Radicado: 52001233100020110033002 (59692) Demandantes: Eveling Carolina Aza Castro y otros CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN B Magistrado ponente: MARTÍN BERMÚDEZ MUÑOZ Bogotá D.C., dos (2) de agosto de dos mil veinticuatro (2024) Referencia: Acción de reparación directa Radicación: 52001233100020110033002 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro y otros Demandados: Pasto Salud ESE (Centro de Salud Lorenzo de Aldana) – Hospital Departamental de Nariño ESE y el médico Germán Pianda Zapata Tema: Responsabilidad del Estado por la atención médica.

Extracción de útero. Se revoca la decisión de primera instancia que condenó al médico que atendió a la paciente y a Pasto Salud porque con los dictámenes periciales está acreditado que el daño no les es imputable. La condena no puede fundamentarse en la información científica tomada de la Internet y con base en ella el tribunal no puede desestimar la prueba pericial ni reemplazar la carga probatoria de la parte demandante para demostrar la responsabilidad de las demandadas.

SENTENCIA Verificada la inexistencia de irregularidades que invaliden la actuación, la Sala resuelve los recursos de apelación interpuestos por la Empresa Social del Estado Pasto Salud ESE y el médico Germán Pianda Zapata contra la sentencia dictada el 19 de abril de 2017 por el Tribunal Administrativo de Nariño, que accedió a las pretensiones de la demanda, así: <<PRIMERO- Absolver de responsabilidad al Hospital Universitario Departamental de Nariño E.SE., de conformidad con las razones expuesta en la parte motiva de esta sentencia. SEGUNDO.- En consecuencia exonerar de responsabilidad a La Previsora S.A., como llamada en garantía del Hospital Departamental de Nariño E.S.E. TERCERO.- Declarar extracontractualmente responsables a la ESE Pasto Salud por la falla en la prestación del servicio de salud, según lo expuesto en la parte motiva de esta decisión. CUARTO.- En consecuencia, condenar a la ESE Pasto Salud a pagar las siguientes sumas de dinero: A título de perjuicios morales: Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 2 Evelin Carolina Aza Castro Víctima 100 SMLMV Andrey Aza Castro Hijo 100 SMLMV A título de daño a la salud, a favor de la señora Eveling Carolina Aza Castro, la suma de 100 SMLMV.

QUINTO. - Declarar responsable patrimonialmente al médico Germán Pianda Zapata, llamado en garantía, a título de culpa grave. SEXTO.- Como consecuencia de la anterior declaración, condenar al médico Germán Pianda Zapata, a reembolsar a favor de la ESE Pasto Salud, una suma equivalente al 20% de la condena, una vez acreditado el pago por parte de dicha entidad.

SEXTO. - Denegar las demás pretensiones de la demanda. (…)>> La Sala es competente para proferir esta providencia en segunda instancia de acuerdo con el artículo 129 del Código Contencioso Administrativo. El recurso de apelación fue admitido mediante auto del 25 de julio de 20171. En auto del 3 agosto de 20172 se corrió traslado para alegar de conclusión. El demandado guardó silencio y el Ministerio Público no rindió concepto.

I.

ANTECEDENTES A. Posición de la parte demandante 1.- El 29 de marzo de 20113 Eveling Carolina Aza Castro (en adelante, la demandante) y sus familiares, a través de apoderado presentaron demanda de reparación directa contra Pasto Salud ESE (en adelante, Pasto Salud) y el Hospital Departamental de Nariño4 (en adelante, Hospital de Nariño), para pedir la indemnización de los perjuicios causados por la extracción de su útero. 2.- En la demanda se formularon las siguientes pretensiones: <<PRIMERA: Las entidades demandadas HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE Y PASTO SALUD ESE son administrativa y solidariamente responsables de los perjuicios materiales y morales causados a la señora EVELING CAROLINA AZA CASTRO y a su menor hijo ANDREI AZA CASTRO, lo mismo que a sus familiares, señores AURA ELISA CASTRO ANDRADE, ANDERSON AZA CASTRO y a la menor JULIETH GOMEZ CASTRO, por la falla en el servicio médico asistencial, en la modalidad de falla presunta, derivada de la inadecuada y negligente atención por parte del personal 1 Fl. 846 del Cuaderno principal. 2 Fl. 847 - 848 del Cuaderno principal. 3 Fl. 1 del Cuaderno 1. 4 El tribunal admitió la demanda el 31 de mayo de 2011 (fl. 77).

El auto admisorio se admite la demanda <<teniendo como demandados en el proceso de la referencia a la Pasto salud ESE – Hospital Departamental de Nariño ESE>>. Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 3 médico y asistencial, por la histerectomía que hubo de practicársele, conforme con los hechos que se han expuesto.

