CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C CONSEJERO PONENTE: NICOLÁS YEPES CORRALES Bogotá D.C., trece (13) de diciembre de dos mil veintiuno (2021) Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Radicación: 66001233100020110014101 (59548) Demandante: LUZ MERY MEJÍA NOREÑA Y OTROS Demandado: E.S.E. SALUD PEREIRA Y OTRO Tema: Falla del servicio médico asistencial.

Muerte de paciente. Neoplasia cerebral. Deficiente prestación del servicio médico. No se incurrió en falla del servicio. Inadecuada e inoportuna prestación de la atención médica. No se acreditó la relación de causalidad entre el daño alegado y la falla del servicio. SENTENCIA SEGUNDA INSTANCIA La Sala decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 28 de febrero de 2017, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, que negó las pretensiones de la demanda.

SINTESIS DEL CASO El 6 de agosto de 2010, Francisco Antonio Zapata Suárez ingresó a la E.S.E. Salud Pereira porque presentaba dolor epigástrico. Instantes después, el cuerpo médico de la institución lo valoró, le diagnosticó una gastritis crónica y ordenó su egreso. Posteriormente, el 10 de agosto de 2010, el señor Zapata Suárez ingresó nuevamente a dicho centro asistencial porque estaba desorientado y hablaba incoherencias.

Instantes después, el personal médico de la institución lo valoró y le diagnosticó presuntivamente “hipertensión arterial, isquemia cerebral y hematoma subdural”. Por ello, el 11 de agosto de 2011, el paciente fue remitido a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, pues requería atención especializada. Ese mismo día, el paciente ingresó a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira.

Instantes después, el personal médico de la entidad lo valoró y le diagnosticó un trastorno mental orgánico. Por ello, ordenó su valoración por parte del equipo de neurología clínica de dicha institución. El 12 de agosto de 2010, el equipo de neurocirugía valoró al paciente y le diagnosticó un tumor de comportamiento incierto o desconocido del encéfalo.

Por ello, el médico tratante ordenó su hospitalización para darle manejo intrahospitalario por el equipo de neurocirugía. Seguidamente, el 17 de agosto de 2010, el cuerpo médico de la institución le diagnosticó al paciente una neoplasia cerebral metastásica. Finalmente, el 23 de agosto de 2010, Francisco Antonio Zapata Suárez falleció. Los demandantes consideran que la E.S.E. Salud Pereira y la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira son patrimonialmente responsables por la muerte de Francisco Antonio Zapata Suárez, por no haberle prestado una atención médica adecuada y oportuna.

II.

ANTECEDENTES 1. Demanda El 5 de mayo de 2011, Luz Mery Mejía Noreña, Alexander de Jesús, Sol Ángel, Francy Elena, Diana Patricia y Fernanda Yadira Zapata Mejía, mediante apoderado judicial y en ejercicio de la acción de reparación directa, presentaron demanda en contra de la E.S.E. Salud Pereira y la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, para que se les declarara patrimonialmente responsables por la muerte de Francisco Antonio Zapata Suárez.

Como pretensiones de su demanda, el extremo activo solicita condenar a las entidades demandadas a pagar, por perjuicios morales, 150 SMLMV para cada uno de los accionantes. En apoyo de las pretensiones, la parte demandante afirma que el 6 de agosto de 2010, Francisco Antonio Zapata Suárez ingresó a la E.S.E. Salud Pereira porque presentaba dolor epigástrico.

Señala que instantes después, el cuerpo médico de la institución lo valoró, le diagnosticó una gastritis crónica y ordenó su egreso. Advierte que el 10 de agosto de 2010, el señor Zapata Suárez ingresó nuevamente a dicho centro asistencial porque estaba desorientado y hablaba incoherencias. Aduce que instantes después, el personal médico de la institución lo valoró y le diagnosticó presuntivamente “hipertensión arterial, isquemia cerebral y hematoma subdural”.

Por ello, el 11 de agosto de 2011, el paciente fue remitido a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, pues requería atención especializada. Argumenta que ese mismo día, el paciente ingresó a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira. Instantes después, el personal médico de la entidad valoró al paciente y le diagnosticó un trastorno mental orgánico.

Por ello, ordenó su valoración por parte del equipo de neurología de dicha institución. Resalta que el 12 de agosto de 2010, el equipo de neurocirugía valoró al paciente y le diagnosticó un tumor de comportamiento incierto o desconocido del encéfalo. Por ello, el médico tratante ordenó su hospitalización para dar manejo intrahospitalario por el equipo de neurocirugía. Comenta que el 17 de agosto de 2010, el cuerpo médico de la institución le diagnosticó al paciente una neoplasia cerebral metastásica.

Concluye que el 23 de agosto de 2010, Francisco Antonio Zapata Suárez falleció. Los demandantes consideran que la E.S.E. Salud Pereira y la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira son patrimonialmente responsables por la muerte de Francisco Antonio Zapata Suárez, por no haberle prestado una atención médica adecuada y oportuna. 2.

Contestaciones El 23 de mayo de 2011, el Tribunal Administrativo de Risaralda admitió la demanda y ordenó su notificación a la demandada y al Ministerio Público. 2.1. La E.S.E Salud Pereira se opuso a las pretensiones de la demanda argumentando que sus actuaciones se adelantaron diligentemente. Como excepciones formuló las que denominó inexistencia de culpa grave y/o dolo, inexistencia de responsabilidad, “obligación del médico es de medio y no de resultado”, “acto médico ajustado a los protocolos de la ciencia médica” y corresponsabilidad.

