CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA-SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Bogotá D.C., diecisiete (17) de febrero dos mil veintitrés (2023) Radicación número: 73001-23-00000-2010-00482-01 (68358) Actor: MARÍA ELENA MORALES RODRÍGUEZ Y OTROS Demandado: E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO DEL GUAMO Y OTRO Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Temas: REPARACIÓN DIRECTA / RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO / FALLA MÉDICA / DICTAMEN PERICIAL – Adición y aclaración: trámite – Objeción por error grave – Situaciones que configuran el yerro de tales características / ATENCIÓN MÉDICA IDÓNEA – Lugar de hospitalización – Criterio médico para atención en UCI –Atención para pacientes coronarios – Servicios que implica / INFARTO DE MIOCARDIO – Cateterismo – Reperfusión – Complicaciones – Muerte como consecuencia de un segundo infarto.

La Sala decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 25 de noviembre de 2021, por medio de la cual el Tribunal Administrativo del Tolima negó las pretensiones de la demanda. I. SÍNTESIS DEL CASO El señor Orlando Sánchez Morales presentó dolor torácico la noche del 19 de septiembre de 2008, frente al cual, al día siguiente, consultó ante la E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo, en donde se le diagnosticó un infarto agudo de miocardio y se remitió a la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, ubicada en Bogotá D.C., centro médico al que ingresó la tarde del 21 de septiembre siguiente, para lo cual, previa confirmación del diagnóstico y ante la evidencia de que se encontraba estable y sin dolor torácico, se le prescribió tratamiento farmacológico anti isquémico.

El 23 de septiembre de la misma anualidad, a las 5:10 pm, a la víctima directa se le practicó un cateterismo, en el que no se advirtieron situaciones que ameritaran procedimientos quirúrgicos o la modificación del tratamiento inicialmente prescrito. Luego del examen, el paciente presentó dolor torácico, sin signos de alteraciones Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 2 coronarias, pero a las dos horas presentó un segundo infarto, que generó su muerte de manera súbita.

II.

ANTECEDENTES 1. Demanda El 1º de septiembre de 20101, los señores Olga Lucía Moya Alarcón, Yury Alexandra Sánchez Moya, Angie Meliza2 Sánchez Moya, Yenny Katerine Sánchez Moya3, Román Sánchez Céspedes, Román Sánchez Morales, María Elena Morales Rodríguez4, Víctor Manuel Sánchez Morales, José William Sánchez Morales, María Elena Sánchez Morales, Alba Cristina Sánchez Morales, Sandra Paola Sánchez Morales5 y María Elisa Alarcón6, por medio de apoderado judicial7, presentaron demanda de reparación directa contra la E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y la “Corporación Hospitalaria Juan Ciudad”8, con el fin de que se les indemnizaran los perjuicios causados “por la muerte del paciente ORLANDO SÁNCHEZ MORALES, ocurrida el 23 de septiembre de 2018, por (…) fallas del servicio hospitalario y/o (…) del acto médico, clínico o quirúrgico, conforme aparece puntualizado en los hechos de la demanda, o por las fallas del servicio que resulten probadas en nexo con el resultado dañoso”9.

En el acápite de fundamentos de la demanda, la parte actora precisó que la responsabilidad de las accionadas estaba dada porque “le frustraron al paciente, de manera eficiente, la posibilidad de curarse o de sobrevivir”10, en cuanto no agotaron “todos los medios o recursos (…) para aumentar las probabilidades (…) de supervivencia (…) y evitar una solución distinta a la muerte”11. 1 Folio 1 del cuaderno 1. 2 Nombre tomado de la copia del registro civil de nacimiento visible a folio 18 del cuaderno 1. 3 La primera de las mencionadas compareció en calidad de compañera permanente y como representante de las otras 3 personas citadas, hijas de la víctima directa.

A la demanda se anexaron las copias de los registros civiles de nacimiento de las menores (folios 18 a 20 del cuaderno 1). 4 Los señores Sánchez Céspedes y Sánchez Morales indicaron que eran los padres de la víctima directa y aportaron la respectiva copia del registro civil de nacimiento (folio 15 del cuaderno 1). 5 Las 6 personas con apellidos Sánchez Morales demandaron en condición de hermanos de la víctima directa, con fundamento en la copia del registro civil de nacimiento del señor Orlando Sánchez Morales, así como la de cada uno de los 6 accionantes (folios 14, 23 a 28 del cuaderno 1). 6 Demandante que dijo ser la suegra del señor Orlando Sánchez Morales.

