Posteriormente, a través de providencia del 20 de septiembre de 2017, se corrió traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto15. El apoderado de la parte actora allegó un escrito igual al que presentó en primera instancia, en el que se hizo énfasis sobre la falta de monitoreo de la señora Bolaños Sarria y su hijo, lo cual causó la muerte del recién nacido16. 12 Samai.
Índice 9, anexos 17, fls. 394 a 414 del cuaderno del Consejo de Estado. 13 Samai. Índice 9, anexos 17 fls. 423 a 424 del cuaderno del Consejo de Estado. 14 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 429 del cuaderno del Consejo de Estado. 15 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 431 del cuaderno del Consejo de Estado. 16 Samai. Índice 9, anexos 17 fls. 432 a 445 del cuaderno del Consejo de Estado.
Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 8 La apoderada del Hospital Susana López de Valencia reiteró los argumentos expuestos en el recurso de apelación17. El Ministerio Público guardó silencio en esta etapa procesal. 8.1.
La primera sentencia que se dictó en segunda instancia en este proceso La Sala, mediante sentencia del 3 de julio de 2020, resolvió el recurso de apelación interpuesto, en el sentido de revocar el fallo de primera instancia y, en su lugar, negar las pretensiones de la demanda. Al respecto, se consideró: Si bien de la guía aportada por la parte actora con la demanda y lo dicho por una de las peritos se desprende que la frecuencia cardíaca del menor debe tomarse cada media hora, lo cierto es que siempre se refieren a esta actuación como una sugerencia o recomendación, no a un mandato, dado que esta medición dependerá de la forma en la que se esté desarrollando el parto que, para el caso en concreto, trascurría de forma normal.
Adicionalmente, la perito en su dictamen expresó que las circulares al cuello podían haber sido descartadas en las ecografías, pero a ella no le fueron remitidas para su estudio; sin embargo, las ecografías fueron allegadas al proceso y de las conclusiones que realizó cada uno de los especialistas, en ninguna se pudo identificar que el bebé presentara esa condición, lo que indica que en este caso pasó desapercibida, como lo sostuvo también la perito (…).
Si bien la perito sostuvo que “cuando el cordón umbilical enredado al cuello se encuentra en tensión, durante el trabajo de parto generalmente se evidencian cambios en la frecuencia cardíaca fetal (descensos) que hacen sospecharlo”, lo cierto es que esto solo ocurrió hasta el momento del expulsivo, puesto que, desde las horas de la tarde del 9 de abril de 2010, cuando ingresó a la entidad la señora Bolaños Sarria, la frecuencia fetal fue normal y constante, por tanto, no había motivo de sospecha.
En los hechos de la demanda, la parte actora alegó que la historia clínica fue alterada, por cuanto unas partes se encuentran realizadas en computador y otras a mano (…). Al revisar la historia clínica de la señora Bolaños Sarria, se observa que en su mayoría fue diligenciada con uso de un computador; no obstante, algunas anotaciones aparecen realizadas a mano por el personal médico, situación que, si bien no es la ideal, tampoco puede ser catalogada por la Sala como una enmendadura o tachadura; por el contrario, ante la implementación del sistema que se estaba llevando a cabo en la institución, como lo indicaron sus empleados, no se ingresaron datos relevantes en el sistema, los que debieron ser complementados de forma manual una vez se imprimió y que coinciden con las demás anotaciones de la historia clínica.
Sostener que esta información se inventó y que por eso fue diligenciada con posterioridad, sería presumir la mala fe del personal que atendió el parto, lo cual no es procedente y, por el contrario, requería prueba de la parte actora, lo cual no ocurrió. 17 Samai. Índice 9, anexos 17, fls. 447 a 456 del cuaderno del Consejo de Estado.
Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 9 En relación con la falla atribuida a la entidad por la supuesta demora en la remisión del menor, una vez nació, a una institución que contara con una unidad de cuidados intensivos, se probó que el procedimiento tardó dos horas, entre la salida de la E.S.E. demandada y la llegada a la institución a la cual fue remitido, tiempo que la Sala considera prudente, si se tiene en cuenta que al menor se le debió reanimar, estabilizar, solicitar cupo y conseguir transporte especializado para su transporte, de acuerdo con lo indicado en la historia clínica, descartando así una falla en ese sentido.
Lo cierto es que en el proceso no se acreditó que la monitoría de la frecuencia cardíaca del menor, con un intervalo superior a 30 minutos, constituya una falla del servicio, pues, se insiste, las guías, normas y estudios relativos al tema no establecen esta actuación como obligatoria, en especial en un parto que transcurría de forma normal, como el de la actora.
No se probó que en el intervalo de dos horas entre las dos últimas monitorías se hubiera producido la asfixia perinatal padecida por el menor, dado que solo se acreditó que la bradicardia ocurrió en el momento del expulsivo y que ahí se detectaron las tres circulares al cuello del cordón umbilical, motivo por el que se llamó a la ginecóloga de turno y se agilizó el parto a través de las espátulas de Velasco.
Además, quedó probado que esta circunstancia no siempre podía detectarse en una ecografía y que no en todos los casos justifican la práctica de una cesárea, por cuanto, “generalmente son circulares que se llaman laxas porque al no oprimir el cuello, no producen manifestaciones como alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal”. La Sala no puede pasar por alto que al proceso no se allegó el resultado de la necropsia del menor, la cual permitiría establecer si su muerte, por un paro cardiorespiratorio, ocurrió como consecuencia de las tres circulares al cuello del bebé que le produjeron la asfixia perinatal o una cardiopatía congénita de la cual se sospechó por parte de la pediatra que recibió al bebé, tal y como se indicó en el diagnóstico.
De suerte que no le asiste razón al tribunal de instancia cuando afirma que la parte demandante logró probar que la muerte del menor Sebastián Ibarra Bolaños fuera producto del acto médico, ni de un diagnóstico demorado o de la falta de un tratamiento adecuado. 9. La demanda de tutela contra la sentencia de segunda instancia La parte demandante presentó una demanda de tutela para cuestionar la anterior decisión, la cual fue resuelta, en ambas instancias, por esta Corporación, en el sentido de negar el amparo solicitado18.
La Sala Plena de la Corte Constitucional, mediante auto del 30 de agosto de 2021, seleccionó el asunto para efectos de revisar los fallos de tutela y, finalmente, mediante sentencia del 16 de febrero de 202219, decidió: 18 Proferidos el 1 de febrero de 2021 por la Subsección B de la Sección Segunda de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, en primera instancia, y el 28 de mayo de 2021 por la Subsección B de la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, en segunda instancia. 19 Notificada a la magistrada ponente de esta decisión el 28 de junio siguiente.
Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 10 PRIMERO. LEVANTAR la suspensión de términos decretada para decidir el asunto de la referencia.
SEGUNDO. REVOCAR la sentencia de tutela proferida el 28 de mayo de 2021 por la Subsección B de la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, que confirmó la decisión adoptada el 1º de febrero de 2021 por la Subsección B de la Sección Segunda de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, y, en su lugar, TUTELAR el derecho fundamental al debido proceso invocado por los accionantes.
TERCERO. DEJAR SIN EFECTOS la sentencia del 3 de julio de 2020 proferida por la Subsección A de la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado en el proceso de reparación directa y ORDENAR a esa autoridad judicial que dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la notificación de esta providencia, profiera una nueva decisión en la que analice si existieron posibles prácticas constitutivas de violencia obstétrica, tenga en cuenta la lex artis vigente, que no depende de la existencia de una norma de la que se derive una obligación y valore las anotaciones hechas a mano en la historia clínica, de conformidad con lo expuesto en la providencia.
CUARTO. LIBRAR, por la Secretaría General de esta Corte, la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los fines allí previstos. Las anteriores determinaciones se fundamentaron, en síntesis, en lo siguiente (transcripción de manera literal): 9. Síntesis de la decisión 9.1. Actuando por intermedio de apoderado judicial, Diana Isabel Bolaños Sarria, Mauricio Ibarra Muñoz, Gabriel Ibarra Chicangana, Carmen Myriam Sarria Ortega, Teresa del Socorro Muñoz Realpe y Mauro Gilberto Ibarra Hinojosa presentaron demanda de tutela en contra de la Subsección A de la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado.
Los accionantes argumentaron que la autoridad judicial accionada vulneró sus derechos al debido proceso, a la igualdad, a la dignidad humana, al acceso la administración de justicia y a la tutela judicial efectiva, al negar las pretensiones de la demanda de reparación directa que presentaron en contra del Hospital Susana López de Valencia por una presunta falla del servicio médico que habría ocasionado la muerte del menor Sebastián Ibarra Bolaños 10 días después de su nacimiento. 9.2.
A juicio de los accionantes, en la sentencia proferida por la autoridad judicial accionada se configuraron los defectos (i) sustantivo, (ii) procedimental por exceso ritual manifiesto y (iii) fáctico. 9.3. De conformidad con lo anterior, la Sala examinó si la acción de tutela de la referencia cumplió con los requisitos genéricos de procedibilidad y si la providencia judicial cuestionada incurrió materialmente en una violación de los derechos fundamentales de los accionantes, por la supuesta configuración de los defectos antes enunciados. 9.4.
Como resultado de dicho examen, la Sala constató que (i) la acción de tutela satisfizo el requisito de legitimación en la causa tanto por activa como por pasiva; (ii) la providencia judicial cuestionada no era una sentencia de tutela; (iii) la acción de tutela fue ejercida dentro de un término oportuno y razonable; (iv) los accionantes expusieron de manera adecuada los hechos Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 11 que generaron la supuesta vulneración de sus derechos fundamentales;
(v) se acreditó el requisito de subsidiariedad, pues en contra de la providencia judicial cuestionada no procedía recurso alguno; (vi) el asunto examinado tenía relevancia constitucional, ya que guardaba relación con a) la integridad física, la salud y la vida de un menor de edad –artículo 44 de la Constitución– y b) el acceso oportuno, eficiente y de calidad a servicios de salud reproductiva por parte de una mujer en estado de embarazo –artículos 43 y 48 de la Carta–; finalmente, (vii) constató que, de encontrarse acreditadas, las irregularidades advertidas por los accionantes tenían un efecto decisivo o determinante en la providencia judicial cuestionada. 9.5.
Verificado el cumplimiento de los requisitos generales de procedencia de la acción de tutela, la Sala examinó si la providencia cuestionada incurrió en los defectos alegados por los accionantes. Para ello, se adelantó una caracterización de los defectos enunciados y se abordó el estudio de la violencia obstétrica. 9.6. Como resultado de dicho análisis, la Sala concluyó que en la sentencia cuestionada no se configuró un defecto sustantivo por el desconocimiento del precedente judicial de la Sección Tercera del Consejo de Estado, según el cual, en los casos de responsabilidad médica obstétrica, la falla del servicio puede sustentarse en un indicio cuando el embarazo ha transcurrido con normalidad.
Lo anterior, por dos razones fundamentales: (i) la accionada acudió a dicho precedente al determinar el régimen de imputación aplicable en el caso concreto y (ii) la autoridad judicial constató que el embarazo de Diana Isabel Bolaños Sarria transcurrió en condiciones normales, pero valoró los demás elementos probatorios, de cara a establecer la presunta responsabilidad de la E.S.E. Hospital Susana López de Valencia. 9.7.