Finalmente, llamó en garantía a la compañía de seguros La Previsora S.A., en virtud de la póliza de responsabilidad civil No. 1002991 del 30 de junio de 2010. 2.2. La E.S.E. Hospital Universitario San Jorge se opuso a las pretensiones de la demanda, argumentando que la muerte de Francisco Antonio Zapata Suárez no le era imputable, por cuanto sus actuaciones se adelantaron en cumplimiento de la lex artis.

Además, manifestó que los demandantes no acreditaron una relación de causalidad entre la falla del servicio alegada y el daño causado. Como excepciones formuló las que denominó inexistencia o falta de configuración de la falla del servicio, inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño alegado, y la genérica. Asimismo, llamó en garantía a la compañía de seguros La Previsora S.A., en virtud de la póliza de responsabilidad civil No. 1001527 del 31 de enero de 2010. 2.3.

La Previsora S.A. Compañía de Seguros, quien fuere llamada en garantía por la E.S.E. Salud Pereira y la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge, se opuso a las pretensiones de la demanda, argumentando que dichos centros hospitalarios proporcionaron al paciente atención médica oportuna, necesaria y especializada. Formuló como excepciones las de inexistencia de la obligación, ausencia de prueba sobre la cuantía pedida e improcedencia de perjuicios morales. 3.

Alegatos de conclusión en primera instancia El 31 de mayo de 2016 se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y presentar concepto, respectivamente. 3.1. Los demandantes, la E.S.E. Salud Pereira, la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge y La Previsora S.A. Compañía de Seguros, reiteraron los argumentos expuestos en el escrito de la demanda y en la contestación de éste, respectivamente. 3.2.

El Ministerio Público guardó silencio. 4. Sentencia de primera instancia Mediante sentencia del 28 de febrero de 2017 el Tribunal Administrativo de Risaralda negó las pretensiones de la demanda, al constatar que la atención médica prestada por la E.S.E. Salud Pereira se ajustó a los postulados que la ciencia médica establecía para el cuadro clínico que presentaba el paciente.

Asimismo, frente a la responsabilidad de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge, consideró que el extremo activo no acreditó un vínculo causal entre la falla del servicio alegada y el fallecimiento de Francisco Antonio Zapata Suárez. Textualmente expuso la sentencia que: “[…] estima el Tribunal que la E.S.E. Salud Pereira debe exonerarse de responsabilidad por falla del servicio, pues con base a la historia clínica y el concepto del perito se puede concluir que la prestación del servicio médico por parte de dicha E.S.E. se ajustó a los postulados que la ciencia médica establece para el tratamiento del cuadro clínico que presentaba el causante, tanto así, que una vez encontraron un hallazgo de índole neurológico, se efectuó la remisión del paciente a un mayor nivel de atención hospitalaria, como lo es, la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira […] el material probatorio obrante en el expediente no da cuenta de una prueba directa ni indirecta o indiciaria de la relación causal entre la atención médico asistencial a cargo de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y el fallecimiento de la víctima, en tal virtud, el resultado dañoso no resulta imputable a la entidad demandada”. 5.

Recurso de apelación El 13 de marzo de 2017, los demandantes interpusieron recurso de apelación, el cual fue concedido el 25 de abril de 2017 y admitido el 13 de julio de 2017. 5.1. La parte demandante reiteró los argumentos expuestos en la demanda. En ese sentido, afirmó que existían pruebas que daban cuenta de la falla del servicio médico en que habrían incurrido las entidades accionadas.

Finalmente, subrayó que el motivo de la muerte de Francisco Antonio Zapata Suárez fue el obrar inadecuado e inoportuno de las entidades demandadas. 6. Alegatos de conclusión en segunda instancia El 8 de agosto de 2017 se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y presentar concepto, respectivamente. 6.1.

La Previsora S.A. Compañía de Seguros reiteró los argumentos expuestos en la contestación de la demanda. 6.2. Los demandantes, la E.S.E. Salud Pereira, la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge y el Ministerio Público guardaron silencio. III. CONSIDERACIONES Competencia Esta Sala es competente para conocer del recurso de apelación interpuesto contra la sentencia del 28 de febrero de 2017, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, puesto que la cuantía, dada por la pretensión mayor de la demanda supera la exigida de 500 SMLMV para que un proceso adelantado en ejercicio de la acción de reparación directa tenga vocación de doble instancia ante esta Corporación, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 129 y 132 numeral 6 del C.C.A. 2.

Acción procedente La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo, según lo dispone el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo.

En este caso la acción procedente es la de reparación directa, porque se reclama la reparación de un daño por hechos imputables a una presunta omisión en la prestación del servicio médico de la E.S.E. Salud Pereira y de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge. 3. Vigencia de la acción Con el propósito de otorgar seguridad jurídica, de evitar la parálisis del tráfico jurídico dejando situaciones indefinidas en el tiempo, el legislador, apuntando a la protección del interés general, estableció unos plazos para poder ejercer oportunamente cada uno de los medios de control judicial.

Estos plazos resultan ser razonables, perentorios, preclusivos, improrrogables, irrenunciables y de orden público, por lo que su vencimiento, sin que el interesado hubiese elevado la solicitud judicial, implica la extinción del derecho de accionar, así como la consolidación de las situaciones que se encontraban pendientes de solución. El establecimiento de dichas oportunidades legales pretende, además, la racionalización de la utilización del aparato judicial, lograr mayor eficiencia procesal, controlar la libertad del ejercicio del derecho de acción, ofrecer estabilidad del derecho de manera que las situaciones controversiales que requieran solución por los órganos judiciales adquieran firmeza, estabilidad y con ello seguridad, solidificando y concretando el concepto de derechos adquiridos.