En el expediente obra copia del registro civil de nacimiento de la señora Olga Lucía Moya Alarcón (folio 16 del cuaderno 1) 7 El poder pertinente obra de folios 2 a 7 del cuaderno 1. 8 Nombre tomado del certificado de existencia y representación legal -Folio 30 del cuaderno 1-. 9 Folio 179 del cuaderno digital 1. 10 Folio 189 del cuaderno digital 1. 11 Folio 195 del cuaderno digital 1.

Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 3 A título de indemnización fueron pedidos $3’192.00 por daño emergente a favor de la compañera permanente de la víctima directa, quien, junto con sus hijas, solicitó un monto de $392’016.992 por lucro cesante; además, 200 smmlv para cada una de las citadas por daño a la vida de relación y perjuicios morales, concepto por el cual quienes comparecieron como hermanos y suegra del señor Orlando Sánchez Morales reclamaron 50 smmlv para cada uno. 1.1.

Hechos En la demanda, en síntesis, se narraron como hechos relevantes los siguientes: El 20 de septiembre de 2008, a las 11:00 am, el señor Orlando Sánchez Morales ingresó al servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo, por presentar dolor torácico desde la noche anterior, lo que dio lugar a que a las 8:11 pm, fuera diagnosticado con “infarto transmural agudo [de] miocardio”.

Si bien la primera consulta fue registrada a las 8:11 pm, lo cierto es que, en la historia clínica, en el aparte de “ORDENACIÓN MÉDICA”, se dejó constancia de atenciones previas entre las 12:22 pm y las 5:02 pm del referido 20 de septiembre de 2008, que incluyeron la práctica de exámenes para verificar algún evento coronario -electrocardiograma y enzimas cardíacas-, el suministro de medicamentos para manejo de infarto -y la gestión con el “ISS” para lograr la remisión a otro centro médico, sin respuesta de disponibilidad de UCI, anotación que se hizo a las 5:02 pm.

Al día siguiente -21 de septiembre de 2008-, a las 10:54 am, el paciente fue remitido a Bogotá D.C., a la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, en donde fue recibido a las 2:13 pm, bajo el diagnóstico de “síndrome coronario agudo”, en relación con el cual se ordenó “optimizar betabloqueo” y practicar un cateterismo cardíaco. El 23 de septiembre de la misma anualidad, a las 7:10 am, se ajustó el diagnóstico a “infarto agudo miocardio septal KILLIP I”, luego, a las 5:05 pm, por intermedio del cateterismo cardíaco, se advirtió la obstrucción del 40% de la arteria descendente “D.A”, lesión que el médico tratante consideró no significativa y, por ello, ordenó manejo médico, pero como permanecía el dolor torácico “sin cambios EKG”, a las 5:10 pm, dispuso la práctica una endoscopia de vías digestivas.

A las 7:05 pm, el señor Sánchez Morales entró en paro cardíaco y a las 7:30 pm falleció súbitamente, por un “infarto roto de miocardio”, dada la “obstrucción Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 4 completa de la arteria interventricular anterior en su parte media en adelante” y la “presencia de cardiopatía hipertensiva”, según los hallazgos de la necropsia.

La Fiscalía General de la Nación adelantó la investigación del caso, sin que en la demanda se hiciera alusión al estado de tales diligencias. 1.2. Imputación frente a cada una de las demandadas Como antes se precisó, a juicio de la parte actora, las demandadas incurrieron en irregularidades con las cuales le impidieron al paciente recuperarse de la patología padecida, pues no agotaron todos los recursos médicos requeridos para ello, por lo siguiente: 1.2.1.