Posteriormente, la Corte determinó que el análisis de los argumentos expuestos sobre el defecto procedimental por exceso ritual manifiesto debía hacerse en conjunto con el estudio del defecto fáctico, porque apuntan al supuesto desconocimiento probatorio o la incorrecta valoración de los elementos materiales obrantes en el plenario. 9.8.
La Sala constató que se configuró un defecto fáctico por una indebida valoración probatoria, porque la Subsección A de la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado aseveró que las guías, normas y estudios relativos no establecían una obligación acerca de la toma de la frecuencia cardiaca fetal, con lo que desconoció la lex artis ad hoc.
Por otra parte, la Corte encontró que la autoridad judicial accionada no llevó a cabo un análisis razonable acerca de las anotaciones hechas a mano en la historia clínica. 9.9. Sobre el asunto atinente a la lex artis ad hoc, la accionada desconoció que la norma técnica que el Ministerio de Salud señaló que estaba vigente para el momento de los hechos contemplaba que se debía evaluar o auscultar la fetocardia.
Además, no se dio valor a los testimonios de la médica ginecobstetra y el médico que atendieron a la señora Bolaños Sarria, así como al dictamen pericial rendido por una médica ginecobstetra, elementos materiales probatorios de los que se extrae que existía un protocolo y que la frecuencia cardiaca fetal tenía que auscultarse en la fase activa del parto con cierta periodicidad que no fue atendida por el personal de salud. 9.10.
En cuanto al segundo tema, la Corte encontró que las anotaciones a mano en la historia clínica deben analizarse de cara al artículo 4 de la Resolución 1995 de 1999 que dispone la obligatoriedad del registro conforme a las características expuestas en ese instrumento, para valorar si ello constituye un indicio de falla del servicio. 9.11.
Finalmente, la Sala se refirió a la violencia obstétrica como una forma de violencia contra las mujeres y estableció que la nueva decisión de la autoridad Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 12 accionada debe incorporar la perspectiva de género y un enfoque para determinar si en la atención de la señora Diana Isabel Bolaños Sarria se configuró violencia obstétrica, ante una supuesta demora, abandono o negligencia en la atención del parto de la paciente. 9.12.
En virtud de lo anterior, la Sala Plena decidió revocar la sentencia de tutela proferida el 28 de mayo de 2021 por la Subsección B de la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, que confirmó la decisión adoptada el 1º de febrero de 2021 por la Subsección B de la Sección Segunda de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado y, en su lugar, tutelar el derecho fundamental al debido proceso invocado por los accionantes. 9.13.
En consecuencia, resolvió dejar sin efectos la providencia judicial cuestionada y ordenar que la Subsección A de la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado profiera una nueva decisión en la que la que analice si existieron posibles prácticas constitutivas de violencia obstétrica, tenga en cuenta la lex artis ad hoc, tratándose de la periodicidad de la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal tenga en cuenta que no depende de la existencia de una norma de la que se derive una obligación y se pronuncie sobre las anotaciones hechas a mano en la historia clínica de conformidad con el artículo 4 de la Resolución 1995 de 1999.
III. C O N S I D E R A C I O N E S 1. Competencia El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto, de conformidad con lo previsto en el artículo 129 del CCA, por tratarse de un proceso de doble instancia, dada su cuantía20, según lo dispuesto en el artículo 3 de la Ley 1395 de 2010, que modificó el numeral 2 del artículo 20 del C.P.C.21, en tanto que la sumatoria de las pretensiones excede los 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes22 a la fecha de presentación de la demanda23. 2.
El ejercicio oportuno de la acción En el presente caso, la demanda se originó en el daño que sufrieron los demandantes por la muerte del menor Sebastián Ibarra Bolaños, que ocurrió el 20 de abril de 201024, motivo por el cual la parte actora tenía hasta el 21 de abril de 2012 para presentar la demanda. 20 Por concepto de perjuicios morales se solicitó el equivalente a 500 SMLMV y por “daño a la vida de relación”, el equivalente a 400 SMLMV, para un total de $463’500.000. 21 “ARTÍCULO 3º.
Modifíquese el numeral 2 del artículo 20 del Código de Procedimiento Civil, el cual quedará así: 1. <sic, 2> Por el valor de la suma de todas las pretensiones acumuladas al momento de la presentación de la demanda”. 22 A la fecha de presentación de la demanda, 7 de diciembre de 2010, equivalen a $257’500.000. 23 De conformidad con lo previsto en el artículo 40 de la Ley 153 de 1887, modificado por el artículo 624 del Código General del Proceso, la competencia se determina según la norma vigente al momento de la presentación de la demanda. 24 De conformidad con la copia del registro civil de defunción del menor obrante a folio 23 del cuaderno principal en Samai.
Índice 9, anexos 17. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 13 La demanda se presentó el 7 de diciembre de 2010, previo agotamiento de la conciliación extrajudicial –solicitud radicada el 24 de septiembre de 201025–, por lo que es evidente que el derecho de acción se ejerció dentro del término previsto en el ordinal 8º del artículo 136 del Código Contencioso Administrativo, normativa aplicable al presente asunto. 3.
Objeto del recurso de apelación La E.S.E. Hospital Susana López de Valencia solicitó la revocatoria de la sentencia de primera instancia, al considerar que brindó una atención adecuada y oportuna a la señora Bolaños Sarria y a su hijo; que gracias al monitoreo que se efectuó se pudo detectar los cambios que llevaron a sospechar que la salud materno fetal estaba en riesgo y optar por no esperar la evolución de un parto normal, sino instrumentado.
Indicó que las tres circulares al cuello podían pasar desapercibidas hasta el momento en que se atiende el parto; que no se pudo determinar la causa de la muerte ni su relación con la asfixia perinatal severa y la encefalopatía hipóxica isquémica que sufrió el bebé. Que el menor presentaba una cardiopatía congénita que, sumada a las tres circulares del cordón y a la ausencia de frecuencia cardíaca, constituían una causal eximente de responsabilidad de la entidad, en especial, porque de las demás pruebas allegadas al proceso no era posible concluir que la entidad incurrió en una falla en el servicio.
Finalmente, sostuvo que la tasación de los perjuicios efectuada por el tribunal en primera instancia estuvo por encima de las reglas definidas por el Consejo de Estado. 4. Lo probado en el proceso La Sala procede a abordar el estudio del caso, atendiendo a las premisas fijadas por la Corte Constitucional en su fallo del 16 de febrero de 2022, es decir, el análisis en relación con i) la existencia de posibles prácticas constitutivas de violencia obstétrica; ii) tener en cuenta la lex artis vigente, que no depende de la existencia de una norma de la que se derive una obligación y iii) valore las anotaciones hechas a mano en la historia clínica, de conformidad con lo expuesto en la providencia. 25 Samai.
Índice 9, anexos 17, fl. 3 del cuaderno 2. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 14 Además, en atención al material probatorio obrante en el expediente, recaudado oportunamente y con el lleno de los requisitos legales, se tienen debidamente demostrados en este proceso los siguientes hechos: La señora Diana Isabel Bolaños Sarria fue atendida durante todo su embarazo por la obstetra Claudia Yaneth Perafán, asistió a todos los controles y se practicó las ecografías recomendadas, las cuales evidenciaron que ella y su bebé se encontraban en buen estado de salud.
En la mayoría de las ecografías se dejó la anotación de la presencia de “notch protodiastólico26”, así como “tamiz positivo para preclampsia27 y RCIU28”29 a pesar de ello, no se evidenciaron complicaciones posteriores o que haya requerido tratamiento, de acuerdo con el resultado de las últimas ecografías practicadas, que arrojaron resultados normales30.
El 9 de abril de 2010, a las 5:35 am, la señora Bolaños Sarria ingresó al Hospital Susana López de Valencia, porque presentaba actividad uterina de baja intensidad; fue enviada a su casa una hora después, dado que aún no se encontraba lista para dar a luz. En la hoja de evolución de la historia clínica se indicó (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores)31: Pte.
De 32 años, G1 PO, en embarazo de 38 semanas, quien consultó por actividad uterina de baja intensidad, buenas condiciones generales, afebril, hidratada, útero levemente reactivo, cuello semiblando posterior y largo cerrado, monitoria fetal reactiva, muestra solo dos contracciones de baja intensidad, plan esperar que le tomen muestra para el hemograma y salida para que vuelva en las horas de la tarde para nueva evaluación. Supervisión de primer embarazo normal.
De conformidad con la copia de la historia clínica, la señora Bolaños Sarria regresó a la institución a las 18:50 horas de ese día, por el incremento de la actividad uterina. En esa oportunidad se ordenó su hospitalización para atender el 26 “Durante el embarazo normal la arteria uterina sufre una serie de cambios que la convierten de una arteria de pequeño calibre y de elevada resistencia a canales de baja resistencia sin respuesta.
Al principio de la gestación, la arteria uterina muestra un patrón de flujo de elevada resistencia con altas velocidades de flujo sistólico y bajas velocidades diastólicas y presencia de una incisura o ‘notch’ protodiastólica. A medida que avanza la gestación, decrece la impedancia al flujo en los vasos uterinos y desaparece la incisura protodiastólica (IP)”.
Consultado en https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=43888 el 25/07/2022 a las 13:28. 27 “Es la presión arterial alta y signos de daño hepático o renal que ocurren en las mujeres después de la semana 20 de embarazo. Si bien es poco frecuente, la preeclampsia también se puede presentar en una mujer después de dar a luz a su bebé, casi siempre dentro de las siguientes 48 horas.
Esto se denomina preeclampsia posparto”. Consultado en https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000898.htm el 26/07/2022 a las 13:30. 28 “Restricción del crecimiento intrauterino. Consultado en https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001500.htm el 26/07/2022 a las 12:34. 29 Samai. Índice 9, anexos 17, fls. 30, 40 y 46 del cuaderno principal. 30 Samai.
Índice 9, anexos 17, fls. 49 y 50 del cuaderno principal. 31 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 63 del cuaderno principal. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 15 trabajo de parto y se ordenó “supervisión de embarazo normal no especificado”, con las siguientes indicaciones médicas (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores)32: Nada vía oral Canalizar vena periférica (…) Hospitalizar en sala de trabajo de parto Vigilar actividad uterina y FCF Signos vitales informar cambios.
A continuación, en la historia clínica se anotó que, a las 21:06, hubo un control en el que se indicó la presencia de movimientos fetales y la evolución espontánea del trabajo de parto. Como resultado de la monitoría fetal se anotó: “EF: TA:100/70 FCF:148 (…) IDX EMBARAZO DE 38 SEMANAS 5 DÍAS POR ECO INICIANDO FASE ACTIVA DE TRABAJO DE PARTO”33.
A las 23:32 se dejó una nueva anotación en la historia clínica, luego de que a la paciente se le pusiera el catéter peridural para la analgesia obstétrica; en esta oportunidad la frecuencia cardíaca del feto fue de 14434. A las 00:04, en la historia clínica se dejó la siguiente anotación en relación con el estado de salud de la paciente y del feto (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): Paciente con actividad regular, dolor controlado, FCF 140 por MOT, TV D 5-6 CM, B 90%, E-1 membranas íntegras a rotas, LA claro, FCF 150 MTO, plan: monitoria fetal, conducción de trabajo de parto35.