Este fenómeno procesal, de carácter bifronte, en tanto se entiende como límite y garantía a la vez, se constituye en un valioso instrumento que busca la salvaguarda y estabilidad de las relaciones jurídicas, en la medida en que su ocurrencia impide que estas puedan ser discutidas indefinidamente. La caducidad, en la primera de sus manifestaciones, es un mecanismo de certidumbre y seguridad jurídica, pues con su advenimiento de pleno derecho y mediante su reconocimiento judicial obligatorio cuando el operador la halle configurada, se consolidan los derechos de los actores jurídicos que discuten alguna situación; sin embargo, en el anverso, la caducidad se entiende también como una limitación de carácter irrenunciable al ejercicio del derecho de acción, resultando como una sanción ipso iure que opera por la falta de actividad oportuna en la puesta en marcha del aparato judicial para hacer algún reclamo o requerir algún reconocimiento o protección de la justicia, cuya consecuencia, por demandar más allá del tiempo concedido por la ley procesal, significa la pérdida de la facultad potestativa de accionar.

El artículo 136 del Código Contencioso Administrativo, señala que la acción de reparación directa caducará al vencimiento del término de dos (2) años, contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o por cualquiera otra causa.

En el caso sub examine, se estima que el derecho de accionar se ejerció en tiempo, teniendo en cuenta: i) que el 23 de agosto de 2010, falleció Francisco Antonio Zapata Suárez, según da cuenta copia auténtica del registro civil de defunción; ii) que los libelistas presentaron solicitud de conciliación extrajudicial el 8 de febrero de 2011, la cual se declaró fallida el 7 de abril de 2011; y iii) que la demanda se presentó el 5 de mayo de 2011. 4.

Legitimación en la causa 4.1. Luz Mery Mejía Noreña (cónyuge), Alexander de Jesús Zapata Mejía (hijo), Sol Ángel Zapata Mejía (hija), Francy Elena Zapata Mejía (hija), Diana Patricia Zapata Mejía (hija) y Yadira Fernanda Zapata Mejía (hija), están legitimados en la causa por activa, pues conformaban el núcleo familiar de Francisco Antonio Zapata Suárez (víctima), según dan cuenta copias auténticas de sus registros civiles de matrimonio y de nacimiento, respectivamente. 4.2.

La E.S.E. Salud Pereira está legitimada en la causa por pasiva de conformidad con lo dispuesto en el artículo 1º del Acuerdo 56 del 5 de septiembre de 2000 expedido por el Concejo Municipal de Pereira, puesto que fue la entidad que atendió y prestó el servicio médico asistencial a Francisco Antonio Zapata Suárez, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica diligenciada por dicho centro hospitalario. 4.3.

La E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira está legitimada en la causa por pasiva, puesto que fue la entidad que atendió y prestó el servicio médico asistencial a Francisco Antonio Zapata Suárez, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica diligenciada por dicho centro hospitalario. 5. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si en el sub examine se acreditó la inadecuada prestación del servicio médico y si, en consecuencia, se incurrió en una falla del servicio. 6.

Solución al problema jurídico Antes de entrar a resolver el problema jurídico que se ha planteado es conveniente hacer unas consideraciones generales sobre la responsabilidad del Estado y el régimen de responsabilidad aplicable como consecuencia de las actividades médico-sanitarias. 6.1. Consideraciones generales sobre la responsabilidad del Estado El artículo 90 de la Constitución Política de 1991 consagró dos condiciones para declarar la responsabilidad extracontractual del Estado: i) la existencia de un daño antijurídico y ii) la imputación de éste al Estado.

El daño antijurídico es la lesión injustificada a un interés protegido por el ordenamiento. En otras palabras, es toda afectación que no está amparada por la ley o el derecho, que contraría el orden legal o que está desprovista de una causa que la justifique, resultando que se produce sin derecho al contrastar con las normas del ordenamiento y, contra derecho, al lesionar una situación reconocida o protegida, violando de manera directa el principio alterum non laedere, en tanto resulta contrario al ordenamiento jurídico dañar a otro sin repararlo por el desvalor patrimonial que sufre.

La imputación no es otra cosa que la atribución fáctica y jurídica que del daño antijurídico se hace al Estado, de acuerdo con los criterios que se elaboren para ello, como por ejemplo la falla del servicio, el desequilibrio de las cargas públicas, la concreción de un riesgo excepcional, o cualquiera otro que permita hacer la atribución en el caso concreto.

Es decir, verificada la ocurrencia de un daño antijurídico y su imputación al Estado, surge el deber de indemnizarlo plenamente, con el fin de hacer efectivo el principio neminem laedere. 6.2. Régimen de responsabilidad aplicable por daños ocasionados como consecuencia de actividades médico-sanitarias Mediante sentencia de unificación del 19 de abril de 2012, la Sección Tercera del Consejo de Estado determinó que el artículo 90 de la Constitución Política no privilegió ningún régimen de responsabilidad, por lo que es deber del juez encuadrar cuál es aplicable al caso concreto, de acuerdo con lo que encuentre probado en el proceso.

En este sentido, por regla general, el fundamento del deber de reparar aplicable cuando se discute la responsabilidad extracontractual del Estado por daños ocasionados como consecuencia de actividades médico-sanitarias es el de falla del servicio. De hecho, en los eventos en los que se analiza la responsabilidad del Estado por daños ocasionados en virtud de la atención médica defectuosa, se aplica, en principio, el régimen de responsabilidad de falla probada, pues esta Corporación ha señalado que es necesario efectuar un análisis entre el contenido obligacional que las normas pertinentes fijan para el órgano administrativo implicado y el grado de cumplimiento u observancia del mismo por la autoridad demandada.

En efecto, sobre este particular se ha señalado que: "1.- En casos como el presente, en los cuales se imputa responsabilidad a la administración por el incumplimiento o el cumplimiento defectuoso de sus obligaciones, la determinación de si el daño causado al particular tiene el carácter de daño antijurídico, depende de acreditar que la conducta de la autoridad fue inadecuada.