La E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo acertó en el diagnóstico de infarto, pero su atención no fue consecuente con los protocolos aplicables al síndrome coronario agudo, que imponían determinadas actuaciones, que en el sub lite no fueron agotadas en su integridad. Lo anterior, porque: i) no fue hospitalizado en un área adecuada; ii) no fue controlada la hipertensión arterial, la frecuencia cardíaca alta y el dolor torácico; iii) no hubo monitorización continua ni exámenes de seguimiento; iv) los registros de la atención presentaban “alteraciones”, al estar en orden cronológico, y v) el tratamiento farmacológico no fue el adecuado, pues no se suministraron todos los medicamentos que el paciente requería para su afectación cardíaca. 1.2.2.

Aunque la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad también tuvo claro el diagnóstico no le brindó al paciente tratamiento idóneo. Según los demandantes, la entidad: i) no dispuso de una unidad de cuidado intensivo o de cuidados coronarios, lo que impidió su reposo absoluto; ii) no hubo control continuo ni manejo de la frecuencia cardíaca alta y de la hipertensión arterial; iii) tampoco se practicó oportunamente el cateterismo y sus resultados no demostraron el riesgo de muerte; iv) el dolor precordial opresivo fue subestimado, pues no se adelantaron acciones para evitar un segundo infarto mortal, tales como la medicación adecuada o procedimientos quirúrgicos como la angioplastia o implante de stent; v) no se usaron todos los recursos disponibles y necesarios para tratar un paciente coronario como la víctima directa.

Los demandantes explicaron que el estado general del paciente al ingreso era bueno, no agónico, por lo que tenía una alta posibilidad de supervivencia, que fue Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 5 frustrada por negligencia de la parte demandada, pues no fueron agotados todos los medios para impedir un “reinfarto”. 2.

Contestación de la demanda y llamamientos en garantía 2.1. La E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo12 se opuso a las pretensiones de la demanda, dado que atendió al paciente inmediatamente ingresó al servicio de urgencias -11:00 am del 20 de septiembre de 2008-, solo que las anotaciones pertinentes se hicieron con posterioridad, una vez estabilizado.

Desde las 2:00 pm, adelantó las gestiones para remitirlo a un centro médico de mayor complejidad, lo que logró en la mañana siguiente. Además, el diagnóstico y el tratamiento fueron los adecuados, para lo cual: i) fue garantizado el reposo absoluto, con observación y monitoreo continuo de los signos vitales; ii) se practicaron los exámenes de laboratorio y diagnósticos pertinentes, y iii) se suministraron los medicamentos para controlar la tensión, la coagulación y las comorbilidades, incluidos beta bloqueadores, nitroglicerina, bloqueador de canales de calcio, laxantes, ranitidina, lovastatina, heparina, captopril, metoprolol, heparina, dinitrato de isosorbida y ansiolíticos. 2.2.

La Corporación Hospitalaria Juan Ciudad alegó que al sub lite debió vincularse a la Nueva EPS y, frente al fondo del asunto, indicó que el paciente tenía antecedentes de hipertensión, obesidad, dislipidemia, tabaquismo por 30 años y consumo de alcohol, además, consultó luego de la ventana terapéutica de 12 horas para ese tipo de patologías, mora que redujo la posibilidad de recuperación y de eficacia de los tratamientos.

Además, en virtud de un contrato, el servicio fue prestado a través de la Fundación Cardiovascular Adulto Pediátrica San Rafael, en un área adecuada, la “salem”, unidad de cuidado intermedio idónea para pacientes coronarios y con sistemas de monitoreo continuo, en la que se controló con fármacos su frecuencia cardíaca y su tensión arterial.

El paciente estaba estable, lo cual, aunado a los resultados del cateterismo y del electrocardiograma, así como la ausencia de alteraciones electrocardiográficas, no imponían reposo absoluto ni manejo quirúrgico. 12 Folios 352 a 366 del cuaderno 2. Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 6 El tiempo empleado para el cateterismo no implicó ningún riesgo, dado que la obstrucción de la arteria afectada para el momento del examen no implicaba riesgo alguno de muerte.

En conclusión, el deceso fue consecuencia de una complicación de la patología de base, la cual se caracterizaba por su alta tasa de mortalidad y por ser imprevisible13. 2.3. A su vez, llamó en garantía a: i) La Previsora, con fundamento en una póliza vigente para la época de los hechos y que cubría siniestros como el objeto de la litis14, y ii) la Fundación Cardiovascular Adulto Pediátrica San Rafael, porque, en virtud de un contrato previo para la prestación de los servicios de cardiología, fue tal centro médico el que atendió a la víctima directa15. 2.3.1.