A las 00:35 del 10 de abril de 2010 se le ordenó el suministro de un “bolo de 500 CC de dextrosa en SS, porque la monitoria (sic) fetal está plana, la paciente lleva 8 horas de ayuno y se deja SSN 500 CC para 8 horas”36. La siguiente anotación en la historia clínica ocurrió a las 02:00, en esta oportunidad se indicó: “monitoria (sic) negativa, FCF: 140, TACTO: D:7 B 100%”37; a las 02:57 se registró una nueva anotación en la que se dejó constancia de que la señora Bolaños Sarria tenía una dilatación de 9 cm y 100% de borramiento del cuello uterino. 32 Samai.
Índice 9, anexos 17, fl. 67 del cuaderno principal. 33 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 68 del cuaderno principal. 34 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 69 del cuaderno principal. 35 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 70 vto. del cuaderno principal. 36 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 70 del cuaderno principal. 37 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 71 del cuaderno principal.
Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 16 A pesar de que las anotaciones hasta acá relacionadas se hicieron completamente en computador, aparece la de las 02:57 realizada una parte en computador y, a mano, se indicó que la frecuencia cardíaca fetal era de 14438.
Al proceso se allegó también la historia clínica con las anotaciones realizadas por las enfermeras que asistieron el trabajo de parto, entre ellas las efectuadas a las 3:00 y 4:25 am del 10 de abril de 2020, en las que se indicó (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): 04/10/2020 3:00 am Actividad: sonda vesical.
Observación: previa sepsis y antisepsia se evacúa vejiga con sonda nelaton #10 salen 500cc de orina clara. 04/10/2020 4:25 am Traslado por orden médica se traslada paciente a sala de atención de parto en camilla con lev ssn al 9% con dilatación de 10 con borramiento 100% membranas ovulares rotas. No se encuentra alguna anotación adicional que alertara sobre algún cambio en la condición de la madre o del menor.
A las 6:49 am aparece un registro de atención de la paciente, en el que se dejó constancia del nacimiento de su hijo, en los siguientes términos (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): Se recibe recién nacido de parto vaginal con tres circulares tensas de cordón, recién nacido en paro, sin signos vitales, se inicia reanimación cardiopulmonar con oxígeno ambu y masaje cardíaco por 30 segundos sin respuesta, se coloca tubo orotraqueal número 3 pero presenta escape y se cambia por tubo de 3.5, se da oxígeno por tubo orotraqueal y continúa masaje cardíaco, a los 3 minutos después del nacimiento tiene frecuencia cardíaca de 70/MINI, se continúa reanimación y a los 5 minutos tiene frecuencia cardíaca de 120/MINI con cambio de color a rosado pero no hay ningún esfuerzo respiratorio y persiste hipotónico.
(…). Análisis: paciente con asfixia perinatal severa secundaria a circular tensa de cordón, cardiopatía congénita, recién nacido a término de peso y talla adecuada para la edad (…) se remite a clínica La Estancia, acepta el doctor Caviedes en UCIN (…)39. A las 7:34 am, la médica que atendió el parto hizo la respectiva anotación e indicó que fue un parto instrumentado, con fórceps bajo, como hora de nacimiento se precisó que fue a las 05:50 am.
Reiteró que el bebé nació con triple circular tensas al cuello, apgar40 0 al minuto y a los 5 minutos 4, motivo por el cual fue remitido a 38 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 71 vto. del cuaderno principal. 39 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 74 del cuaderno principal. 40 “La puntuación de Apgar es una prueba para evaluar a recién nacidos poco después de su nacimiento.
Esta prueba evalúa la frecuencia cardíaca del bebé, su tono muscular y otros signos para determinar si necesita ayuda médica adicional o de emergencia. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 17 una clínica de tercer nivel, lo cual ocurrió una hora y media después de su nacimiento41.
A las 08:03 se anotó en la historia clínica el diagnóstico del bebé: “asfixia perinatal secundaria a circular de cordón, cardiopatía congénita (…) con soplo grado III/IV en focos de la base irradiado a tórax” y la orden de remisión a tercer nivel42. En la hoja de evolución gineco obstétrica de la historia clínica, la médica que atendió el parto, a las 8:28 am, también anotó los hallazgos del parto de la siguiente forma (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): Se atiende llamado de médico hospitalario a las 5:45 por ausencia de fetocardia en el expulsivo, al llegar se encuentra paciente en sala de parto, en 10 de dilatación, E+1 membranas rotas, FCF no se ausculta con doppler, se pasa a instrumentar con espátulas de Velasco, después de episiotomía medio lateral, se obtiene el RN a las 5+50 AM en paro cardiorespiratorio, se pasa de inmediato a pediatría para manejo (…)43.
En la parte final del documento y a mano, se anotó que el recién nacido venía con tres circulares al cuello y en el formato de referencia y contrareferencia se indicó como diagnóstico del menor: “cardiopatía congénita a estudio, asfixia perinatal severa, circular al cuello”44. Adicionalmente, en la historia clínica que se realizó para el menor, como impresión general se anotó (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores)45: Recién nacido a término de peso y talla adecuada.
Asfixia perinatal severa secundaria a circular tensa de cordón umbilical. Cardiopatía congénita (…).46. En relación con la remisión del menor a la clínica La Estancia, en la historia clínica se dejó constancia de que se llamó a la ambulancia “fundevida”, al principio no había disponibilidad; sin embargo, Colsanitas dio un código y se autorizó la salida Por lo general, la prueba de Apgar (también conocida como "test de Apgar") se le administra al bebé en dos ocasiones: la primera vez, un minuto después del nacimiento, y de nuevo, cinco minutos después del nacimiento.
A veces, si el estado físico del bebé resulta preocupante, se puede evaluar al bebé por tercera vez. “La palabra Apgar ser refiere a "Aspecto, Pulso, Irritabilidad (del inglés Grimace), Actividad y Respiración". Consultado en https://vsearch.nlm.nih.gov/vivisimo/cgi-bin/query- meta?v%3Aproject=medlineplus-spanish&v%3Asources=medlineplus-spanish- bundle&query=apgar&_ga=2.246162116.1907912978.1591983204-1088778898.1583957283 y https://kidshealth.org/es/parents/apgar-esp.html el 25/07/2022 a las 12:41. 41 Samai.
Índice 9, anexos 17, fl. 71 vto. del cuaderno principal. 42 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 72 del cuaderno principal. 43Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 76 del cuaderno principal. 44Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 55 del cuaderno principal. 45 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 211 vto. del cuaderno 4. 46 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 41 del cuaderno 4.
Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 18 del bebé en compañía de personal del hospital en incubadora y con oxígeno una hora y media después de su nacimiento47. El menor fue admitido en la Unidad de Neonatología del Cauca, clínica La Estancia, a las 8:00 am del 10 de abril de 2010, con impresión diagnóstica de soplo sistólico grado III48, asfixia perinatal severa, encefalopatía, disfunción miocárdica, broncoaspiración de meconio49, allí fue atendido por 10 días hasta el 20 de abril de 2010, cuando falleció como consecuencia de un paro cardiorespiratorio50.
La Unidad de Neonatos del Cauca, clínica La Estancia, en la hoja de resumen de la historia clínica del menor dejó consignado el siguiente diagnóstico51 (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): APN severa52 Sd. Posteranimación BALA N Sepsis X Stiep – B sospecha Falla respiratoria Status convulsivo Encefalopatía hipóxica isquémica53 Disf.
Miocárdica”. La médica ginecobstetra María Piedad Acosta Aragón rindió dictamen pericial en este proceso54. En él sostuvo que la auscultación de la frecuencia cardíaca del feto durante el trabajo de parto permitía evaluar indirectamente su tolerancia a las contracciones y, por tanto, el bienestar fetal. En relación con la frecuencia en la que se debe realizar, los efectos de las circulares al cuello del bebé y la forma de 47 Samai.
Índice 9, anexos 17, fl. 88 vto. del cuaderno principal. 48 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 99 del cuaderno principal. 49 “El síndrome de aspiración de meconio (SAM) se refiere a problemas respiratorios que un recién nacido puede tener cuando: No existen otras causas, y el bebé tiene meconio en las deposiciones (heces) hacia el líquido amniótico durante el trabajo de parto o nacimiento”.
Consultado en https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001596.htm#:~:text=El%20s%C3%ADndrome%20de% 20aspiraci%C3%B3n%20de,trabajo%20de%20parto%20o%20nacimiento el 25/07/2022 a las 18:25. 50 Samai. Índice 9, anexos 17, fls. 99 a 113 del cuaderno principal. 51 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 386 del cuaderno 3. 52 “Asfixia perinatal severa: La asfixia perinatal es la condición en la que se presenta una alteración en el suministro de oxígeno al momento del nacimiento, y que surge como consecuencia de diferentes noxas, bien sea durante el trabajo de parto, el expulsivo o los primeros minutos posteriores al nacimiento (12).
Desde el punto de vista fisiológico, según Volpe, se la puede definir como la insuficiencia de oxígeno en el sistema circulatorio del feto y del neonato, asociada a grados variables de hipercapnia y de acidosis metabólica”. Consultado en http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Guas%20de%20Asfixia%20Perinatal/Gu%C3%ADa%20de%2 0Asfixia%20Perinatal.pdf el 25/07/2022 a las 19:57. 53 “Es la alteración que la privación de oxígeno y la isquemia subsiguiente producen en el sistema nervioso central (SNC) del recién nacido”.
Consultado en http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Guas%20de%20Asfixia%20Perinatal/Gu%C3%ADa%20de%2 0Asfixia%20Perinatal.pdf el 25/07/2022 a las 20:04. 54 Fls. 405 a 407 del cuaderno 3. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 19 detectarlas, se pronunció en el siguiente sentido (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): (…) La frecuencia y periodicidad con la que se ausculta la frecuencia cardíaca fetal suele ser variable, dependiendo del tipo de paciente y el riesgo obstétrico con que se haya catalogado pero en promedio durante el trabajo de parto de un embarazo de bajo riesgo, debe auscultarse al menos una vez cada media hora, en embarazo de alto riesgo se opta por la monitorización electrónica continua de la paciente con el fin de hacer un control estricto de la tolerancia fetal a las contracciones.
(…). El sufrimiento fetal agudo es una pérdida del bienestar fetal durante el trabajo de parto que usualmente se manifiesta con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (disminución), o en el líquido amniótico (presencia de meconio). (…) La circular al cuello puede pasar desapercibida hasta el momento en que incluso se atienda el parto.
Valga la pena anotar que la circular al cuello no siempre produce sufrimiento fetal agudo durante el trabajo de parto, así que muchas veces hay parto en los cuales al momento de la atención y como hallazgo incidental se evidencia la circular, generalmente son circulares que se llaman laxas porque al no oprimir el cuello, no producen manifestaciones como alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal.
Por el contrario, cuando el cordón umbilical enredado al cuello se encuentra en tensión, durante el trabajo de parto generalmente se evidencian cambios en la frecuencia cardíaca fetal (descensos) que hacen sospecharlo. Estos descensos pueden ser audibles con fonendoscopio o registrados mediante monitoria intraparto (…). Adicionalmente, sostuvo que las ecografías permiten detectar tempranamente las circulares de cordón al cuello; sin embargo, no pudo determinar si para el caso de la señora Bolaños Sierra esto sucedió, por cuanto no se le remitieron los documentos para su estudio.