Si el daño que se imputa a ésta se deriva del incumplimiento de un deber que legalmente le corresponde, o de su cumplimiento inadecuado, la antijuridicidad del daño surgirá entonces aquí de dicha conducta inadecuada, o lo que es lo mismo, de una FALLA EN EL SERVICIO. ( ) “2.- Para determinar si aquí se presentó o no dicha falla del servicio, debe entonces previamente establecerse cuál es el alcance de la obligación legal incumplida o cumplida inadecuadamente por la administración. Debe precisarse en qué forma debió haber cumplido el Estado con su obligación; qué era lo que a ella podía exigírsele; y, sólo si en las circunstancias concretas del caso que se estudia se establece que no obró adecuadamente, esto es, que no lo hizo como una administración diligente, su omisión podrá considerarse como causa del daño cuya reparación se pretende.

“La falla de la administración, para que pueda considerarse entonces verdaderamente como causa del perjuicio y comprometa su responsabilidad, no puede ser entonces cualquier tipo de falta. Ella debe ser de tal entidad que, teniendo en cuenta las concretas circunstancias en que debía prestarse el servicio, la conducta de la administración pueda considerarse como ‘anormalmente deficiente” Para endilgar responsabilidad por daños ocasionados como consecuencia de una falla en el servicio en las actividades médico-sanitarias, el demandante debe acreditar i) el daño, ii) la falla en el acto médico y iii) imputación. Así lo ha entendido esta Corporación, al señalar: “…existe consenso en cuanto a que la sola intervención -actuación u omisión- de la prestación médica no es suficiente para imputar al Estado los daños que sufran quienes requieran esa prestación, sino que es necesario que se encuentre acreditado que la misma fue constitutiva de una falla del servicio y que dicha falla fue causa eficiente del daño” En suma, por regla general la responsabilidad médica derivada de daños ocasionados como consecuencia de actividades médico-sanitarias debe analizarse en principio bajo el régimen de la falla probada del servicio, lo que impone al demandante la obligación de acreditar probatoriamente el daño, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y la consecuencia dañosa. 6.3.

El caso concreto En el recurso de apelación presentado contra la sentencia del 28 de febrero de 2017, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, que negó las pretensiones de la demanda, el extremo activo afirmó que existían pruebas que daban cuenta de la falla del servicio médico en que habrían incurrido las entidades accionadas.

Finalmente, subrayó que el motivo de la muerte de Francisco Antonio Zapata Suárez fue el obrar inadecuado e inoportuno de las entidades demandadas. En este sentido, y comoquiera que sólo la parte demandante presentó recurso de apelación contra la sentencia del 28 de febrero de 2017, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 357 del Código de Procedimiento Civil, exclusivamente habrá lugar a resolver el asunto sub lite en aquello que se reprocha como desfavorable en el recurso.

Por ello, a continuación, se analizará si la E.S.E. Salud Pereira y la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge son patrimonialmente responsables de la muerte de Francisco Antonio Zapata Suárez. Bajo esta óptica, la Sala establecerá cuáles son los hechos probados, para posteriormente analizar si los elementos que estructuran la responsabilidad del Estado se encuentran acreditados. 6.3.1.

Hechos probados 6.3.1.1. Se probó que el 6 de agosto de 2010, Francisco Antonio Zapata Suárez ingresó a la E.S.E. Salud Pereira porque presentaba dolor epigástrico. Instantes después, el cuerpo médico de la institución lo valoró, le diagnosticó una gastritis crónica y ordenó su egreso, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.2.

Se acreditó que el 10 de agosto de 2010, el señor Zapata Suárez ingresó nuevamente a dicho centro asistencial porque estaba desorientado y hablaba incoherencias, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. En este documento se lee lo siguiente: “[…] Francisco A. Zapata Suárez: Motivo de consulta: habla incoherencias desde hoy por la tarde.

Poco habla. No fiebre. No vomito. No diarrea. Antecedentes personales – familiares: Neg.” 6.3.1.3. Consta que instantes después, el personal médico de la institución lo valoró y le diagnosticó presuntivamente “hipertensión arterial, isquemia cerebral y hematoma subdural”, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.4.

Esta probado que el 11 de agosto de 2010, el paciente fue remitido a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira por requerir atención especializada, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.5. Probado está que ese mismo día, el paciente ingresó a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente.

En este documento se lee lo siguiente: “[…] MOTIVO DE CONSULTA: Habla incoherencias. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 60 años sin antecedentes conocidos quien consulta por (sic) hablando incoherencias, desorientado en tiempo y espacio sin síntomas. Familia niega antecedente alguno de trauma previo […] Se remite con DX de HTA, ISQUEMIA CEREBRAL, HEMATOMA SUBDURAL?” 6.3.1.6.

Está acreditado que instantes después, el personal médico de la entidad valoró al paciente y le diagnosticó un trastorno mental orgánico. Por ello, ordenó su valoración por parte del equipo de neurología clínica de dicha institución, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. En este documento se lee lo siguiente: “[…] MOTIVO DE CONSULTA: Habla incoherencias.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 60 años sin antecedentes conocidos quien consulta por (sic) hablando incoherencias, desorientado en tiempo y espacio sin síntomas. Familia niega antecedente alguno de trauma previo […] Se remite con DX de HTA, ISQUEMIA CEREBRAL, HEMATOMA SUBDURAL?” PLAN: Formulación para 12/08/2010 se solicita valoración por neurología clínica y/o neurocirugía. DIAGNÓSTICO: Trastorno mental orgánico o sintomático.

PRINCIPAL: Si.” 6.3.1.7. Se probó que el 12 de agosto de 2010, el cuerpo médico de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge valoró al paciente y lo encontró en regulares condiciones generales, hemodinámicamente estable, alerta, orientado y sin déficit cognitivo, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.8.