SEGUNDA. Condenar, en consecuencia, al HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARINO ESE Y a PASTO SALUD ESE, como reparación del daño ocasionado, a pagar solidariamente a los actores, o a quien represente legalmente sus derechos, los perjuicios de orden materiales y moral, subjetivos y objetivados, actuales y futuros, los cuales se estiman como mínimo en la suma de CUATROCIENTOS CUARENTA Y NUEVE MILLONES CUATROCIENTOS MIL PESOS ($449.400.000.00), conforme a lo probado dentro del proceso.

TERCERA. La condena respectiva será actualizada de conformidad con lo previsto en el artículo 178 del C.C.A., aplicando en la liquidación la variación promedio mensual del índice de precios al consumidor, desde la fecha de ocurrencia de los hechos hasta la de ejecutoria del correspondiente fallo definitivo. CUARTA. La parte demandada dará cumplimiento a la sentencia, en los términos de los artículos 176 y 177 del C.C.A. QUINTA: Que las entidades accionadas RECONOZCAN Y CANCELEN solidariamente las costas generadas por esta actuación, de acuerdo con los criterios que debe tener en cuenta el juez para decidir cuando la conducta de la parte justifica la condena en costas.>> 3.- Las pretensiones se fundaron en las siguientes afirmaciones: 3.1.- El 30 de marzo de 2009, a las 5:45 de la mañana, la señora Eveling Carolina Aza Castro ingresó a la unidad de urgencias del centro de salud Lorenzo de Pasto, en trabajo de parto.

A las 8:40 de la mañana dio a luz a un niño, en buenas condiciones. 3.2.- A las 8:50 y a las 9:15 de la mañana, según consta en la historia clínica de Pasto Salud, se le practicó un masaje uterino ante la persistencia de dolor abdominal y sangrado abundante. A las 9:35 el médico Germán Pianda Zapata, quien la asistió en el parto, la valoró y ordenó aplicar medicamentos. 3.3.- En las anotaciones de la historia clínica correspondientes a las 10:00, 10:15, 10:30, 11:20 y 11:45 de la mañana, y 12:00 del mediodía del 30 de marzo de 2009, se consignó que <<se practicaron masajes uterinos, se evidencia presencia de coágulos y fuerte dolor abdominal>>, y que después la demandante presentó <<palidez general, disminución de signos vitales como consecuencia del sangrado vaginal>>. 3.4.- A las 12:25 de ese mismo día, ante la imposibilidad de contener la hemorragia, el médico tratante la remitió a la unidad de urgencias del Hospital de Nariño. 3.5.- En el Hospital de Nariño fue atendida a la 01:10 de la tarde por el médico cirujano general Carlos Martínez quien diagnosticó <<1- Shock Hipovolémico, 2- Restos y membranas placentarios postparto y 3- Útero mal involucionado, ordenando adelantar tratamiento de reanimación y compensación Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 4 hemodinámica, para pasar a quirófano para practicar las intervenciones correspondientes>> y a las 15:27 de la tarde el ginecólogo obstetra Andrés Ricaurte le realizó <<una HISTERECTOMIA ABDOMINAL OBSTETRICA TOTAL, ante el riesgo inminente de muerte por Shock Hemorrágico>>. 4.- La demandante afirma que debido a la extracción de su útero no pudo amamantar a su hijo, dejó de menstruar y a sus 20 años no puede tener más hijos.

Debió someterse a un tratamiento por cuadro anémico severo por la hemorragia que padeció. 5.- Los demandantes indican que <<las accionadas no obraron con la suficiente diligencia, cuidado y prudencia que requería un caso como este, erraron en los procedimientos, se tardó en otorgarle a la paciente, dado su estado grave causado por la constante hemorragia, la posibilidad de adelantar su involución uterina en una institución con servicio especializado que hubiera podido salvar su útero, y que además violó los protocolos establecidos por la obstetricia para las primigestantes, circunstancia que evidencia la negligencia del centro de salud, al no trasladar a la paciente del centro de salud a un hospital para evitar que perdiera minutos fundamentales para su vida e integridad física>>.