La Coordinadora de Pediatría y Neonatología del Hospital Universitario San José rindió el dictamen pericial decretado como prueba en este proceso, en él explicó en qué consiste la asfixia perinatal severa y la conducta a seguir por parte del personal médico en caso de que se presente; pero no pudo determinar la causa de la muerte del bebé de la señora Bolaños Sarria, toda vez que la historia clínica que se le remitió estaba incompleta.
Al respecto indicó (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores)55: ¿Qué es asfixia perinatal severa? La asfixia perinatal severa es una patología que incluye criterios de: Apgar prolongado bajo, acidosis metabólica por PH menos de 7 y EB menor de -12, síndrome neurológico neonatal temprano, falla orgánica múltiple.
(…). 55 Samai. Índice 9, anexos 17, fls. 292 a 295 del cuaderno 2. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 20 ¿Qué es encefalopatía hipoxia isquémica? Es una patología del tejido neuronal que se produce por deprivación de oxígeno, hipoxemia e hipoperfusión que lleva a alteraciones metabólicas y producción de radicales libres de oxígeno. ¿Qué indica que se haya presentado en el bebé broncoaspiración de meconio y acidosis metabólica severa? Indica que se trata de una asfixia perinatal.
Del anterior dictamen, la parte actora solicitó su complementación, a la cual accedió el tribunal, por cuanto la historia clínica estaba completa; sin embargo, la perito no indicó cuál fue la causa de la muerte del menor. A pesar de que se requirió a la médica, al proceso no se allegó la respuesta complementaria y el apoderado de la parte actora solicitó continuar con la siguiente etapa procesal, dado que ya se habían practicado las demás pruebas decretadas56, petición a la cual accedió el tribunal, por lo que se desconoce si el paro cardiorespiratorio padecido por el menor, que le causó la muerte, fue consecuencia del sufrimiento fetal agudo o de la cardiopatía congénita que se reportó en la historia clínica.
Esta Corporación, mediante auto del 9 de abril de 2013, decretó como prueba el protocolo que tiene la Universidad Nacional para la atención de un parto con un embarazo a término, documento en el cual se indicó que la fase activa del parto era aquella en la que la mujer alcanzaba dilatación de 6 a 10 cm57, para el caso en concreto, esto ocurrió alrededor de las 00:04 horas del 10 de abril de 2010, de acuerdo con la historia clínica.
Sin embargo, la Universidad Nacional, al momento de remitir la prueba, indicó que se trataba de un libro de su propiedad, en el que se “reúne el protocolo vigente para la atención del parto con un embarazo a término escrito por un profesor titular del departamento, con bastante experiencia en el área”58. En el documento allegado en copia, respecto de la periodicidad en la cual se debe tomar la frecuencia cardíaca fetal, se indicó (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores)59: 56 Samai.
Índice 9, anexos 17, fl. 320 del cuaderno 2. 57 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 278 de cuaderno 2. 58 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 274 del cuaderno 2. 59 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 286 del cuaderno 2. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 21 Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y las postcontracción. La frecuencia cardíaca fetal conviene tomarse durante un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada 5 minutos durante el segundo periodo (14) (nivel de evidencia 3, grado de recomendación C) (…) (negrillas de la Sala).
Al verificar a qué se refiere el documento allegado por la Universidad Nacional cuando se afirma que la monitoría debe hacerse cada 30 minutos durante la fase activa, “nivel de evidencia 3, grado de recomendación C”, la Sala, con base en literatura médica y científica60 pudo establecer que se trata de una clasificación utilizada entre los científicos para evaluar la calidad de la evidencia. El análisis de la validez de los hallazgos, en virtud de la calidad metodológica de las investigaciones que los soportan, garantiza, por una parte, un acercamiento a la veracidad científica y, por otra, que esta verdad pueda traducirse en recomendaciones que, a partir de la valoración crítica de los estudios, permitan aplicarlas a la problemática clínica o evento de interés particular.
Como niveles de evidencia se entienden las herramientas, instrumentos y escalas que clasifican, jerarquizan y valoran la evidencia disponible, de forma tal que, con base en su utilización, se puedan emitir juicios de recomendación, en este caso en particular se trata de un nivel 3: “estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos”.
Los grados de recomendación son una forma de clasificación de la sugerencia de adoptar o no la adquisición o puesta en marcha de tecnologías sanitarias, según el rigor científico de cada tipo de diseño, en este caso (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): (…) evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+61 directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++62”63. 60 https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262009000600017 consultado el 26/7/2022 a las 3:32 pm 61 “Estudios de cohortes o casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal”.
Consultado en https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262009000600017 el 25/07/2022 a las 21:00. 62 “RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal”. Consultado en https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718- 40262009000600017 el 25/07/2022 a las 21:12. 63 Ídem.
Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 22 Por tanto, la Sala entiende que, si bien se trata de recomendaciones con base científica, con una moderada o alta probabilidad de producir una consecuencia, lo cierto es que no se establece como una obligación exclusiva y excluyente, que no permita una actuación diferente a la allí recomendada y que traiga como consecuencia efectos dañinos en la madre o a su bebé, pues en los medios probatorios allegados al proceso no se acreditó lo contrario.
Adicionalmente, el director del departamento de obstetricia y ginecología de la Universidad Nacional indicó que, para complementar lo indicado en ese documento, era conveniente revisar la normativa vigente para la época de los hechos. En efecto, el numeral 2 del artículo 173 de la Ley 100 de 1993 facultó al Ministerio de Salud para (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): [d]ictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios y el control de los factores de riesgo, que son de obligatorio cumplimiento por todas las Entidades Promotoras de Salud y por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Asimismo, a través del artículo 3 de la Resolución Nro. 00412 de 2000, del Ministerio de Salud, se estableció la obligatoriedad de las normas técnicas, a saber (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): Artículo 3. Norma técnica. Es el documento mediante el cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones costo-efectivas de obligatorio cumplimiento, a desarrollar en forma secuencial y sistemática en la población afiliada, para el cumplimiento de las acciones de protección específica y de detección temprana establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Igualmente determinan las frecuencias mínimas anuales de atención y los profesionales de la salud responsables y debidamente capacitados para el desarrollo de las mismas. Parágrafo. Las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Régimen Subsidiado, no podrán dejar de efectuar las actividades, procedimientos e intervenciones contenidas en las normas técnicas.
Tampoco podrán disminuir la frecuencia anual, ni involucrar profesionales de la salud que no cumplan las condiciones mínimas establecidas en la norma. Con base en estas facultades, el Ministerio de la Protección Social de la época profirió la Resolución 412 de 2000, Norma Técnica para la atención del parto, según la cual (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): NORMAS TECNICAS Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 23 ARTICULO 8.
PROTECCION ESPECÍFICA. Adóptanse las normas técnicas contenidas en el anexo técnico 1-2000 que forma parte integrante de la presente resolución, para las actividades, procedimientos e intervenciones establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud enunciadas a continuación: a. Vacunación según el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) b. Atención Preventiva en Salud Bucal c. Atención del Parto d. Atención al Recién Nacido e. Atención en Planificación Familiar a hombres y mujeres PARAGRAFO.
Los contenidos de las normas técnicas de protección específica serán actualizados periódicamente, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico, la tecnología disponible en el país, el desarrollo científico y la normatividad vigente. A su vez, el anexo técnico 1-2000, que hace parte integrante de la anterior resolución, establecía los parámetros para la atención de las diferentes etapas del parto, así (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): 5.2 ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO).
Una vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su acompañante la situación y el plan de trabajo. Debe hacerse énfasis en el apoyo psicológico a fin de tranquilizarla y obtener su colaboración. Posteriormente, se procede a efectuar las siguientes medidas: Canalizar vena periférica que permita, en caso necesario, la administración de cristaloides a chorro, preferiblemente Lactato de Ringer o Solución de Hartmann.
Debe evitarse dextrosa en agua destilada, para prevenir la hipoglicemia del Recién Nacido. Tomar signos vitales a la madre cada hora: Frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria. Iniciar el registro en el partograma y si se encuentra en fase activa, trazar la curva de alerta. Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.
Evaluar la fetocardia en reposo y postcontracción y registrarlas en el partograma. Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica. Consignar en el partograma los hallazgos referentes a la dilatación, borramiento, estación, estado de las membranas y variedad de presentación. Si las membranas están rotas, se debe evitar en lo posible el tacto vaginal.
Al alcanzar una estación de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de partos para el nacimiento. El parto debe ser atendido por el médico y asistido por personal de enfermería. La amniotomía no tiene indicación como maniobra habitual durante el trabajo de parto. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 24 Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación), debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante.
Los factores causantes de distocia en el primer período del parto, pueden dividirse en dos grandes grupos: Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la desproporción cefalo-pélvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporción cefalo-pélvica, se debe remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad.
Distocia dinámica: En este caso, los factores afectan el mecanismo de la contracción en presencia de una relación cefalo-pélvica adecuada. Los factores que se deben descartar son: Mal control del dolor, Hipodinamia uterina, Deshidratación y Infección amniótica. El tratamiento a instaurar deberá corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las medidas correctivas, no se logra progresión, se debe evaluar la capacidad resolutiva de la institución y en caso necesario remitir a un nivel de mayor complejidad. 5.3 ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO) El descenso y posterior encajamiento de la presentación, son fenómenos relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical; esta circunstancia es particularmente válida en las primíparas más que en las multíparas.
Por otro lado, estas últimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatación y descenso. Durante este período es de capital importancia el contacto visual y verbal con la gestante a fin de disminuir su ansiedad; así como la vigilancia estrecha de la fetocardia. Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuentran integras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico.
El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en las contracciones. Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisión, si estas son favorables la gestante deberá ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo cuidado médico. Descendiendo al caso concreto, la Sala concluye que la norma técnica vigente para la época de los hechos (1-2000 anexo técnico de la Resolución 412 de 2000), no estableció una obligación para los médicos en relación con el tiempo exacto en el cual se debía tomar la fetocardia, únicamente indicaba la necesidad de hacerlo durante la primera parte del trabajo de parto (dilatación y borramiento), así como la vigilancia estrecha de la fetocardia durante la etapa del expulsivo; en todo caso, debe tenerse en cuenta que estas normas técnicas no son de carácter imperativo, en la medida en que sirven de referencia y se analizan en conjunto con el material probatorio allegado al proceso.
En efecto, la suficiencia o plenitud de la prueba es siempre relativa al thema probandum, por un lado, y al contexto de referencia, por el otro, pues no existe una prueba completa en sí misma (a menos que la ley lo disponga expresamente), Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 25 sino unos medios que proveen el conocimiento con la aptitud o eficacia para explicar las circunstancias en que se basa la controversia, a la luz de un análisis contextual de la realidad social, profesional o técnica en que se dan los hechos que se investigan64.