Consta que instantes después, el equipo de neurología de la institución valoró al paciente y le ordenó un TAC cerebral, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.9. Consta que el 13 de agosto de 2010, el médico tratante valoró al paciente y lo encontró en “aceptable estado general, mucosas secas, legua saburral, afebril anictérico, no ingurgitado, bien ventilado, no agregados, no ruidos, no soplos ventilatorios, abdomen blando”.

Además, le diagnosticó una lesión frontotemporal no correspondiente con lesión vascular, una probable neoplasia e hipertensión “fuera de metas”. Por ello, le formuló metoprolol cada ocho horas, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.10 Se evidencia que instantes después, el cuerpo médico de la institución valoró al paciente y le ordenó una “RNM cerebral con GD para descartar más lesiones”.

Además, le formuló tratamiento con esteroides y fenitoína, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.11. Está acreditado que el 14 de agosto de 2010, el cuerpo médico de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge valoró al paciente y lo halló “sin déficit neurológico, sin signos de focalización, sin signos de bajo gasto cardiaco, tolerando la vía oral.

Con evolución con TAC donde se evidencia imagen hipodensa con sospecha de CA”, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.12. Se probó que el 15 de agosto de 2010, el cuerpo médico de la institución valoró al paciente y lo encontró “hemodinámicamente estable, quien en días anteriores se había valorado encontrando TAC con masa en región frontal del lado izquierdo.

Se solicitó RNM, continúa pendiente”, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.13. Consta que el 16 de agosto de 2010, el personal médico de la entidad valoró al paciente y le diagnosticó presuntivamente una “Neo cerebral con alta sospecha de metástasis”. Por ello, ordenó continuar con igual manejo clínico-hospitalario, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.14.

Se acreditó que el 17 de agosto de 2010, el médico tratante valoró al paciente y le diagnosticó una neoplasia cerebral metastásica, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.15. Está probado que el 18 de agosto de 2010, el personal médico de la institución valoró al paciente y lo encontró “hipertenso, sin déficit neurológico, sin signos de focalización, sin signos de focalización de bajo gasto cardiaco, tolerando la vía oral”.

Por ello, ordenó continuar con igual manejo médico y “pendiente RNM con GD”, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.16. Se evidencia que el 19 de agosto de 2010, el cuerpo médico de la entidad valoró al paciente y lo halló en buen estado general. Además, reiteró que estaba “pendiente RNM con GADOLINEO”, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.17.

Se observa que el 20 de agosto de 2010, el cuerpo médico de la entidad valoró al paciente y lo halló en buen estado general. Además, reiteró que estaba “pendiente RNM con GADOLINEO”, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.18. Consta que el 21 de agosto de 2010, el médico tratante de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge valoró al paciente y lo encontró “en buenas condiciones, consciente, orientado, taquipneico, con mucosas humedad, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.

Con campos pulmonares con sibilancias ocasionales de baja densidad. Presenta sintomatología respiratoria importante, posible proceso infeccioso pulmonar vs. broncoobstructivo”. Por ello, ordenó la práctica de un hemograma y un RX de Tórax, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.19. Se evidencia que el 22 de agosto de 2010, el personal médico de la institución valoró al paciente y lo halló cardiomegálico, con misma sintomatología respiratoria y con tos.

Por ello, ordenó continuar con el mismo manejo clínico, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.20. Se advierte que el 23 de agosto de 2010, el cuerpo médico de la entidad valoró al paciente y lo encontró en malas condiciones: deshidratado, con ingurgitación yugular derecha, arrítmico y taquicárdico. Por ello, el médico tratante ordenó la práctica de los siguientes exámenes de laboratorio: “ch, electrolitos, glicemia y creatinina”.

Además, solicitó una glucometría y un RX de tórax, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.21. Se probó que instantes después, un médico intensivista del referido centro hospitalario valoró al paciente y lo halló en mal estado general, polipneico, con múltiples roncos, disnea y mal pronóstico funcional, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica del paciente. 6.3.1.22.

Finalmente, está acreditado que el 23 de agosto de 2010, Francisco Antonio Zapata Suárez falleció, según dan cuenta copias auténticas de la historia clínica del paciente y del registro civil de defunción. 6.3.2. Análisis de los elementos de la responsabilidad del Estado En aras de resolver los cargos invocados en el recurso de apelación, la Sala analizará de forma ordenada cada uno de los elementos de la responsabilidad patrimonial del Estado, ya que la configuración de dicho instituto jurídico depende de la sumatoria de los componentes que lo conforman.

Por lo anterior, se hace necesario abordar dichos elementos de la siguiente manera: i) el daño antijurídico y ii) su imputación frente al Estado. Lo anterior, más allá de consistir en una metodología sugerida por la Sala, atiende a una lógica en la que, naturalmente, ante la ausencia del daño como elemento esencial del instituto indemnizatorio, el análisis del subsiguiente carece de toda utilidad, ya que aún ante su existencia, no será posible declarar responsabilidad patrimonial de la Administración-. 6.3.2.1.

El daño antijurídico En el caso sub examine se tiene que el daño alegado es la muerte de Francisco Antonio Zapata Suárez, la cual está debidamente acreditada con el respectivo registro civil de defunción (hecho probado 6.3.1.22.). El daño tiene el carácter de antijurídico, pues se trata de la afectación de un derecho protegido por el ordenamiento jurídico, cuya lesión no encuentra justificación legal.

En efecto, la vida es un derecho inherente e inalienable de la persona y se constituye en presupuesto esencial para la realización de los demás derechos. La vida en condiciones dignas se encuentra protegida en el Preámbulo de la Constitución Política, que proclama dentro de los fines del Estado asegurar la vida de sus integrantes, y en el artículo 11 Superior, que establece que "el derecho a la vida es inviolable", de donde la vulneración de tales postulados y los daños que sobre ellos se generen resultan antijurídicos. 6.3.2.2.