B. Posición de la parte demandada 6.- Pasto Salud se opuso a las pretensiones de la demanda. 6.1.- Indicó que, de acuerdo a las notas de enfermería, la paciente presentó sangrado moderado después del parto. Explicó que la hemorragia y el dolor abdominal posteriores al parto son síntomas normales, y esto ocurre porque el útero debe volver a su estado normal, por lo que estos síntomas, en concepto de los médicos, no eran indicativos de una urgencia. 6.2.- La paciente permaneció en el hospital en observación durante tres horas (9:40 de la mañana a 12:25 del mediodía), tiempo que según los protocolos médicos se considera prudencial para determinar su evolución o mejoría con la medicación. Una vez se presentaron los síntomas de alarma, la paciente fue remitida inmediatamente a un hospital de mayor nivel. 6.3.- Aclara que la extracción del útero de la demandante no se produjo por negligencia en la atención médica, sino porque su útero no se contrajo pese al tratamiento suministrado y, ante el riesgo de muerte, debió ser extraído. 7.- El médico Germán Pianda Zapata (llamado en garantía por Pasto Salud) se opuso a las pretensiones en los siguientes términos: 7.1.- Desde el primer momento del alumbramiento y luego de la extracción de la placenta, a la demandante se le suministró oxitocina para contraer el útero; sin embargo, no reaccionó favorablemente a la medicación. Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 5 7.2.- Explicó que el útero de la demandante no reaccionó como en la generalidad de los casos, cerrando sus vasos sanguíneos; por el contrario, permaneció dilatado y no respondió favorablemente a la medicación y ello conllevó que se presentara una hemorragia fuera de lo normal. 7.3.- Manifestó que la atención médica que le prestó a la demandante fue adecuada, diligente, acertada y oportuna, pues fue él quien activó el Código Rojo y dispuso todos los medios físicos y técnicos para su inmediato traslado de Pasto Salud al Hospital de Nariño. Incluso, acompañó a la señora Aza Castro en la ambulancia, verificó en todo momento sus signos vitales y la mantuvo estable. 7.4.- En el Hospital de Nariño los médicos revisaron a la paciente, le realizaron masajes uterinos y le aplicaron medicación; sin embargo, su útero siguió dilatado por el trabajo de parto y no respondió favorablemente a la medicación. Por ello se dispuso la realización de una cirugía para detener el sangrado. 7.5.- Aclaró que histerectomía realizada a la demandante era el único procedimiento posible en ese momento para detener la hemorragia y evitar su muerte. 8.- El Hospital de Nariño se opuso a las pretensiones de la demanda y propuso las excepciones de inexistencia de falla en la prestación del servicio e inexistencia de nexo causal.

Como argumentos de defensa, indicó los siguientes: 8.1.- De la historia clínica que obra en la entidad, se advierte que la paciente (i) ingresó a la 1:10 de la tarde del 30 de marzo de 2009 con hemorragia posparto; (ii) que fue atendida por un médico ginecólogo obstetra que la estabilizó y ordenó medicación; (iii) que se le practicó una transfusión de glóbulos y, (iv) que ante la falta de respuesta a la medicación y el peligro de muerte, se dispuso la realización de una cirugía que se llevó a cabo a las 15:27 de la tarde. 8.2.- Explicó que <<Los médicos para evitar la histerectomía le brindaron un tratamiento previo para salvar el útero, pasó primero al quirófano para retirar los residuos placentarios, evidenciados en el examen físico, pero para determinar si realmente existen es necesario la revisión uterina y masaje bimanual, y aplicando medicamentos para detener la hemorragia; sin embargo, la paciente no respondió a los medicamentos y el sangrado continuó. La falta de evolución de la paciente y, ante la situación crítica que se presentaba, debió realizarse la cirugía>>.

Después de cirugía la paciente pudo recuperarse satisfactoriamente. 9.- La Previsora S.A (llamada en garantía por el Hospital de Nariño) contestó la demanda y se opuso a sus pretensiones. Indicó que la aseguradora no estaba obligada a responder a los perjuicios reclamados porque la póliza estuvo vigente desde el 3 de enero de 2011 hasta el 3 de enero de 2012, y los hechos ocurrieron el 30 de marzo de 2009.

Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 6 C. Sentencia recurrida 10.- En sentencia del 19 de abril de 2017, el Tribunal Administrativo de Nariño negó las pretensiones de la demanda contra el Hospital de Nariño y condenó a Pasto Salud y al médico Germán Pianda Zapata. Reconoció la indemnización por perjuicios inmateriales y se abstuvo de condenar a la aseguradora. 10.1.- Como fundamentos para negar las pretensiones contra el Hospital de Nariño, el tribunal consideró lo siguiente: a.- Estaba probado que la demandante no respondió a la medicación y que su vida estuvo en peligro por una hemorragia prolongada.

Por ello, el hospital debió proceder a la extracción del útero como medida de urgencia, y estableció que la práctica de esta cirugía no se debió a una actuación médica negligente, sino que se orientó a evitar la muerte de la demandante. b.- También estaba probado que la hemorragia y la mala involución del útero que presentó la demandante se debió a las equivocaciones médicas del médico Germán Pianda Zapata y a la atención que este le prestó después del parto en Pasto Salud. 10.2.- Para el tribunal, de la historia clínica era posible advertir que el médico Pianda Zapata no retiró totalmente la placenta después del parto y, según la literatura médica consultada en la Internet, la existencia de restos placentarios impide que el útero se contraiga normalmente –atonía uterina-.