En el proceso se escuchó la declaración de la médica Sandra Milena López Sánchez, quien atendió el parto de la señora Bolaños Sarria; narró la forma en la que se desarrolló el nacimiento del bebé. Al preguntársele sobre la causa de su muerte, indicó que ocurrió como consecuencia de “asfixia perinatal por triple circular al cuello”65. En relación con la cantidad de veces que se debía realizar la monitorización del feto y auscultación de la frecuencia cardíaca de un bebé, indicó que todo dependía del trabajo de parto y de la etapa en la cual se encontrara; así lo explicó (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): (…) eso depende si el trabajo de parto está en fase activa o en fase latente, depende si es inducida o no. Significa estarla examinando en un periodo de tiempo cuántas contracciones tiene, examinar la fetocardia, que es el ritmo cardíaco fetal, para ver cómo está respondiendo estas contracciones, varía de acuerdo al momento del trabajo de parto, este parto era normal, se esperaba que fuera un trabajo de parto normal.
Este trabajo de fetocardia debe hacerse en fase latente de una a dos horas, franca fase activa cada media hora y expulsivo cada cinco minutos (…). PREGUNTADO: en la fase en la que se encontraba la señora Diana Isabel Bolaños, ¿cómo se establecía el bienestar fetal, y a través de qué procedimiento? CONTESTÓ: se establecía a través de fetocardia y monitoria fetal durante el trabajo de parto, la fetocardia es auscultación con el estetoscopio durante un minuto, antes, durante y después de la contracción, y la monitoria es conectarla a un monitor fetal que consiste en un Doppler, y un tocometro para registrar las contracciones y la respuesta del ritmo fetal de estas (…).
Respecto de la cantidad de monitorías y auscultaciones que se le hicieron al bebé de la señora Bolaños Sarria, con apoyo en la historia clínica66, indicó lo siguiente (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): Veo una fetocardia en el folio 64 a las 6:13 am, una monitoria fetal reactiva67 el 9 de abril de 2010 a las 6:52 am, en el folio 63, fetocardia el 9 de abril a las 19:02, fetocardia y monitoria registrada el 9 de abril a las 21:06 folio 68, fetocardia el 10 de abril a las 8:14 am, monitoria 10 de abril a las 00:35 am folio 69, fetocardia 10 de abril 00:04 folio 69 vuelto.
Monitoria y fetocardia el 10 64 Michele TARUFFO, La motivación de la sentencia civil. Madrid: Trotta, 2011. p. 20. 65 Fl. 22 a 25 del cuaderno 1. 66 Samai. Índice 9, anexos 17, fl. 23 del cuaderno 4. 67 “Generalmente, una monitoría fetal se considera reactiva si presenta por lo menos dos aceleraciones en 20 minutos y no reactiva si no las desarrolla, si exhibe una taquicardia o bradicardia sostenidas o si aparecen desaceleraciones”.
Consultado en http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v55n4/v55n4a03.pdf el 23/07/2022 a las 15:47. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 26 de abril 2:00 am, fetocardia anotada a mano 10 de abril a las 2:57 pm, después ya no más. La especialista fue consultada con el fin de que indicara los resultados que arrojaban estos exámenes (la fetocardia y la monitoría), ante lo cual manifestó que se trataba de un trabajo de parto bien tolerado.
Adicionalmente, se le preguntó por las anotaciones que se realizaron a mano en la historia clínica, la atención durante el expulsivo y las complicaciones que se presentaron en esa etapa del parto, ante lo cual indicó (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): (…) a ciencia cierta no se, seguramente se olvidó colocar en el computador cuando se registró. PREGUNTADO: usted como especialista cuántas veces valoró la paciente durante el parto verificable en la historia clínica.
CONTESTÓ: dos veces que aparecen en la historia clínica, el 10 de abril a las 00:04 (folio 69 vuelto) y el 10 de abril a las 8:28 (folio 76). PREGUNTADO: según la historia clínica, qué se le hizo a la paciente entre las 2 am y las 5:50 minutos del día 10 de abril de 2010 (qué tantas monitorias, qué tantas frecuencias cardíacas. CONTESTÓ: faltando el partograma hay registro de fetocardia y monitoria el 10 de abril de 2010 2 am folio 71, fetocardia 10 de abril 2:57 folio 71 vuelto, que está anotada en lapicero, después no hay más. (…) por qué este parto dejó de ser espontáneo y pasó a ser instrumentado, y a partir de qué momento y circunstancias verificable en la historia clínica: CONTESTÓ: porque al no encontrar fetocardia sobre el hospitalario en el expulsivo decido extraer al recién nacido en forma urgente y no esperar la evolución natural.
Preguntado: cuándo se determinó que el expulsivo era prolongado, verificable en la historia clínica. CONTESTÓ: según la historia clínica no era una expulsión prolongada. PREGUNTADO: Por qué razón y con base en qué examen, practicado a qué horas, se decide pasar de un parto espontáneo a un parto instrumentado, y explique qué es un parto instrumentado.
CONTESTÓ: según la historia clínica yo acudo al llamado hospitalario a las 5:45 am por ausencia de fetocardia en el expulsivo, como consta en la nota del 10 de abril a las 8:28 del folio 76; de otro lado, por lo que decido no esperar a la evolución normal del parto por la necesidad de la extracción urgente del recién nacido, paso a instrumental el parto con espátula de Velasco, a esto se le llama parto instrumentado (…).
También se escuchó la declaración del médico Conrado León Hurtado Manquillo, quien estuvo a cargo del desarrollo del trabajo de parto de la señora Bolaños Sarria y lo describió como un parto normal, sin signos de riesgo. En relación con la frecuencia en la que debía realizar la monitoría fetal y las anotaciones hechas a mano en la historia clínica, se refirió (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): (…) nosotros tenemos unos protocolos donde se vigila la intensidad y la frecuencia de la actividad uterina y se monitoriza la frecuencia cardíaca total.
(…) depende del estado en el que se encuentre el trabajo de parto, si es un preparto se puede vigilar cada dos horas, si es la fase activa se vigila cada hora, y cuando ya está en el periodo expulsivo se hace una vigilancia Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 27 permanente de la paciente, en el caso de la paciente mencionada, todo el trabajo de parto se desarrolló de forma normal y la frecuencia cardíaca fetal fue absolutamente normal durante el desarrollo del trabajo de parto, las monitorias realizadas durante el trabajo de parto indican un completo bienestar fetal.
(…) cuando está plana eso significa que el feto puede estar quieto, y puede deberse al ayuno materno. Cuando las pacientes están en ayuno, la variabilidad fetal puede disminuir sin indicar que el bienestar fetal está comprometido, se ordena un bolo de destroza en solución salina de 500 cc, y se continúa solución salina porque la monitoria nuevamente recupera la variabilidad.
(…) Esta paciente recibió monitorización permanente, fue una vigilancia permanente a la paciente, y lo de la monitoria plana se resolvió con la aplicación del bolo en solución salina. (…) hay otra nota del 10 de abril a las 02:57 minutos, que está colocada a mano (…) esa anotación es mía porque en el momento de escribir se me olvidó colocar la fetocardia, nosotros estábamos en el empalme de sistemas y no sé, pero no se hizo ninguna intensión sino con la de registrar la FCF en ese momento (…) sencillamente olvidé registrar la fetocardia en el sistema y como en esa época nosotros imprimíamos las notas, cuando salió la nota se la escribí a mano, sin ninguna intención diferente a registrar la FCF.
PREGUNTADO: ¿Cómo se vigiló la actividad uterina y a través de qué exámenes verificables en la historia clínica en la madrugada del 10 de abril de 2010? CONTESTÓ: la paciente permaneció monitorizada y de esa manera se verifica medicamente que la fetocardia es normal y en el monitor se observa que el trabajo de parto va normal. PREGUNTADO: en la historia clínica aparece una anotación a las 2:57 am (171 vuelto, del cuaderno principal) ¿aparecen otras valoraciones de la actividad uterina desde esa nota y hasta el momento del parto) CONTESTÓ: la paciente estuvo monitorizada y la fetocardia y actividad uterina se desarrollaron dentro de límites normales, por lo tanto el registro no era necesario en ese momento porque la conducta era desarrollar el trabajo de parto, el cual evolucionaba normalmente.
En la historia clínica no aparecen. (…) Las ecografías eran completamente normales y no podía pronosticar lo que iba a ocurrir en el expulsivo, lo cual se denomina entre otros como un accidente de cordón, ya que el feto nació con triple circular al cuello tensa, además, las ecografías no pueden evidenciar si el feto podría tener o no una malformación, por ejemplo, del sistema cardiovascular, porque hay fetos que nacen con una o dos circulares y no necesariamente pueden hacer asfixia perinatal.
(…) a la paciente se le realizó monitoría en fase latente del trabajo de parto y cuando ingresó a la fase activa del trabajo de parto permaneció monitoreda (…)68. Además, indicó que las ecografías de la señora Bolaños Sarria eran completamente normales, sin que se pudiera anticipar lo ocurrido en el expulsivo, a lo que denominó “accidente de cordón”, dado que el bebé nació con triple circular al cuello tensa, circunstancia que no siempre genera asfixia perinatal.
Finalmente, en relación con la forma en la que se llevó a cabo el parto y las complicaciones del bebé al momento de su nacimiento, sostuvo que, de conformidad con lo anotado en la historia clínica, pudieron tener origen en una malformación congénita, de acuerdo con lo dicho por la pediatra cuando lo revisó; así lo indicó (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores)69: 68 Samai.
Índice 9, anexos 17, fls. 87 a 89 del cuaderno 4. 69 Samai. Índice 9, anexos 17 fl. 90 del cuaderno 4. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 28 (…) la paciente ingresó en expulsivo alrededor de las cinco de la mañana (…), el trabajo de parto se desarrolló normal, en el expulsivo el feto se tornó bradicárdico, que significa que se baja la frecuencia cardíaca, lo cual es algo normal en el desarrollo de esta etapa en el trabajo de parto, sin embargo, se le informa a la ginecóloga de turno, Dra. Sandra López, quien llega oportunamente, y realiza instrumentación del parto (…) básicamente la complicación del expulsivo puede estar inherente a la triple circular o a que el feto haya tenido una malformación congénita del sistema cardiovascular.
La pediatra que atendió al feto menciona que encontró un soplo cardíaco que podría estar explicando patología congénita cardiovascular en el feto, que podría explicar el compromiso del mismo en el expulsivo. Si bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas70, el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica71.
En relación con lo expuesto en las declaraciones del personal que atendió a la víctima directa del daño, la Sala encuentra coherencia en sus declaraciones, dado que, al ser confrontados con las demás pruebas aportadas al proceso, como la historia clínica y la literatura médica, a la cual le está permitido al juez acudir para esclarecer aspectos derivados del acervo probatorio72, se observa que sus afirmaciones son congruentes entre sí; además, estuvieron orientadas a explicar los alcances de la atención recibida por la señora Bolaños Sierra y su bebé. Adicionalmente, las declaraciones coinciden con las explicaciones brindadas en los dos dictámenes periciales practicados y no fueron tachadas por la parte actora ni aparecen desvirtuadas con algún otro medio probatorio allegado al expediente.
Finalmente, la Sala advierte que, en el trámite de revisión adelantado por la Corte Constitucional, se ordenó la práctica de varias pruebas de oficio, con el fin de resolver si en el presente caso la Sala había incurrido en una violación de los derechos fundamentales alegados por la parte actora en sede de tutela; sin 70 En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.
Son sospechosos para declarar las personas que en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. 71 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. 72 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, sentencia del 28 de marzo de 2012, expediente 22.163, C.P. Enrique Gil Botero y sentencia de la Sección Tercera, Subsección A, del 5 de julio de 2018, expediente 44740, entre otras.
Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 29 embargo, debe aclararse que tales pruebas no fueron ni decretadas ni controvertidas en este proceso de reparación directa; por tanto, incorporarlas y valorarlas directamente en este caso traería como consecuencia que el juez falle con base en medios de convicción que no fueron solicitados por la parte que tenía la carga probatoria, en contradicción con el principio de necesidad de la prueba.
Adicionalmente, se advierte que las normas citadas respecto de las obligaciones relativas al diligenciamiento de la historia clínica, concretamente de las enmendaduras y tachaduras de dicho documento, son posteriores a la fecha de los hechos objeto de revisión, por tanto, no pueden ser tenidas en cuenta para efectos de analizar la responsabilidad de la entidad demandada, por tratarse de una normativa que no estaba vigente para el momento en que acaeció el hecho dañoso. 4.
El daño En el presente caso, el daño consiste en la muerte del menor Sebastián Ibarra Bolaños, ocurrida el 20 de abril de 2010, de conformidad con la copia del registro civil de defunción73. 5. Del régimen de imputación aplicable La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 201274, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.
Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados en el proceso, sin que esto implique una 73 Fl. 29 del cuaderno principal. 74 Consejo de Estado.
Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 30 suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso, o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria75.
No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que el acto obstétrico tiene una dinámica propia dentro del tratamiento que le ha dispensado esta Sala; así ha sido expuesto: En relación con la responsabilidad médica en el servicio de obstetricia, la Sala se había inclinado por considerar que en los eventos en los cuales el desarrollo del embarazo haya sido normal y, sin embargo, éste no termina satisfactoriamente, la obligación de la entidad demandada es de resultado76.
“En decisiones posteriores se insistió en que la imputación de la responsabilidad patrimonial debía hacerse a título objetivo, pero siempre que desde el inicio, el proceso de gestación fuera normal, es decir, sin dificultades evidentes o previsibles, eventos en los cuales era de esperarse que el embarazo culminara con un parto normal.
(…). No obstante, en providencias más recientes se recogió dicho criterio para considerar que los eventos de responsabilidad patrimonial del Estado por la prestación del servicio médico de obstetricia no pueden ser decididos en el caso colombiano bajo un régimen objetivo de responsabilidad; que en tales eventos, la parte demandante no queda relevada de probar la falla del servicio, sólo que el hecho de que la evolución del embarazo hubiera sido normal, pero que el proceso del alumbramiento no hubiera sido satisfactorio constituye un indicio de dicha falla77. ‘ En síntesis bajo el cobijo de la tesis que actualmente orienta la posición de la Sala en torno a la deducción de la responsabilidad de las entidades estatales frente a los daños sufridos en el acto obstétrico, a la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal.
La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el 75 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. 76 Original de la cita en la sentencia del 10 de febrero de 2000, exp: 11.878 dijo la Sala: “ en el campo de la obstetricia, definida como ‘la rama de la medicina que se ocupa principalmente del embarazo, parto y los fenómenos posteriores al alumbramiento, hasta la involución completa del útero, la responsabilidad médica tiende a ser objetiva, cuando ab initio el proceso de embarazo se presenta normal, es decir, sin dificultades o complicaciones científicamente evidentes o previsibles.
En casos como estos, parte de la doctrina se inclina por encontrar una obligación de resultado, puesto que lo que se espera de la actividad médica materno-infantil, es que se produzca un parto normal, que es precisamente la culminación esperada y satisfactoria de un proceso dispuesto por la naturaleza, en donde la ciencia médica acude a apoyarlo o a prever y tratar de corregir cualquier disfuncionalidad que obstaculice su desarrollo normal o ponga en riesgo a la madre o al que está por nacer.
Lo especial y particular de la obstetricia es que tiene que ver con un proceso normal y no con una patología’.”. 77 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia 7 de diciembre de 2004, exp: 14.767, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 31 paciente frente a quienes realizan los actos médicos, y se reitera, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño. No se trata entonces de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad.
En otras palabras, no le basta al actor presentar su demanda afirmando la falla y su relación causal con el daño, para que automáticamente se ubique en el ente hospitalario demandado, la carga de la prueba de una actuación rodeada de diligencia y cuidado. No, a la entidad le corresponderá contraprobar en contra de lo demostrado por el actor a través de la prueba indiciaria, esto es, la existencia de una falla en el acto obstétrico y la relación causal con el daño que se produjo en el mismo, demostración que se insiste puede lograrse a través de cualquier medio probatorio incluidos los indicios, edificados sobre la demostración, a cargo del actor, de que el embarazo tuvo un desarrollo normal y no auguraba complicación alguna para el alumbramiento, prueba que lleva lógicamente a concluir que si en el momento del parto se presentó un daño, ello se debió a una falla en la atención médica78 (se deja destacado en subrayas).
De suerte que, frente al acto obstétrico, en algún momento se acudió el régimen objetivo; sin embargo, posteriormente se varió esa tesis y no es a la luz del primero que se analizará la imputación en un caso como el que se estudia, sino uno subjetivo, con flexibilización frente al rigor de la prueba de la falla, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva79. 6.
Cuestión previa La Sala procede a abordar el estudio del caso, atendiendo a las consideraciones fijadas por la Corte Constitucional en su fallo del 16 de febrero de 2022, es decir, el análisis en relación con i) la existencia de posibles prácticas constitutivas de violencia obstétrica; ii) que se tenga en cuenta la lex artis vigente, que no depende de la existencia de una norma de la que se derive una obligación y iii) que se valoren las anotaciones hechas a mano en la historia clínica. 7.
De la violencia obstétrica como modalidad de violencia de género El programa de trabajo del Human Reproduction Programme de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 23 de septiembre de 2014, abrió las puertas al debate de una modalidad de violencia de género, invisible, pero presente en la sociedad actual: la llamada violencia obstétrica. 78 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 17 de marzo de 2010, exp. 17.512.
C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 79 Consejo de Estado. Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006. Expediente: 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 32 Para el organismo, todas las mujeres tienen derecho a recibir el más alto nivel de cuidados en salud, que incluye el derecho a una atención digna y respetuosa en el embarazo y en el parto, y el derecho a no sufrir violencia ni discriminación. El maltrato, la negligencia o la falta de respeto en el parto pueden constituirse en una violación de los derechos humanos fundamentales de las mujeres, descritos en las normas y los principios internacionales de derechos humanos. Según la OMS, un número cada vez mayor de investigaciones sobre las experiencias de las mujeres en el embarazo y, en particular, el parto, plantean un panorama alarmante.
Muchas mujeres en todo el mundo sufren un trato irrespetuoso, ofensivo o negligente durante el parto en centros de salud80. En efecto, en dichos informes se hace mención a un evidente maltrato físico, una profunda humillación y maltrato verbal, procedimientos médicos sin consentimiento o coercitivos (incluida la esterilización), falta de confidencialidad, incumplimiento con la obtención del consentimiento informado completo, negativa a administrar analgésicos, violaciones flagrantes de la privacidad, rechazo de la admisión en centros de salud, negligencia hacia las mujeres durante el parto, lo que deriva en complicaciones potencialmente mortales, pero evitables, y retención de las mujeres y de los recién nacidos en los centros de salud debido a su incapacidad de pago.
En esa medida, la violencia obstétrica constituye una violación a los Derechos Humanos, tanto como manifestación de la violencia de género contra las mujeres, como desde el enfoque del derecho a la salud como un derecho humano, así como la interrelación con una serie de derechos fundamentales81, entre los cuales se encuentra82: Derecho a la integridad personal: según el artículo 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos (CADH), es el derecho que poseen todas las personas a que su integridad física, síquica y moral sea respetada.
El respeto a este derecho implica que nadie debe ser lesionado o agredido físicamente, ni ser víctima de daños mentales o morales que le impidan conservar 80 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/134590/WHO_RHR_14.23_spa.pdf consultado el 27/07/2022 a las 4:47 pm. 81 Villaverde M. 2006. Salud Sexual y Procreación Responsable.
Jurisprudencia Argentina, Buenos Aires, pp: 31-32. 82https://www.fundacionhenrydunant.org/images/stories/biblioteca/Derechos%20Sexuales%20y%20 Reproductivos/Belli%20L%2020La%20violencia%20obstetrica%20otra%20forma%20de%20violaci on%20a%20los%20derechos%20humanos.pdf consultado el 27/07/2022 a las 6:18 pm Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 33 su estabilidad psicológica o emocional.
Dentro del marco de la violencia obstétrica, este derecho se vulnera a través de prácticas invasivas, muchas veces innecesarias, como las episiotomías, las cesáreas que no están médicamente indicadas y las ligaduras de trompas sin contar con el consentimiento de la mujer. Derecho a la privacidad e intimidad: se presentan dos manifestaciones complementarias, el límite a la intromisión y la libertad en relación con la vida privada.
El artículo 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos (CADH) señala que las personas poseen derecho al respeto de la honra y al reconocimiento de la dignidad, así como a la protección de los ataques a la honra y la reputación. En la misma línea, el artículo 12 de la Declaración Universal de Derechos Humanos prevé que “Nadie será objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputación”.
Este derecho se viola en las instituciones de salud a través la exposición innecesaria del cuerpo de las mujeres, en especial de sus órganos genitales, en el parto, en la consulta ginecológica, entre otras, sin ofrecer a la mujer la posibilidad de decidir sobre su cuerpo. Derecho a la Información y a la toma de decisiones libres e informadas sobre su salud: como lo especifica el artículo 6 de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos: “Toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo habrá de llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la información adecuada (…)”.
La violación de este derecho toma la forma del paternalismo médico en su mayor expresión. A las pacientes muchas veces se les realizan prácticas sin previa consulta y sin ofrecerles ningún tipo de información sobre sus implicaciones. Trato cruel e inhumano: de acuerdo con el artículo 5 de la Declaración Universal de Derechos Humanos (DUDH), el artículo 7 del Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Políticos (PIDCyP) y el artículo 16 de la Convención contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes, los Estados deberán prohibir dichos tratos por parte de funcionarios públicos o personas en el ejercicio de funciones oficiales.
Se consideran tratos crueles, inhumanos y degradantes todo tipo de abusos Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 34 (físicos o mentales), cualquier tipo de degradación o la obligación de cometer actos contrarios a las propias convicciones morales o culturales.
La situación en la que se detecta reiteradamente el maltrato hacia la mujer, por medio de agresión verbal o psicológica, es en el momento del parto. Estas agresiones se manifiestan a través de muestras de insensibilidad frente al dolor de la mujer, manteniendo silencio frente a sus preguntas, a través de la infantilización de la parturienta, los insultos y los comentarios humillantes.
Derecho a estar libre de discriminación: el artículo 11 de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (2005) establece que “ningún individuo o grupo debería ser sometido por ningún motivo, en violación de la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales, a discriminación o estigmatización alguna”.
En el presente caso, no puede concluirse que la supuesta falla endilgada a la entidad -la de tomar la fetocardia en un intervalo superior a 30 minutos-, por sí misma, permita abordar el tema desde una perspectiva de género para concluir que hubo violencia obstétrica. En efecto, en el proceso no se probó que la paciente hubiere sido sometida a cirugías forzosas, procedimientos médicos no consentidos, violación u otro tipo de abusos, restricciones físicas, coerción o falta de respeto, pues lo que constituye el objeto de la demanda de reparación directa es que el personal médico no monitoreó la frecuencia cardíaca del feto con una periodicidad menor.