La imputación Para determinar si hay lugar a imputar el daño antijurídico a la E.S.E. Salud Pereira y a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge, es menester establecer si la atención médica prestada a Francisco Antonio Zapata Suárez fue oportuna y adecuada. Así pues, según la historia clínica, que tiene valor probatorio de conformidad con lo dispuesto en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, se encuentra acreditado que el 6 de agosto de 2010, Francisco Antonio Zapata Suárez ingresó a la E.S.E. Salud Pereira porque presentaba dolor epigástrico.

Allí fue valorado por el cuerpo médico de la institución quien le diagnosticó una gastritis crónica y ordenó su egreso (hecho probado 6.3.1.1.) Seguidamente, el 10 de agosto de 2010, el señor Zapata Suárez ingresó nuevamente a dicho centro asistencial porque estaba desorientado y hablaba incoherencias (hecho probado 6.3.1.2.). Allí fue valorado por el personal médico de la institución quien le diagnosticó presuntivamente “hipertensión arterial, isquemia cerebral y hematoma subdural”.

Por ello, el 11 de agosto de 2010, el paciente fue remitido a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira por requerir atención especializada (hechos probados 6.3.1.3. y 6.3.1.4.). Adicionalmente, consta que el 11 de agosto de 2010, el paciente ingresó a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira (hecho probado 6.3.1.5.).

Allí fue valorado por el personal médico de la entidad quien le diagnosticó un trastorno mental orgánico. Por ello, ordenó su valoración por parte del equipo de neurología clínica de dicha institución (hecho probado 6.3.1.6.). Además, se probó que el 12 de agosto de 2010, el cuerpo médico de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge valoró al paciente y lo encontró en regulares condiciones generales, hemodinámicamente estable, alerta, orientado y sin déficit cognitivo (hecho probado 6.3.1.7.).

Igualmente, que instantes después, el equipo de neurología de la institución valoró al paciente y le ordenó un TAC cerebral (hecho probado 6.3.1.8.). Seguidamente, está acreditado que el 13 de agosto de 2010, el médico tratante valoró al paciente y lo encontró en “aceptable estado general, mucosas secas, legua saburral, afebril anictérico, no ingurgitado, bien ventilado, no agregados, no ruidos, no soplos ventilatorios, abdomen blando”.

Además, le diagnosticó una lesión frontotemporal no correspondiente con lesión vascular, una probable neoplasia e hipertensión “fuera de metas”. Por ello, le formuló metoprolol cada ocho horas (hecho probado 6.3.1.9.). Asimismo, que instantes después, el cuerpo médico de la institución valoró al paciente y le ordenó una “RNM cerebral con GD para descartar más lesiones”.

Además, le formuló tratamiento con esteroides y fenitoína (hecho probado 6.3.1.10.). Posteriormente, se acreditó que el 14 de agosto de 2010, el cuerpo médico de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge valoró al paciente y lo halló “sin déficit neurológico, sin signos de focalización, sin signos de bajo gasto cardiaco, tolerando la vía oral.

Con evolución con TAC donde se evidencia imagen hipodensa con sospecha de CA” (hecho probado 6.3.1.11.). Luego, se observa que el 15 de agosto de 2010, el cuerpo médico tratante de la institución valoró al paciente y lo encontró “hemodinámicamente estable, quien en días anteriores se había valorado encontrando TAC con masa en región frontal del lado izquierdo.

Se solicitó RNM, continúa pendiente (hecho probado 6.3.1.12.). Seguidamente, consta que el 16 de agosto de 2010, el personal médico de la entidad valoró al paciente y le diagnosticó presuntivamente una “Neo cerebral con alta sospecha de metástasis”. Por ello, ordenó continuar con igual manejo clínico-hospitalario (hecho probado 6.3.1.13.).

Posteriormente, se probó que el 17 de agosto de 2010, el médico tratante examinó al paciente y le diagnosticó una neoplasia cerebral metastásica (hecho probado 6.3.1.14.). Además, que el 18 de agosto de 2010, el personal médico de la institución valoró al paciente y lo encontró “hipertenso, sin déficit neurológico, sin signos de focalización, sin signos de focalización de bajo gasto cardiaco, tolerando la vía oral”.

Por ello, ordenó continuar con igual manejo médico y “pendiente RNM con GD” (hecho probado 6.3.1.15.). Asimismo, está acreditado que el 19 y 20 de agosto de 2010, el cuerpo médico de la entidad examinó al paciente y lo halló en buen estado general. Además, reiteró que estaba “pendiente RNM con GADOLINEO (hechos probados 6.3.1.16 y 6.3.1.17.).

Adicionalmente, consta que el 21 de agosto de 2010, el médico tratante de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge observó al paciente y lo encontró “en buenas condiciones, consciente, orientado, taquipneico, con mucosas humedad, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Con campos pulmonares con sibilancias ocasionales de baja densidad. Presenta sintomatología respiratoria importante, posible proceso infeccioso pulmonar vs. broncoobstructivo”.

Por ello, ordenó la práctica de un hemograma y un RX de Tórax (hecho probado 6.3.1.18.). También está probado que el 22 de agosto de 2010, el personal médico de la institución valoró al paciente y lo halló cardiomegálico, con misma sintomatología respiratoria y con tos. Por ello, ordenó continuar con el mismo manejo clínico (hecho probado 6.3.1.19.).

Además, esta acreditado que el 23 de agosto de 2010, el cuerpo médico de la entidad verificó el estado del paciente y lo encontró en malas condiciones: deshidratado, con ingurgitación yugular derecha, arrítmico y taquicárdico. Por ello, el médico tratante ordenó la práctica de los siguientes exámenes de laboratorio: ch, electrolitos, glicemia y creatinina.