Por ese motivo, consideró que los vasos sanguíneos continuaron dilatados y debido a ello la demandante presentó una hemorragia anormal y prolongada. Dijo que si bien en la historia clínica aparece que el médico aplicó medicación ante la complicación de la demandante, lo cierto es que no advirtió la existencia de los restos placentarios.

Y según la historia clínica, la existencia de los mismos solo fue advertida por los médicos que atendieron a la demandante en Hospital de Nariño, es decir cuando ya no era posible brindarle una atención médica distinta a la extracción del útero. 10.3.- Además, dedujo que si la demandante hubiera sido remitida cuando se evidenció el sangrado anormal, se habría evitado la extracción del útero.

A esa deducción llegó luego de advertir que en la historia clínica aparecía consignado que (i) el parto ocurrió a las 8:40 de la mañana del 30 de marzo de 2009; (ii) a las 10:30 de la mañana la demandante presentó una hemorragia anormal y (iii) solo fue remitida a un hospital de mayor nivel de atención a las 12:30 del mediodía. 10.4.- Indicó que la demora de casi tres horas en remitir a la demandante le restó la oportunidad de que fuera atendida por médicos especialistas que hubieran podido evitar la cirugía. A esa conclusión llegó luego de consultar literatura médica de la Internet y de las explicaciones que dio el médico Andrés Ricaurte – que fue quien realizó la cirugía en el Hospital de Nariño- sobre los riegos de muerte ante la existencia de una hemorragia prolongada sin la atención médica oportuna.

Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 7 10.5.- Así, el tribunal optó por apartarse de uno de los dictámenes periciales practicados en el proceso, específicamente, del que concluyó que la atención médica en Pasto Salud había sido adecuada y oportuna. Esto, porque encontró que las explicaciones sobre la atención que allí se prestó eran <<muy escuetas debido a que este se limitó a efectuar un resumen del caso y en seguida emitir una conclusión>>. 10.6.- Por último, indicó que <<la entidad demandada podría alegar en su defensa, que la retención de restos placentarios es una de las varias causas que provocan la atonía uterina, y que en el caso bajo estudio no es posible concluir de forma inequívoca, ni en grado absoluto de certeza, que la misma fue directa y exclusivamente el factor desencadenante de la atonía uterina que presentó la paciente, pues se trata de un aspecto científico respecto del cual no puede conceptuar la sala, máxime cuando existen otros agentes causantes que no han sido descartados a nivel médico; sin embargo, ello no es óbice para enfatizar que la retención de restos placentarios inadvertida por el médico que atendió el parto de la señora Aza Castro, sumada a la injustificada tardanza en la remisión al tercer nivel de atención en salud, impidiendo que se conjure la hemorragia, o se detenga su avance a tiempo, propiciando con ello la necesidad de practicar la histerectomía a la paciente.>> D. Recurso de apelación 11.- Pasto Salud y el médico Germán Pianda Zapata apelan la decisión; solicitan que se revoque integralmente la sentencia de primera instancia y, en su lugar, se nieguen las pretensiones. 11.1.- Pasto Salud afirma que la retención de restos placentarios es solo una causa, entre las varias existentes, que ocasiona atonía uterina y que no puede afirmarse con total seguridad que ello haya sido lo que la causó. 11.1.1.- Sostiene que el tribunal no puede atribuir responsabilidad cuando ni siquiera cuenta con plena certeza de los factores que desencadenaron la patología; es decir, que no es procedente condenar a una entidad bajo argumentos que se basan en simples probabilidades, que no cuentan con un respaldo probatorio adecuado.

Adicionalmente, el tribunal se apartó de lo dicho en el dictamen pericial que fue decretado a solicitud de la parte demandada, en el que claramente se afirma que el procedimiento médico brindado por la entidad fue adecuado y que la extracción del útero era la única medida posible. 11.1.2.- En el mencionado dictamen, en el acápite de <<Análisis y Discusión>>, se explica que <<durante el trabajo de parto y puerperio inmediato está documentado un seguimiento y control por parte de médicos y enfermeras, con anotación de signos vitales y de notas de evolución del proceso de parto y postparto; se presentó una complicación la cual fue detectada e inmediatamente Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 8 manejada por el médico de turno, que de forma oportuna decide remitir a nivel de complejidad mayor para manejo de hemorragia postparto>>. 11.1.3.- En este caso lo procedente era realizar masajes uterinos y aplicar medicamentos que ayudaran a la contracción del útero para detener la hemorragia, tratamiento que el médico de Pasto Salud realizó de manera completa.