La Previsora16 indicó que la póliza no cubría el daño objeto de la litis, toda vez que el siniestro no fue notificado durante su vigencia. 2.3.2. La Fundación Cardiovascular Adulto Pediátrica San Rafael alegó la falta de jurisdicción, por cláusula compromisoria en el respectivo contrato y, en todo caso, su actuación se limitó a la práctica de algunos exámenes y las demandadas fueron las que estuvieron a cargo del paciente, quien sufrió una ruptura ventricular imprevisible e inevitable, complicación derivada de su enfermedad de base y de sus factores de riesgo (hipertensión, obesidad, tabaquismo y dislipidemia).

La citada fundación llamó en garantía a Seguros del Estado, que, previa admisión, se pronunció, pero de manera extemporánea17. 3. Pruebas 3.1. Mediante providencia del 2 de septiembre de 2011, el a quo decretó las pruebas pedidas por las partes, incluidas las de carácter documental y testimonial, así como los dictámenes periciales solicitados por: la parte actora y la parte demandada, que fueron rendidos en conjunto por la clínica Shaio18 el 16 de diciembre de 2013, informe 13 Folios 318 a 348 del cuaderno 2. 14 Póliza que fue allegada como anexo del llamamiento (folios 12 a 18, 69 a 70 del cuaderno 3). 15 Contrato allegado con el llamamiento (folios 125 a 128 del cuaderno 3). 16 Folios 371 a 375 del cuaderno 4. 17 Conclusión a la que llegó el Tribunal a quo en auto del 13 de septiembre de 2011 (folio 400 del cuaderno 2). 18 Según lo ordenado en auto del 8 de octubre de 2012 y luego de que las entidades designadas inicialmente informaran que no contaban con los medios requeridos para tal fin (Instituto Nacional de Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 7 del cual, por auto del 4 de febrero de 2014, se corrió traslado a las partes por 3 días, según el numeral 1 del artículo 238 del C.P.C. 3.1.1.

La parte actora solicitó que el informe rendido por la clínica Shaio: i) se complementara, por no haber sido absueltos los interrogantes de la demanda; y ii) se aclarara, porque su contenido era genérico y no estaba relacionado con la situación particular del paciente19, frente a lo cual, el 24 de abril de 201820, la clínica Shaio allegó escrito en el que evaluó la atención particular del paciente, pero no abordó los cuestionamientos de la parte actora frente a los principios y recursos establecidos en la normativa que rige el sistema de seguridad social en salud, por considerar que tales aspectos implicaban un estudio del sistema de calidad interno, lo que escapaba a sus competencias. 3.1.2.

Ante tal respuesta, la demandante formuló otra solicitud de “aclaración” y “adición”; además, objetó por error grave el dictamen, por: i) guardar silencio sobre varios de los aspectos pedidos; ii) dar respuestas genéricas; y iii) sostener, de un lado, que la “angioplastia primaria” disminuía el riesgo de ruptura ventricular, pero, del otro, conceptuar que tal complicación no era prevenible.

Para probar la objeción, la parte actora pidió que se decretara un nuevo dictamen. 3.2.4. Por auto del 3 de marzo de 2020, el a quo: i) negó la aclaración y adición de la respuesta dada por la clínica Shaio, dado que había absuelto los interrogantes inherentes a su área de conocimiento -cardiovascular-, sin que le fuera exigible una respuesta frente asuntos ajenos a su competencia; ii) negó el decreto de un nuevo dictamen, por considerar que el análisis en aspectos médicos efectuado en el dictamen resultaba suficiente para resolver el caso, y ii) cerró el debate probatorio21.

Medicina Legal y Ciencias Forenses, la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Vascular y la Universidad Nacional de Colombia). 19 Folios 488 a 511 del cuaderno 5. 20 Folios 637 a 654 del cuaderno 12. El tiempo para la respuesta de la clínica obedeció al trámite para el pago de los honorarios y de un amparo de pobreza a favor de la parte actora.