Además, solicitó una glucometría y un RX de tórax (hecho probado 6.3.1.20.). En consecuencia, un médico intensivista del referido centro hospitalario valoró al paciente y lo halló en mal estado general, polipneico, con múltiples roncos, disnea y mal pronóstico funcional (hecho probado 6.3.1.21.). Finalmente, se acreditó que el 23 de agosto de 2010, Francisco Antonio Zapata Suárez falleció (hecho probado 6.3.1.22).

Sumado a lo anterior, en el proceso se practicó un dictamen pericial en el que el doctor Jaime Arias Guatibonza, médico neurocirujano y Coordinador de la Unidad de Neurocirugía de la Universidad Nacional de Colombia, señaló: i) que la E.S.E. Salud Pereira dio un buen manejo al paciente; ii) que al paciente se le trasladó a un Hospital de mayor complejidad para continuar con el manejo clínico; iii) que la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge incumplió con el protocolo médico debido a que durante la estancia hospitalaria del paciente nunca se le realizó el examen de resonancia ordenada por el médico tratante; y iii) que la causa de muerte del paciente era desconocida toda vez que no se practicó un examen de necropsia.

De hecho, en el dictamen pericial conceptuó lo siguiente: “[…] al ingreso se hacen diagnósticos de urgencia hipertensiva, isquemia cerebral y hematoma subdural. Se ordena LEV y se solicitan paraclínicos. Consideró que estuvo bien el manejo inicial […] Dados los hallazgos neurológicos, el paciente es trasladado a otro Hospital de mayor nivel para continuar con el manejo […] los hallazgos clínicos neurológicos ameritaban un estudio inicial de TAC cerebral.

Por lo cual fue remitido al Hospital donde le hacen el examen. […] El TAC cerebral mostró una lesión hipodensa fronto parietal izquierda redondeada con edema perilesional compatible con metástasis. El Neurocirujano ordenó manejo farmacológico y tomar examen llamado resonancia con GD (Gadolinio) para descartar más lesiones y estudio de extensión […] La finalidad de la resonancia es investigar si hay masas en el cerebro y planear la cirugía si fuera necesario.

La resonancia si ayuda al diagnóstico y manejo de las enfermedades. […] Al paciente se le dejo hospitalizado a cargo del servicio de Neurocirugía, que ordenó tratamiento farmacológico para el edema cerebral y anticonvulsivo los cuales recibió todos los días. Además, se ordenó la resonancia. Hace unos 25 años no existía en el país la resonancia y en este caso se hacía un TAC cerebral contrastado que mejoraba el diagnóstico.

Sin embargo, actualmente si es posible y está disponible en la ciudad, es mejor tener una resonancia. Es una violación al protocolo médico, ya que es importante tener las imágenes de la resonancia para mejorar el diagnóstico y manejo de las enfermedades […] La causa de muerte del enfermo sólo la tiene un patólogo que haya hecho la necropsia.” Ahora bien, se advierte que el artículo 237 del Código de Procedimiento Civil señala que, para otorgar valor probatorio a la prueba pericial, el dictamen debe ser claro, preciso y detallado.

Sumado a ello, el artículo 241 de la misma normativa dispone que el juez deberá analizar la conducencia de la prueba pericial en relación con el hecho que se pretende probar; la competencia del perito, esto es, que sea un experto en la materia técnica analizada; que no haya motivos para dudar de su imparcialidad; que no se acredite objeción por error grave; que esté debidamente fundamentado con conclusiones claras y precisas; que se haya permitido su contradicción y que otras pruebas no lo desvirtúen.

Según lo expuesto, se advierte que el peritaje rendido por el doctor Jaime Arias Guatibonza presta eficacia probatoria por cuanto: i) fue rendido por un médico neurocirujano y Coordinador de la Unidad de Neurocirugía de la Universidad Nacional de Colombia; ii) abordó y desarrolló de manera integral los interrogantes que solicitó la parte demandante; iii) justificó de manera clara, razonable y precisa sus conclusiones; y iv) no fue objetado por error grave.

Dicho de otra manera, el dictamen pericial goza de eficacia probatoria por cuanto se rindió de conformidad con lo dispuesto en los artículos 237 y 241 del Código de Procedimiento Civil. Ahora bien, de conformidad con las pruebas que obran en el expediente, esto es, la historia clínica del paciente y el dictamen pericial rendido por el doctor Jaime Arias Guatibonza, se concluye que la atención médica que prestó la E.S.E. Salud Pereira fue oportuna, adecuada y diligente, toda vez que dicho centro hospitalario adoptó todas las medidas necesarias tendientes a preservar la salud y bienestar de la paciente.

No sobra repetir que en el dictamen pericial el doctor Arias Guatibonza conceptuó que “estuvo bien el manejo inicial” dado al paciente. Así las cosas, de los medios probatorios obrantes en el expediente se colige que la E.S.E. Salud Pereira brindó atención adecuada al paciente, pues empleó todos los medios que estaban a su alcance para estabilizar la salud de Francisco Antonio Zapata Suárez y en forma oportuna lo remitió a otra institución de mayor nivel cuando ello fue necesario.

Bajo el anterior contexto, se advierte que las pruebas que reposan en el plenario demuestran que la E.S.E. Salud Pereira no incurrió en una falla del servicio y que la atención médica que prestó a Francisco Antonio Zapata Suárez fue adecuada. Por ello, el daño no es imputable a la E.S.E. Salud Pereira y en la parte resolutiva de la sentencia habrá lugar a negar las pretensiones de la demanda formuladas frente a dicha entidad.