Tal y como consta en la historia clínica, a la demandante se le realizaron varios masajes uterinos y se le suministró medicación para controlar la hemorragia. 11.1.4.- De la historia clínica y del testimonio del médico Andrés Ricaurte se colige que tal procedimiento también fue realizado por el Hospital de Nariño, es decir, que los médicos de ambas instituciones coincidieron en el manejo de la urgencia que presentó la paciente, pues se evidencia que suministraron los mismos medicamentos antes de proceder a la intervención quirúrgica.

Incluso, en la misma sentencia se acepta que los médicos del Hospital de Nariño consignaron que el útero no respondió a las maniobras del masaje bimanual ni a los medicamentos. 11.1.5.- Así las cosas, es evidente que la atención médica fue adecuada, y no es cierto que haya existido una remisión tardía de la paciente al Hospital de Nariño; era necesario que en el centro de salud adscrito a Pasto Salud se practicaran los procedimientos médicos que indica la lex artis para estabilizar a la paciente y determinar si era posible detener la hemorragia con los medicamentos.

Antes de activar el plan de urgencias se debían agotar los procedimientos médicos para evitar alguna afectación a la paciente. 11.1.6.- Por último, la entidad no comparte el reconocimiento de los perjuicios morales a favor del hijo de la demandante. Sostiene que para la época de los hechos este era un recién nacido, por lo que no tenía la facultad de asimilar las circunstancias por las cuales atravesaba su madre y no existe prueba alguna que demuestre su afectación moral. 11.2.- El médico Germán Pianda indica que, a la luz de la jurisprudencia, la mera participación del médico o del centro hospitalario en el caso concreto de la paciente no resulta un criterio suficiente para tener acreditada la relación de causalidad. 11.2.1.- De la prueba documental -historia clínica- se constata que la demandante en ningún momento presentó dolores severos o sangrado anormal que indicaran la existencia de una atonía uterina.

Solo a las 9:35 de la mañana la demandante presentó dolor abdominal y sangrado persistente, y pese a las maniobras médicas y ante la falta de evolución a la medicación fue remitida a un hospital de tercer nivel. Es decir, de la historia clínica no se evidencia negligencia en la atención médica. Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 9 12.2.2.- Tampoco se puede llegar a la conclusión que llegó el tribunal con la prueba testimonial.

El médico que atendió a la demandante en el Hospital de Nariño y que declaró en el proceso nunca manifestó que hubo una inadecuada atención médica por parte del personal de salud de Pasto Salud. Por el contrario, explicó que acudió a los mismos procedimientos realizados en esa institución para evitar la hemorragia, pero ante la falta de evolución, se debió realizar la extracción del útero.

Así mismo, el testigo manifestó que la atonía uterina se puede producir por varias causas, entre estas, la existencia de restos placentarios, pero sostuvo que en este caso existió una dilatación de los vasos sanguíneos, por lo que era evidente que podían confluir varias causas. 12.2.3.- Además, la prueba pericial fue clara en señalar que el diagnóstico principal de la paciente fue <<útero mal involucionado, patología absolutamente idiopática5 en el caso de la demandante, por lo que el tratamiento brindado resultaba adecuado.

El experticio es concluyente en establecer que de no haber practicado dicho procedimiento tal como se manejó inicialmente con medicamentos, maniobras manuales y posteriormente ante la respuesta negativa se practicó la extirpación de útero, la paciente hubiera fallecido>>. 12.2.4.- En este caso, la responsabilidad que le atribuye el tribunal no se basa en pruebas legalmente aportadas, sino en especulaciones y suposiciones.

Se reprocha un resultado en el que confluyeron factores externos y ajenos al control médico que no se probaron. 12.2.5.- Finalmente, indica que no se vinculó a Seguros del Estado y se absolvió a la Previsora S.A., sin justificación alguna. II. CONSIDERACIONES E. Asuntos procesales 13.- La sala se pronunciará de fondo porque están reunidos los presupuestos procesales para fallar y la demanda fue presentada dentro del término de dos años previsto en el artículo 136 del CCA, contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa.

En este caso, la extracción del útero de la demandante ocurrió el 30 de marzo de 2009 y la demanda se interpuso el 29 de marzo de 2011, es decir, dentro del término de los dos años. F. Decisión a adoptar 5 <<Proceso o síndrome con varias causas posibles conocidas, pero que, en el caso concreto que se estudia, se desconoce la causa específica, porque no se puede demostrar ninguna de las posibles causas>>.

Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 10 14.- La Sala revocará la decisión de primera instancia que condenó al médico Germán Pianda Zapata y a Pasto Salud ESE porque con los dictámenes periciales está acreditado que el daño no les es imputable. La condena no puede fundamentarse en la información científica tomada de la Internet y con base en ella el tribunal no puede desestimar la prueba pericial ni reemplazar la carga probatoria de la parte demandante para demostrar que las acciones u omisiones de las demandas causaron el daño. 14.1.- Tampoco es posible atribuirles responsabilidad con base en interpretaciones de las anotaciones de la historia clínica que no fueron alegadas en la demanda, ni con explicaciones descontextualizadas de lo dicho por el médico que atendió a la paciente cuando ingresó al Hospital de Nariño; adicionalmente, lo dicho por él no es prueba idónea para determinar la responsabilidad de otros médicos.

En todo caso, el testigo no afirmó ninguna de las conjeturas a las que llegó el tribunal. Su declaración se centró en el procedimiento médico que adelantó en el Hospital de Nariño y en explicar, según su conocimiento médico, cuáles podrían ser las posibles causas de los síntomas que presentó la demandante. 14.2.- En cambio, los dictámenes periciales practicados debidamente en el proceso llegan a conclusiones probatorias contrarias a las que dedujo el tribunal aplicando conocimientos científicos reservados en el proceso judicial a los expertos.

Los peritos fueron claros en señalar que la atención médica había sido adecuada y oportuna. No se pronunciaron sobre las causas de la atonía uterina de la demandante porque ese asunto no fue un argumento de la demanda y claramente las demandadas se defendieron sobre lo que se les imputó; de ahí que la experticia solicitada por ellos no estuviera dirigida aclarar lo que dedujo el tribunal en la sentencia. G.- La parte demandante no acreditó las omisiones en la atención médica que alegó en la demanda, ni está demostrada la responsabilidad del médico y de Pasto Salud, como lo indicó el tribunal 15.- En la demanda, la parte demandante afirmó que la extracción del útero que se realizó a la señora Aza Castro ocurrió porque (i) las demandadas desconocieron los protocolos establecidos por la obstetricia para las primigestantes;

(ii) faltó diligencia, cuidado y prudencia ante los síntomas que presentó la paciente; (iii) se erró en el procedimiento médico brindado a la paciente; (iv) hubo demoras en brindar la atención médica adecuada a la paciente, y (v) no se le permitió que su hemorragia hubiera sido atendida por médicos especializados en un hospital de mayor nivel de atención, y se afirma que, de haber sido atendida oportunamente en un centro especializado, se hubiera podido salvar su útero.

Sin embargo, en la demanda no explica cómo se produjo cada una de estas irregularidades. Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 11 15.1.- Para demostrar dichas irregularidades, la parte demandante aportó la historia clínica y no solicitó ningún dictamen pericial. 15.2.- El tribunal centró su análisis únicamente en las omisiones (iii) y (v).

Tuvo por probadas esas dos omisiones con base en deducciones luego de revisar la literatura médica que consultó en la Internet, la historia clínica y algunas afirmaciones del médico Andrés Ricaurte, ginecólogo que atendió a la demandante en el Hospital de Nariño; así mismo, desestimó la prueba pericial porque la encontró muy escueta. 15.3.- La Sala centrará entonces el análisis y la resolución del caso solo frente a estas dos omisiones; en adición, la parte demandante no recurrió lo decidido frente los otros reparos. 15.4.- Como pruebas de la responsabilidad médica, en el expediente obran (i) la historia clínica de la demandante;

(ii) dos dictámenes periciales rendidos por distintos peritos del Instituto de Medicina Legal y Ciencia Forenses (en adelante, Medicina Legal), y (iii) el testimonio del médico Andrés Ricaurte, ginecólogo obstetra que atendió a la demandante en el Hospital de Nariño. Estas pruebas fueron solicitadas por Pasto Salud y el Hospital de Nariño. 15.5.- Frente a la pregunta ¿si la conducta desplegada por los galenos de Pasto Salud se adecuaba o no a los postulados de la medicina?, con base en el estudio de la historia clínica el perito de Medicina Legal respondió que había sido adecuada y no advirtió fallas en la actuación del personal de salud.

Textualmente indicó: <<ANALISIS Y DISCUSIÓN Con la información aportada hasta el momento se documenta que desde el control prenatal la usuaria recibió de la IPS los controles adecuados a los factores de riesgo que se pueden presentar durante el embarazo y durante el parto y postparto de una mujer gestante; durante el trabajo de parto y el puerperio inmediato está documentado un seguimiento y control por parte de los médicos y enfermeras, con anotación de signos vitales y de notas de evolución del proceso de parto y postparto; se presentó una complicación la cual fue detectada e inmediatamente manejada por el médico de turno, quien de forma oportuna decide remitir a nivel de complejidad mayor para el manejo de la hemorragia postparto.