Por autos del 22 de julio de 2015 y del 25 de enero de 2016, el Tribunal a quo dispuso el cierre de la etapa probatoria, determinación contra la cual la parte actora interpuso súplica, que fue rechazado, pero, previa orden de tutela del 28 de enero de 2016 del Consejo de Estado, finalmente, fue concedida el 13 de mayo de 2016. 21 Folios 744 y 745 del cuaderno 12.

Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 8 3.2.5. Contra la anterior decisión, la parte actora interpuso recurso de súplica22, decidido de manera desfavorable el 14 de octubre de 202123. 3.

Sentencia de primera instancia El Tribunal Administrativo del Tolima, mediante sentencia del 25 de noviembre de 2021 24, negó las pretensiones de la demanda, porque el paciente sufrió un segundo infarto que implicó su muerte súbita y fue consecuencia de un evento coronario antecedente, a pesar de que se le brindó el tratamiento adecuado y fue hospitalizado en el área que correspondía, según los testimonios del personal médico, el dictamen pericial y “los protocolos científicos pertinentes”.

Atención que implicó En suma, no se estructuró “una falta de oportunidad para el paciente”, ni se configuró negligencia o impericia en el acto médico. No se emitió condena en costas, por no estar dados los requisitos para tal fin. 4. Recurso de apelación 4.1. La parte actora apeló el fallo de primera instancia25, por considerar que se sustentó en una prueba pericial practicada de manera irregular, por no haberse ordenado una segunda complementación y no decretarse un nuevo dictamen.

Además, a su juicio, la atención no fue la idónea, porque: i) el paciente no fue hospitalizado en UCI o en una unidad de cuidados coronarios; ii) el cateterismo no fue oportuno; iii) no se adelantaron acciones para evitar un segundo infarto; iv) el fallo se edificó en protocolos que no fueron allegados y en las simples manifestaciones de defensa de la parte demandada; y vi) el estudio se limitó a la responsabilidad por muerte, sin resolver sobre la pérdida de oportunidad. 22 El 5 de octubre de 2020, se declaró improcedente la súplica y se dispuso que se resolviera como reposición, recurso decidido desfavorablemente el 9 de agosto de 2021.

En una nueva sentencia de tutela, la Subsección B de la Sección Tercera del Consejo de Estado el 13 de septiembre de 2021, ordenó resolver de fondo la súplica contra el auto del 3 de marzo de 2020. Ante la evidencia de que la sentencia de tutela no había sido notificada, el Tribunal a quo dictó sentencia denegatoria de las pretensiones de reparación directa el 23 de septiembre de 2021, la cual dejó sin efecto el 1° de octubre de 2021, una vez conoció la orden de tutela (folios 801 a 901 del cuaderno 13). 23 Folios 902 a 906 del cuaderno 1. 24 Folios 976 a 995 del cuaderno 14. 25 Folio 318 a 324 del cuaderno de segunda instancia. Con el recurso de apelación se allegaron algunas pruebas de carácter documental, cuyo decreto fue negado por esta Corporación por auto de 15 de junio de 2016 (folio 383 del cuaderno de segunda instancia).

Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 9 5. Trámite de segunda instancia Dentro del término de ejecutoria del auto admisorio de la demanda, la parte actora solicitó que: i) se ordenara la adición del dictamen practicado en primera instancia, y ii) se decretara un nuevo dictamen para probar la objeción por error grave26, solicitud que fue negada el 8 de septiembre de 202227, en cuanto: i) la prueba pericial se enmarcó en el ámbito de competencia de los peritos; y ii) el dictamen pedido con la objeción no cumplía ninguno de los supuestos de pruebas en segunda instancia del artículo 212 del CCA. 5.2.

A través de auto del 31 de octubre siguiente 28, se corrió traslado para alegatos de conclusión, oportunidad en la que las partes reiteraron las tesis planteadas a lo largo del proceso. 5.2.2. A su vez, el Ministerio Público rindió concepto en el que solicitó la confirmación de la sentencia de primera instancia, dado que, las 2 horas previas al segundo infarto que generó la muerte, el paciente se encontraba estable y los exámenes practicados tales como cateterismo diagnóstico y electrocardiograma no reportaron situación de urgencia alguna; sin embargo, de manera intempestiva, se dio el evento coronario que culminó con el fallecimiento súbito29.