Además, no está acreditado que las actuaciones del personal médico que atendió a la demandante estuviesen dirigidas a causarle sufrimiento o daño a la gestante o al nasciturus, esto es, a ejercer sobre ellos algún tipo de violencia. Cabe advertir que, si bien es cierto que las largas demoras y la falta de atención médica calificada han sido consideradas por la Organización Mundial de la Salud y la jurisprudencia constitucional83 como formas de violencia obstétrica, también lo es que la configuración de esta última depende de las circunstancias particulares de cada caso concreto y no puede atribuirse, de manera generalizada, a todo tipo de actuación médica susceptible de ser calificada como negligente. 83 Corte Constitucional, sentencia T.357/21, referencia: expediente T- 8.066.731, MP.
Cristina Pardo Schlesinger. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 35 8. Diligenciamiento de la historia clínica En los hechos de la demanda, la parte actora alegó que la historia clínica fue alterada, por cuanto unas partes se encuentran realizadas en computador y otras a mano. En este punto vale la pena recordar que la historia clínica es definida por el diccionario de la Real Academia de la Lengua como: “la relación de los datos con significación médica referentes a un enfermo, al tratamiento al que se le somete y a la evolución de su enfermedad”84.
Además, la doctrina ha sostenido que la historia clínica constituye mucho más que una simple recopilación de datos del paciente; de hecho, otorga una importancia tal a ese instrumento, que lo considera no solo una “biografía patológica de una persona”85, sino también como un “documento fundamental y elemental del saber médico, en donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico para obtener el diagnóstico, el tratamiento y la posible curación de la enfermedad”86.
Es así como este documento, en materia de responsabilidad médica, adquiere gran importancia en cuanto constituye el medio de prueba idóneo para determinar si las prestaciones médico-asistenciales de que fue objeto el paciente se adecuaron a los procedimientos establecidos por la ciencia (lex artis ad hoc) en ese campo. El artículo 34 de la Ley 23 de 1981 se refiere a la historia clínica en los siguientes términos: “(…) el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.
Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley”. El literal a) del artículo 1 de la Resolución Nº 1995 de 1999, proferida por el Ministerio de Salud, reglamentó el manejo de las historias clínicas e introdujo una definición más precisa, al establecer que era un registro cronológico de las condiciones de salud del paciente, en el cual, además de su estado de salud, se deben consignar todos los actos médicos y procedimientos que se le realicen no solo por los galenos, sino también por el equipo paramédico que interviene en la prestación del servicio. 84 Real Academia Española.
Diccionario de la lengua española, vigésimo tercera edición. 85 GALÁN Cortés, citado por: Rosalía García de León. El papel de la historia clínica en la solución de un conflicto de Derecho Médico – Sanitario, en: Derecho Médico Sanitario- Actualidad, tendencias y retos. Colección de Textos de Jurisprudencia. Ed. Universidad del Rosario.
Bogotá D.C., julio de 2008, pág. 267 y ss. 86 LAÍN, Entralgo “La historia clínica”, Ed. Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Barcelona, 1961, pág. 725 y s.s. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 36 En este orden de ideas, la historia clínica contiene no sólo la descripción del estado de salud de quien consulta o es atendido, sino que también refleja la secuencia de los procedimientos que se realizan, tanto por el médico tratante como por el equipo de salud (enfermeras y auxiliares).
De allí que en la historia clínica se reflejen los actos médicos (diagnóstico y tratamiento), la evolución del paciente, la atención paramédica (actos paramédicos) e inclusive los actos extra médicos o de hotelería hospitalaria. Determina la misma resolución que la historia clínica debe ser diligenciada de forma clara, legible, no puede contener tachones, enmendaduras o intercalaciones, tampoco puede presentar espacios en blanco ni utilizar siglas.
Además, cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma de su autor87. En la normativa colombiana que trata lo referente a la información contenida en las historias clínicas, se encuentra la Resolución 2546 de 1998, proferida por el Ministerio de Salud, que estableció los datos mínimos, las responsabilidades y los flujos de información de prestaciones de salud en el Sistema General de Seguridad Social Integral en Salud.
La resolución indicada define, en su artículo 3, el denominado registro individual de atención como: “el conjunto de datos relativos a la atención individual de consulta, procedimientos, hospitalización, atención de urgencias y acciones de promoción y prevención” y establece una obligación frente a los prestadores del servicio de salud en el sentido de que deben diligenciar los registros individuales de información “como soportes únicos de información de la atención, en forma sistemática y rutinaria de acuerdo con los contenidos mínimos de datos, para el pago de los servicios de salud por parte de las entidades administradoras de planes de beneficios”.
Por tanto, de acuerdo con el artículo 4 de la Resolución 1995 de 1999, que dispone “la obligatoriedad del registro conforme a las características expuestas en ese instrumento”, las dos anotaciones que no fueron hechas de manera digital, en las que se consignó (i) a las 2:57 a.m. la frecuencia cardiaca fetal y (ii) a las 8:28 a.m. que el recién nacido tenía tres circulares al cuello, no se ajustan a lo establecido en la norma; sin embargo, de conformidad con las conclusiones a las que llegó la Sala en relación con la ausencia de nexo de causalidad, no resulta 87 Artículo 5 de la Resolución 1995 de 1999.
Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 37 determinante para efectos de la decisión a proferir, como pasa a explicarse en el acápite del caso concreto. Finalmente, en relación con la falla atribuida a la entidad por la supuesta demora en la remisión del menor, una vez nació, a una institución que contara con una unidad de cuidados intensivos, se probó que el procedimiento tardó dos horas, entre la salida de la E.S.E. demandada y la llegada a la institución a la cual fue remitido, tiempo que la Sala considera prudente, si se tiene en cuenta que al menor se le debió reanimar, estabilizar, solicitar cupo y conseguir transporte especializado para su transporte, de acuerdo con lo indicado en la historia clínica, descartando así una falla en ese sentido; además porque ninguna prueba permite fijar una relación causal entre el fatal desenlace y este periodo de tiempo. 8.
El caso concreto Al revisar las pruebas aportadas al proceso, la Sala reitera que, en asuntos como el presente, le corresponde a la parte demandante acreditar los elementos que configuran la responsabilidad patrimonial y extracontractual de la Administración, es decir, el daño antijurídico y la imputación. Sin embargo, en el presente caso, a partir del dictamen pericial y los testimonios médicos no es posible establecer el nexo causal para concluir que la muerte por un paro cardiorespiratorio, diez días después del nacimiento del menor, haya sido consecuencia obligada de la “asfixia perinatal” que sufrió, por la supuesta omisión en la toma de la frecuencia cardíaca cada 30 minutos durante la parte activa del parto, razón por la cual la falta de acreditación del nexo causal imposibilita a la Sala abordar el estudio respecto de si constituye o no deber jurídico de la demandada resarcir los perjuicios que del daño se hubieren derivado.
En relación con la causalidad, la Sala debe aclarar que sobre el tema ha tenido la oportunidad de pronunciarse en diversas ocasiones88, para establecer que debe ser probada por la parte demandante en aras de acreditar la responsabilidad de la entidad demandada; esta no se presume, ni siquiera en aquellos asuntos en los cuales se utilice un régimen de responsabilidad objetiva.
Al respecto, es necesario traer a colación lo que la doctrina ha manifestado al respecto: 88 Consejo de Estado, Sala Contencioso Administrativa, Sección Tercera, Subsección A, C.P.: Gladys Agudelo Ordóñez, sentencia del 27 de abril de 2011, Radicación número: 85001-23-31-000- 1999-00021-01(19155). Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 38 Para explicar el vínculo de causalidad que debe existir entre el hecho y el daño, se han ideado varias teorías; las más importantes son: la ‘teoría de la equivalencia de las condiciones” y “la teoría de la causalidad adecuada’.
De acuerdo con la primera, todas las causas que contribuyeron a la producción del daño se consideran, desde el punto de vista jurídico, como causantes del hecho, y quienes estén detrás de cualquiera de esas causas, deben responder. A esta teoría se la rechaza por su inaplicabilidad práctica, pues deshumanizaría la responsabilidad civil y permitiría, absurdamente, buscar responsables hasta el infinito.
Para suavizar este criterio, se ha ideado la llamada teoría de la causalidad adecuada, según la cual no todos los fenómenos que contribuyeron a la producción del daño tienen relevancia para determinar la causa jurídica del perjuicio; se considera que solamente causó el daño aquel o aquellos fenómenos que normalmente debieron haberlo producido; esta teoría permite romper el vínculo de causalidad en tal forma, que solo la causa relevante es la que ha podido producir el daño89.
En el caso objeto de estudio, los demandantes pretenden la declaratoria de responsabilidad de la entidad demandada por la muerte del menor Sebastián Ibarra Bolaños como consecuencia de la demora en la toma de la fetocardia durante la etapa activa del parto y su remisión oportuna a una unidad de cuidados intensivos en un centro de atención superior; sin embargo, las pruebas aportadas al proceso no le permiten establecer a la Sala que ese paro cardiorespiratorio fue causado por la asfixia perinatal, por lo que no se puede demostrar que la omisión en la que se dijo incurrió la E.S.E. Hospital Susana López de Valencia constituyera, realmente, la causa de dicho deceso.
La Sala precisa que, aunque se permite el uso de indicios para que los jueces puedan llegar a encontrar acreditados los supuestos de hecho de una demanda por vía de medios probatorios indirectos, se debe cumplir con algunos requisitos. Sobre tal proceso de inferencia lógica la Corte Suprema de Justicia ha precisado que: El indicio es un medio de prueba crítico, lógico e indirecto, estructurado por el juzgador a partir de encontrar acreditado por otros medios autorizados por la ley, un hecho del cual razonadamente, y según las reglas de la experiencia, se infiera la existencia de otro hasta ahora desconocido que interesa al objeto del proceso, el cual puede recaer sobre los hechos, o sobre su agente, o sobre la manera como se realizaron, cuya importancia deviene de su conexión con otros acaecimientos fácticos que, estando debidamente demostrados y dentro de determinadas circunstancias, permite establecer, de modo más o menos probable, la realidad de lo acontecido90.
En similares términos, la jurisprudencia de esta Sección del Consejo de Estado, respecto de la prueba indiciaria, ha precisado que: 89 TAMAYO JARAMILLO, Javier. De la Responsabilidad Civil. Las presunciones de responsabilidad y sus medios de defensa. Edit. Temis, 2ª edición. Tomo I, vol 2., Santafé de Bogotá, 1996. pp. 245, 246. 90 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Penal, sentencia de 26 de octubre de 2000, exp. 15610.
Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 39 … en hechos en los que en principio no resulta posible identificar a sus autores materiales, la prueba indiciaria resulta idónea y única para determinar la responsabilidad, pues aquélla compagina elementos debidamente comprobados para arribar con ellos a la certeza de otros y así mismo endilgar responsabilidad a los inculpados.
Se trata de un medio de prueba permitido que demanda la demostración del hecho indicador, para así tener como probado el inferido. En este escenario, la existencia de una serie de hechos acreditados por cualquiera de los medios probatorios previstos por la ley, estrechamente vinculados con el ilícito, conducen necesariamente a la imputación de la responsabilidad.