CONCLUSIÓN Con la información aportada hasta el momento no se encuentra fallas en cuanto a la oportunidad de la atención brindada a la usuaria, es una atención adecuada y que cumple con la lex artis de la medicina actual, por tanto no se puede hablar de falla alguna que defina responsabilidad profesional en los funcionarios de la IPS Pasto Salud E.S.E. 6>> 6 713 cuaderno 1 Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 12 15.6.- Lo anterior guarda relación con el resumen de la historia clínica, en el que tampoco se evidencian las omisiones que le imputó el tribunal al médico y a Pasto Salud.

En texto del resumen aparece lo siguiente: <<Femenina de 20 años de edad para el momento de los hechos, primigestante, con embarazo a término, quien realiza adecuado control prenatal en número y en calidad, a quien le realizaron paraclínicos que fueron reportados dentro de los parámetros normales, no hay informe de complicaciones durante la gestación; ingresó a trabajo de parto por el servicio de urgencias, existe un adecuado control de signos vitales antes y después del nacimiento del recién nacido, existen notas médicas y de enfermería con una periodicidad adecuada al estado clínico de la paciente, en promedio una cada hora; nace recién nacido a las 8 y 40 am, y los 10 minutos se presenta la salida de la placenta (alumbramiento), sin complicaciones, solamente un desgarro grado II que fue saturado; está documentado el manejo médico ordenando ante la complicación presentada de hemorragia postparto, que inicia a las 9:35 horas, y ante la no respuesta del tratamiento instaurado se decide de forma oportuna remisión a nivel de complejidad mayor>>. 15.7.- En cuanto al procedimiento quirúrgico realizado a la demandante, el otro perito conceptuó que, ante el peligro de muerte de la demandante, la extracción del útero era la única solución posible en ese momento y señaló que la atención médica brindada se adecuó a los protocolos médicos.

Sobre el particular, el experto indicó lo siguiente: <<En respuesta a su oficio en el que solicita que con base en la historia clínica emita dictamen pericial técnico científico sobre la atención médica brindada, estableciendo si esta se adecuó a los protocolos médicos dada la situación en que ingresó la paciente al hospital, me permito informarle que estudié la historia clínica del Hospital de Nariño, y del estudio se extraen los siguiente apartes: La paciente ingreso el 30 de marzo de 2009 a la 1:10 p.m., remitida del centro de salud del Lorenzo con diagnóstico de postparto vaginal eutósico con sangrado vaginal abundante, ingresa hipotensa: tensión arterial 60/40 mm/Hg, pulso 110 x min., palidez generalizada; al tacto vaginal cuello abierto, se extraen restos placentarios abundante sangrado, presenta episiorrafia, se establece como diagnóstico Shock hipovolémico, restos placentarios postparto, útero mal involucionado, se solicita valoración por ginecólogo, y se ordena reposición hídrica y transfusión de glóbulos rojos, se suministra Methergin 1 ampolla intramuscular y monitorización continua, es valorada por ginecología a las 13:11 horas, diagnostica atonía uterina y ordena pasar a quirófano, se le practica lamparatomía, encontrando útero atónico se le practica masaje bimanual y se le suministra Methergin y Oxitocina sin respuesta, por lo cual se procede a realizar histerctomía, (extracción del útero), en el post operatorio ingresa a UCI a las 16:15 horas para manejo insuficiencia respiratoria, por lo cual es monitorizada con sedación y analgesia, presentando complicaciones de obstrucción intestinal de lo cual mejora con tratamiento médico, egresa a sala el 2 de abril de 2009 por mejoría y el 4 egresa del hospital; en controles posteriores realizados en 21 de mayo de 2009 no se encuentran complicaciones.

Con base en la información reportada en la historia clínica y respondiendo al interrogante planteado sobre la atención médica brindada si esta se adecuo a los protocolos médicos la respuesta es: que de no haber practicado dicho procedimiento tal como se manejó inicialmente con medicamentos, Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 13 maniobras manuales y posteriormente ante la respuesta negativa se practicó la extirpación del útero (histerectomía), la paciente hubiera fallecido>>7. 15.8.- Ambos peritos son claros en señalar que la paciente presentó una complicación y que, pese a los procedimientos médicos que se le practicaron, la demandante no evolucionó. Ello hizo que la cirugía fuera procedente como medida de urgencia ante la gravedad de la demandante.

Ninguno indicó la causa de la atonía uterina ni las razones por las que se produjo la hemorragia, y esto claramente no se cuestionó porque no fue objeto de imputación en la demanda ni un tema de discusión en el proceso. 15.9.- Por consiguiente, los dictámenes periciales son una prueba que se encuentra debidamente fundamentada y no fueron objetados por la parte demandante; sus conclusiones no pueden desvirtuarse a partir de la literatura médica y estudios médicos consultados en la Internet.