III. C O N S I D E R A C I O N E S Como no se advierte la configuración de causal de nulidad alguna que invalide lo actuado, la Sala procede a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia de primera instancia. Adicionalmente, la Sala evidencia el cumplimiento de los presupuestos procesales: competencia, demanda en tiempo y legitimación en la causa. 1.

Alcance de la apelación de la parte actora El Tribunal Administrativo del Tolima negó las pretensiones de la demanda, porque la atención brindada al paciente fue idónea y su muerte fue consecuencia de una complicación del primer infarto que sufrió, sin que pueda sostenerse que al paciente 26 Índice 12 de Samai. 27 Índice 15 de Samai. 28 Notificado el 8 de noviembre de 2022. 29 Índice 45 de Samai.

Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 10 se le cercenó posibilidad alguna, conclusión apelada por la parte actora, porque: i) el fallo se edificó en un dictamen practicado de manera irregular; ii) el área de hospitalización no era la que correspondía; iii) el cateterismo no fue oportuno; iv) no se adelantaron acciones para evitar un segundo infarto; v) el fallo se edificó en protocolos no aportados y en manifestaciones de defensa sin soporte probatorio; y vi) no se analizó la pérdida de oportunidad. 2.

Decisión de los cargos de apelación 2.1. El fallo se edificó en un dictamen practicado de manera irregular El Tribunal Administrativo del Tolima en el fallo valoró el dictamen rendido por el personal médico de la clínica Shaio el 10 de diciembre de 2013, junto con su posterior aclaración y complementación, sin que en la sentencia apelada se hiciera alusión a alguna situación que impidiera tomarlo en consideración. En su apelación, la parte actora sostuvo que la sentencia se sustentó en un dictamen pericial practicado de manera irregular, porque el Tribunal a quo no le dio trámite a su segunda petición de aclaración y complementación, determinación con la cual se obstaculizó la acreditación de la falla en el servicio invocada en la demanda; además, no accedió al decreto de un dictamen adicional para acreditar la objeción por error grave de la prueba pericial. 2.1.1.

Adición del dictamen pericial La parte actora cuestionó que el fallo apelado se sustentara en el dictamen pericial, a pesar de que no se hubiese ordenado su aclaración, la cual, según los antecedentes de esta providencia -numeral 3 -, se negó en auto del 30 de marzo de 2020, confirmado en sede de súplica el 14 de octubre siguiente. De este modo, los argumentos en los que la parte actora insiste en la procedencia de la adición del dictamen constituyen un cuestionamiento a providencias anteriores a la sentencia apelada y que se encuentran en firme: el auto del 30 de marzo de 2020 y el del 14 de octubre de 2021, que resolvió la súplica.

En tales providencias el Tribunal Administrativo del Tolima concluyó que no resultaba procedente insistir en la adición del dictamen, dado que los puntos adicionales no estaban relacionados con la especialidad de los peritos y, en todo caso, las pruebas recaudadas permitían resolver el caso, de ahí que tampoco fuera necesaria la práctica de un dictamen adicional.

Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 11 Así las cosas, la Sala concluye que al valorarse en la sentencia apelada el dictamen pericial rendido por la clínica Shaio, a pesar de no haber sido complementado en los puntos pedidos, no se incurrió en irregularidad alguna, sino que se dio cumplimiento a las decisiones en firme adoptadas durante el trámite de primera instancia en materia probatoria.

Además, esta Corporación, previo a la presente sentencia, también se pronunció frente a la petición de la parte actora en segunda instancia, tendiente a que se ordenara la adición del dictamen pericial practicado o se ordenara uno nuevo, solicitud que fue negada mediante providencia del 8 de septiembre de 2022, la cual quedó en firme, sin que la parte actora interpusiera recursos al respecto.

El que no se hubiese adicionado el dictamen no constituye una irregularidad que le impidiera a la primera instancia valorar el dictamen pericial, sin perjuicio de la decisión de la objeción por error grave que se adoptará en el siguiente acápite. 2.1.2. Objeción por error grave La parte actora no solo insistió ante el Tribunal Administrativo del Tolima en la adición del dictamen, sino que también formuló objeción por error grave, la cual debía ser decidida en el fallo, según lo previsto en el numeral 6 del artículo 238 del CPC30; sin embargo, el a quo no procedió de conformidad, lo que no es óbice para que esta Sala resuelva sobre tal aspecto, ante la evidencia de que la parte actora es la afectada con la omisión y fue precisamente la que apeló la sentencia de primer grado, particularidades que permiten complementar en este punto la decisión, según lo establecido en el artículo 311 ejusdem31.