Los indicios se constituyen en la prueba indirecta por excelencia, pues a partir de un hecho conocido y en virtud de una operación apoyada en las reglas de la lógica y en las máximas de la experiencia, se establece la existencia de un hecho desconocido91. En el presente caso, la actora pretende que se tenga como un indicio en contra de la entidad el hecho de que en la historia clínica se hubiera anotado “a mano” un registro de fetocardia y, en una oportunidad, las circulares al cuello con las que venía el menor; no obstante, la Sala no pasa por alto que en los demás apartes de la historia clínica y anotados a través de medio magnético, sin enmendaduras o tachaduras, se insistió en que el menor presentó circulares al cuello.
Asimismo, la prueba pericial y los testimonios médicos concluyeron que dicha condición podía haberse presentado desde antes, sin haber tenido la posibilidad de ser detectada a pesar de las ecografías o simplemente ocurrir en el momento del expulsivo y sin que produzca asfixia perinatal en todos los casos; por tanto, ese indicio, por sí mismo, no es suficiente para que la Sala concluya que el paro cardiorespiratorio del menor fue consecuencia indefectible de la “asfixia perinatal” al momento del parto.
Adicionalmente, la prueba testimonial y pericial son concluyentes en sostener que el menor presentaba una malformación congénita92, un soplo en el corazón, situación que, a juicio de los especialistas, también pudo ser la causa de la complicación durante el expulsivo; además, es una condición que pudo causar el paro cardiorespiratorio por el cual, lamentablemente, murió diez días después el menor.
En este punto, se reitera lo expuesto por quienes atendieron a la víctima directa del daño (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores): (…) básicamente la complicación del expulsivo puede estar inherente a la triple circular o a que el feto haya tenido una malformación congénita del sistema cardiovascular. La pediatra que atendió al feto menciona que encontró un soplo cardíaco que podría estar explicando patología congénita 91 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, C.P.: Hernán Andrade Rincón, 23 de marzo de 2017, Radicación número: 05001-23-31-000-2006-03647- 01(50941) y Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 1° de octubre 2018, Radicación número: 05001-23-31-000-2005-01211-01 (45940). 92 Fl. 90 del cuaderno 4.
Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 40 cardiovascular en el feto, que podría explicar el compromiso del mismo en el expulsivo. Así las cosas, en relación con la afirmación de los demandantes sobre la aplicación de un indicio grave en contra de la entidad demandada, por la toma de la fetocardia en una periodicidad diferente a cada 30 minutos, la Sala no puede concluir que ese hecho sea suficiente para atribuir la muerte del menor a la entidad y que, a su vez, eso haya evitado la asfixia por las tres circulares al cuello que presentó el bebé; en su lugar, encuentra que existe otra situación, como es la malformación congénita, capaz de constituirse, igualmente, como la causa eficiente de su muerte.
En efecto, de conformidad con la literatura médica, entre las causas que pueden llevar a un paro cardiorespiratorio están: Enfermedad cardíaca coronaria (CHD, por sus siglas en inglés) -- Esta enfermedad puede tapar las arterias del corazón, de manera que la sangre no puede fluir continuamente. Con el tiempo, esto puede sobrecargar el miocardio y el sistema eléctrico del corazón. Ataque al corazón -- Haber tenido un ataque al corazón puede crear tejido cicatricial que puede llevar a FV y paro cardíaco.
Los problemas cardíacos, como enfermedad cardíaca congénita, problemas de las válvulas cardíacas, problemas del ritmo cardíaco y el agrandamiento del corazón también pueden llevar al paro cardíaco. Niveles anormales de potasio o magnesio -- Estos minerales ayudan al funcionamiento del sistema eléctrico de su corazón. Los niveles anormalmente altos o bajos pueden causar paro cardíaco.
Esfuerzo físico extremo -- Cualquier cosa que provoque un esfuerzo extremo al cuerpo puede llevar a un paro cardíaco. Esto puede incluir traumatismos, choque eléctrico o pérdida de sangre importante. Drogas recreativas -- Usar ciertos fármacos, como cocaína o anfetaminas, también incrementa su riesgo para un paro cardíaco. Medicamentos -- Algunos medicamentos pueden incrementar la probabilidad de ritmos cardíacos anormales (se destaca)93.
Como consecuencia, la Sala no desconoce que el menor lamentablemente tuvo serias complicaciones por el sufrimiento fetal agudo; sin embargo, la Sala encontró probado que las circulares al cuello que pudieron causarle la asfixia para la época de los hechos no podían ser detectadas en las ecografías y son una complicación que se puede presentar en el momento del expulsivo, a pesar de los cuidados de quienes atendían a la paciente. 93 Consultado en https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007640.htm el 27 de julio de 2022 a las 3:43 pm.
Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 41 Las múltiples complicaciones del menor no son suficientes para endilgarle responsabilidad a la entidad demandada, en especial porque era obligación de la parte demandante acreditar los elementos constitutivos del régimen subjetivo aplicable en este caso; pero el apoderado, ante el silencio guardado por la perito en relación con la causa de la muerte del menor, en lugar de pedir una nueva prueba con el fin de demostrar este hecho fundamental para efectos de la imputación de responsabilidad, prefirió solicitar la continuidad del proceso, dado que ya se encontraban recaudadas, a su juicio, todas las pruebas.
Respecto de la causalidad como elemento de responsabilidad del Estado, la Sala, de manera reiterada, ha sostenido94: Más allá de la compleja cuestión relacionada con la identificación de los elementos estructurales de la responsabilidad extracontractual del Estado a partir de la entrada en vigor de la Constitución Política de 199195 incluso frente a supuestos que han dado lugar a comprensiones –al menos en apariencia- dispares en relación con dicho extremo96, la Sala ha reconocido que con el propósito de dilucidar si procede, o no, declarar la responsabilidad patrimonial del Estado en cualquier supuesto concreto, resulta menester llevar a cabo tanto un análisis fáctico del proceso causal que, desde el punto de vista ontológico o meramente naturalístico, hubiere conducido a la producción del daño, como un juicio valorativo en relación con la posibilidad de imputar o de atribuir jurídicamente la responsabilidad de resarcir el perjuicio causado a la entidad demandada; dicho en otros términos, la decisión judicial que haya de adoptarse en torno a la responsabilidad extracontractual del Estado en un caso concreto debe venir precedida de un examen empírico del proceso causal que condujo a la producción del daño, de un lado y, de otro, de un 94 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 11 de febrero de 2009;
C.P. Enrique Gil Botero; expediente 17.145 y del 20 de mayo del mismo año, expediente 17.405. 95 Original de la cita. “Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del treinta y uno (31) de mayo de dos mil siete (2007); C.P. Enrique Gil Botero; radicado 76001-23-25-000-1996-02792-01 (16898). En aquella oportunidad, la posición mayoritaria de la Sala se inclinó por señalar que lo procedente de cara a llevar a cabo ‘…el análisis de los elementos que constituyen la responsabilidad extracontractual del Estado’, es acometer dicha tarea ‘…a través de la siguiente estructura conceptual: 1º) daño antijurídico, 2º) hecho dañoso, 3º) causalidad, y 4º) imputación’.
Empero, frente a la anotada postura, el Magistrado Enrique Gil Botero optó por aclarar el voto por entender que la comprensión que se viene de referir ‘…desconoce los postulados sobre los cuales se fundamenta la responsabilidad del Estado a partir de la Carta Política de 1991, en tanto el artículo 90 del estatuto superior estableció dos elementos de responsabilidad, los cuales son: i) el daño antijurídico y, ii) la imputación del mismo a una autoridad en sentido lato o genérico’”. 96 Original de la cita: “De hecho, en el pronunciamiento que acaba de referenciarse –nota al pie de página anterior-, a pesar de la claridad en torno al título jurídico de imputación aplicable al asunto de marras –riesgo excepcional derivado del funcionamiento de redes eléctricas y de alto voltaje-, las súplicas de la demanda fueron desestimadas porque desde el punto de vista de la causalidad, esto es, de una perspectiva eminentemente naturalística, fenomenológica, el actor no consiguió demostrar el acaecimiento del suceso que atribuía a la entidad demandada –una sobrecarga eléctrica- y con fundamento en la cual pretendía que se atribuyese responsabilidad indemnizatoria a esta última como consecuencia del advenimiento de los daños que –esos sí- fueron cabalmente acreditados dentro del plenario.
Y adviértase que en relación con el sentido de la decisión –y, por tanto, en relación con esta manera de razonar- no hizo explícito, en la también referida aclaración de voto, su desacuerdo el H. Consejero de Estado que la rubricó”. Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 42 juicio a la luz de los diversos títulos jurídicos de imputación aplicables, en torno a la imputabilidad jurídica de dicho daño a la entidad demandada97.
Como consecuencia, para establecer el nexo causal se requiere que entre un hecho antecedente y un hecho consecuente exista, al menos, una relación de probabilidad; sin embargo, en el presente caso existían varios hechos antecedentes que podían producir la misma consecuencia. Así las cosas, en el caso concreto que ahora se examina se torna infructuosa cualquier posibilidad de imputación dentro del examen de los fundamentos o sistemas de responsabilidad, objetivos o tradicionales, porque se está ante la ausencia de prueba de la causalidad del hecho dañoso que pudiera ser imputado al Estado. 10.
Costas En consideración a que no se evidenció temeridad, ni mala fe en la actuación procesal de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo establecido en el artículo 171 del C.C.A., subrogado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, R E S U E L V E PRIMERO: REVOCAR la sentencia apelada, proferida el 19 de enero de 2017, por el Tribunal Administrativo del Cauca y, en su lugar, NEGAR las pretensiones de la demanda, de conformidad con la parte motiva de esta sentencia.
SEGUNDO: sin condena en costas. 97 Original de la cita. Cfr. ENNECCERUS, LUDWIG-LEHMANN, HEINRICH, Derecho de las obligaciones, 11ª edición, traducción de B., Pérez González y J. Alguer, n, Bosch, 1948, citado por GODENGERG, Isidoro, La relación de causalidad en la responsabilidad civil, cit., p. 10.: “Por la misma senda marchan los planteamientos de Adriano de Cupis, quien no obstante considerar operativo el tema de la relación de causalidad al interior del análisis jurídico, estima existente la que denomina ‘causalidad jurídica’ misma, que a su entender no es más que un corolario del principio enunciado por nosotros, según el cual, el contenido del daño se determina con criterios autónomos.
Debemos preocuparnos de ‘averiguar no ya cuándo el daño pueda decirse producido por un hecho humano según las leyes de la naturaleza, sino más bien cuándo ese daño pueda decirse jurídicamente producido por un hecho humano’” (énfasis del texto original). Cfr. DE CUPIS, Adriano, El daño. Teoría general de la responsabilidad civil, traducción de la 2ª edición italiana por A. Martínez Sarrión, Bosch, Barcelona, 1975, p. 248.
Radicación: 190012331000201000431 02 (59559) Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria y otro Demandado: E.S.E. Hospital Susana de Valencia Referencia: Acción de Reparación Directa 43 TERCERO: ejecutoriada esta providencia, por Secretaría REMITIR el expediente al Tribunal de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Nota: esta providencia fue suscrita en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.
Igualmente puede acceder al aplicativo de validación escaneando con su teléfono celular el código QR que aparece a la derecha. VF