La contradicción de los dictámenes periciales practicados en el proceso debía hacerse solicitando su aclaración, formulando objeciones contra el mismo, o pidiendo o aportando la práctica de otro dictamen por la parte demandante. Era necesario allegar una prueba técnica que, a partir del estudio del caso concreto de la historia clínica y de los fundamentos expuestos en el dictamen pericial practicado en el proceso, permitiera desvirtuar sus conclusiones. 15.10.- Las consideraciones con base en las cuales el tribunal restó valor probatorio a los dictámenes periciales son, textualmente, las siguientes: <<La Sala precisa que las razones anteriormente expuestas en punto de la retención de restos placentarios y la tardía remisión de la paciente al tercer nivel de atención, también debe tenerse en cuenta como fundamento para apartarse del dictamen rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses sobre la atención médica brindada por la ESE Pasto Salud, que según el experticio fue adecuada y oportuna, máxime, cuando en el dictamen se explican en forma muy escueta las razones por las cuales se concluyó la idoneidad de la atención ofrecida a la paciente, limitándose a efectuar un resumen del caso y de los servicios dispensados por el Centro de Salud Lorenzo de Aldana, para enseguida emitir una conclusión del caso>>. 15.11.- La Sala no comparte esta justificación porque en ella el tribunal contradice conclusiones científicas o técnicas del perito.

En el análisis de esta prueba, el juez debe determinar si ella está adecuadamente fundamentada, esto es, si las afirmaciones del perito coinciden con las anotaciones de la historia clínica o si, por el contrario, lo que se expresa en este documento las contradice. Cuando el tribunal no solo constata el procedimiento médico realizado a la paciente sino que opina que teniendo en cuenta la existencia de restos placentarios y que la hemorragia se presentó por esa causa y porque la remisión no fue oportuna, está descartando –sin tener conocimiento científicos para ello– las conclusiones de los peritos que indican que la atención fue oportuna y adecuada, y que se trató de una complicación de salud de la demandante que, pese al tratamiento suministrado, no evolucionó y que llevó a la extracción del útero como única 7 Fl 511 Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 14 medida médica posible.

Además, desconoce los planteamientos de la demanda y deja en total desventaja a la parte demandada que se defendió sobre lo que le imputó la parte demandante. 15.12.- Y tampoco es adecuado desvirtuar lo dicho por los peritos acudiendo a afirmaciones descontextualizadas de la declaración del médico Andrés Ricaurte, que se itera, no es el medio de prueba adecuado para probar las omisiones que se aducen en la demanda porque participó en la atención médica.

Para descartar lo dicho por los peritos era necesario otra prueba técnica idónea para tal propósito. En todo caso, nada de lo dicho por él permitía inferir que el tratamiento dado al paciente no fue el adecuado ni que la causa de la atonía uterina que presentó la paciente hubiera sido producida por maniobras equivocadas por parte del médico tratante. 15.13.- El médico Andrés Ricaurte refirió las posibles causas de la complicación por hemorragia y ante la pregunta ¿si el manejo médico fue adecuado antes de que fuera remitida al Hospital de Nariño?, respondió <<no sé, no conozco la historia clínica>>.

Ante los cuestionamientos sobre la existencia de restos placentarios encontrados a la paciente, refirió que estos pueden ser un factor de riesgo para el sangrado genital; sin embargo, pese a haber sido retirados y no obstante haber medicado a la paciente, esta continuó con la hemorragia lo que llevó a que como medida de urgencia se le realizara la cirugía. Y esto concuerda con lo dicho por los peritos. 16.- Así las cosas, les asiste razón a los recurrentes en señalar que la responsabilidad que les atribuyó el tribunal carece de sustento probatorio y que la misma fue declarada con base en deducciones sin fundamento.

H. Costas 17.- En vista de que no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 de Código Contencioso Administrativo. Modificado por el artículo 55 de la ley 446 de 1998. III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, Administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE:

PRIMERO: REVÓCASE la sentencia dictada el 19 de abril de 2017 por el Tribunal Administrativo de Nariño que accedió a las pretensiones de la demanda. Radicado: 520012331000201100330 02 (59692) Demandante: Eveling Carolina Aza Castro 15 SEGUNDO: NIÉGANSE las pretensiones de la demanda.

TERCERO: SIN CONDENA en costas CUARTO: Ejecutoriada esta providencia, por secretaria DEVUÉLVASE el expediente al tribunal de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Con firma electrónica ALBERTO MONTAÑA PLATA Presidente Con firma electrónica Con firma electrónica MARTÍN BERMÚDEZ MUÑOZ Magistrado FREDY IBARRA MARTÍNEZ Magistrado