Por otro lado, frente a la responsabilidad de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge es pertinente resaltar que la historia clínica del paciente permitió establecer que el cuerpo médico de dicha institución ordenó en reiteradas oportunidades la práctica de una resonancia magnética con gadolinio con el objetivo de establecer las lesiones presentadas por el paciente.

En efecto, el 13 de agosto de 2010, el cuerpo médico de la entidad ordenó una “RNM cerebral con GD para descartar más lesiones” (hecho probado 6.3.1.9.); y los días 15, 18, 19 y 20 de agosto de 2010, el médico tratante reiteró que la resonancia magnética con gadolinio estaba pendiente de practicársele al paciente (hechos probados 6.3.1.11., 6.3.1.14, y 6.3.1.15.).

Sin embargo, el paciente falleció el 23 de agosto de 2010, sin que se le hubiera realizado dicho examen (hecho probado 6.3.1.22.). Tal circunstancia es relevante por cuanto el propio cuerpo médico de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge estimó que se trataba de un examen que permitía establecer las lesiones presentadas por el paciente y, a pesar de ello, omitió su práctica.

Lo anterior permite evidenciar que la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge no realizó la resonancia magnética con gadolinio ordenada al paciente y en tal virtud, dicha institución incumplió con los deberes, obligaciones y protocolos establecidos en la lex artis. De hecho, en el dictamen pericial aportado por el doctor Arias Guatibonza se señaló que la omisión en la práctica del mencionado examen “[…] Es una violación al protocolo médico, ya que es importante tener las imágenes de la resonancia para mejorar el diagnóstico y manejo de las enfermedades”.

Sin embargo, esta Corporación ha señalado de manera reiterada que la responsabilidad médica derivada de daños ocasionados como consecuencia de actividades médico-sanitarias debe analizarse en principio bajo el régimen de la falla probada del servicio, lo que impone al demandante la obligación de acreditar probatoriamente el daño, la falla por el acto médico y el nexo causal.

A estos efectos, una vez valorados los medios de prueba arrimados a este asunto litigioso, se concluye que en el expediente no se acreditó que el fallecimiento de del señor Zapata Suárez se hubiere producido por la omisión en que incurrió la entidad accionada o que ello le hubiere restado oportunidades de vida. En efecto, se advierte que ninguna pieza del material probatorio permite acreditar con certeza el motivo del deceso de Francisco Antonio Zapata Suárez.

Además, el dictamen pericial rendido por el doctor Jaime Arias Guatibonza indicó expresamente que “[…] la causa de muerte del enfermo sólo la tiene un patólogo que haya hecho la necropsia”. Por demás, se evidencia que lo que sí está probado en el plenario, es que Francisco Antonio Zapata Suárez padecía varias enfermedades crónicas, tales como hipertensión y neoplasia cerebral metastásica.

En suma, las pruebas que reposan en el expediente no arrojan la convicción o la evidencia suficiente para concluir que la muerte de Francisco Antonio Zapata Suárez acaeció como consecuencia de la omisión en la práctica de la resonancia magnética con gadolinio. Dicho de otra manera, si bien el extremo activo afirmó que el deceso de la paciente se produjo como consecuencia de la omisión en que incurrió la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge, lo cierto es que en el plenario no obra prueba técnica ni científica que permita dilucidar el motivo y/o la causa del fallecimiento del señor Zapata Suárez.

De acuerdo con lo expuesto, la carga de la prueba asiste a la parte que alega el hecho lesivo y por ello resulta determinante demostrar por los medios legalmente dispuestos para tal fin, las circunstancias fácticas sobre los cuales se fundó la demanda, de modo que su mera afirmación no resulta suficiente para ello. En este orden de ideas, se observa que las pruebas que reposan en el expediente no permiten imputar el daño que padecieron los demandantes a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge, puesto que no se acreditó que el fallecimiento de Francisco Antonio Zapata Suárez se hubiere producido por la omisión en la práctica del examen ordenado al paciente.

Por todo lo anterior, la Sala confirmará la sentencia del 28 de febrero de 2017, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, pero por las razones aquí expuestas, esto es, al constatar: i) que la E.S.E. Salud Pereira no incurrió en una falla del servicio, toda vez que la atención médica que prestó a Francisco Antonio Zapata Suárez fue oportuna y adecuada; y ii) que el daño antijurídico no es imputable a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge, toda vez que no se probó el vínculo causal entre el hecho lesivo y la omisión de la Administración. 6.3.3.

Condena en costas No hay lugar a la imposición de costas, debido a que no se evidencia una actuación temeraria de alguna de las partes, condición exigida por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 para que ésta proceda. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley,

RESUELVE

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia del 28 de febrero de 2017, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda que negó las pretensiones de la demanda, por las razones expuestas en la parte motiva de esta sentencia.

SEGUNDO: SIN COSTAS.

TERCERO: Se RECONOCE personería a la abogada Lina Marcela Gabelo Velásquez, identificada con cédula de ciudadanía No. 1.053.784.680 y portadora de la tarjeta profesional No. 210.292 del Consejo Superior de la Judicatura, como apoderado de La Previsora S.A. Compañía de Seguros, conforme al poder otorgado y con lo dispuesto en los artículos 64 y 67 del Código de Procedimiento Civil (CPC) y en el artículo 5 del Decreto 806 del 2020.

CUARTO: EXPÍDASE a costa del interesado copia de las actuaciones procesales adelantadas en el trámite de primera instancia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 115 del Código de Procedimiento Civil (CPC).

QUINTO: En firme esta providencia remítase el expediente al Tribunal de origen. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE, CÚMPLASE JAIME ENRÍQUE RODRÍGUEZ NAVAS Presidente de la Sala GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE NICOLÁS YEPES CORRALES Magistrado Magistrado EX1