La objeción por error grave procede ante el yerro “que haya sido determinante de las conclusiones a que hubieren llegado los peritos o porque el error se haya originado en éstas” y que “de no haberse presentado, otro hubiera sido el sentido del dictamen rendido por los peritos”32. 30 “Artículo 238. Contradicción del dictamen. Para la contradicción de la pericia se procederá así: (…). 6.

La objeción se decidirá en la sentencia (…)” (se destaca). 31 “Artículo 311. Adición. (…) El superior deberá complementar la sentencia del a quo cuando pronuncie la de segunda instancia, siempre que la parte perjudicada con la omisión haya apelado o adherido a la apelación; pero si dejó de resolver la demanda de reconvención o la de un proceso acumulado, le devolverá el expediente para que dicte sentencia complementaria” (se destaca). 32 PARRA J. (2011), Manual de Derecho Probatorio.

Bogotá: Editorial ABC. (p. 594). Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 12 De conformidad con el artículo 238 del CPC, las partes podrán objetar por error grave “que haya sido determinante de las conclusiones a que hubieren llegado los peritos o porque el error se haya originado en éstas”.

La objeción por error grave de la parte actora se edifica en 3 supuestos, relacionados con: i) guardar silencio sobre interrogantes planteados en la demanda; ii) ser genérico; y iii) resultar contradictorio, pues, de un lado, se concluyó que la “angioplastia primaria” disminuía el riesgo de ruptura ventricular, pero, del otro, se explicó que tal complicación no era prevenible.

La Sala descarta la objeción en lo que al primer supuesto se refiere, dado que es ajeno a las situaciones constitutivas de error grave, porque no hace referencia a la modificación del objeto examinado, a la tergiversación de sus cualidades o a que “el error se haya originado en [las conclusiones]”33, sino que lo que se cuestiona es la falta de absolución de algunos de los interrogantes de la parte actora, de ahí que, ante el silencio, no haya una opinión respecto de la cual se imponga la verificación de la existencia de falencias sustanciales, pues lo que se plantea es que el dictamen debió abordar puntos adicionales a los estrictamente médicos, sin que la parte actora hubiese invocado que la falta de estudio de determinados aspectos afectó los conceptos en materia de cardiología que sí se rindieron.

La improcedencia de la ampliación del dictamen, como se explicó, fue definida en la primera instancia a través del auto del 30 de marzo de 2020, confirmado en sede de súplica el 14 de octubre de 2021, por manera que, se reitera, corresponde a un asunto que el Tribunal Administrativo del Tolima resolvió previo al fallo, a través de una providencia debidamente ejecutoriada, sin que resulte de recibo el argumento de la apelante, según el cual el cumplimiento de la decisión que calificó como innecesaria la adición constituye un error grave que amerita la prosperidad de la objeción. En cuanto a la segunda situación alegada, la relacionada con que en el dictamen se hubiesen plasmado conceptos generales de cardiología, la Sala considera que tampoco constituye un error grave, porque al haberse hecho alusión de manera general a las características de patologías como las que sufrió el paciente no se tergiversó el asunto sometido a estudio, sino que, a solicitud de las demandadas y en virtud de los interrogantes que plantearon, se plasmó una opinión médica 33 Artículo 238 del CPC.

Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 13 abstracta, orientada a contextualizar el alcance de situaciones médicas como aquella objeto de debate, para que a partir de ellas se pudiera analizar la condición particular de la víctima directa.

En todo caso, en virtud de la solicitud de aclaración y complementación de la parte actora, el 24 de abril de 2018, la clínica Shaio adicionó el dictamen en torno a la situación particular del paciente, respuesta que enerva el carácter genérico inicial del dictamen pericial, por manera que los cuestionamientos planteados fueron subsanados.

En lo referente a las eventuales contradicciones del dictamen frente al carácter prevenible o no de las rupturas ventriculares, la Subsección considera que tal situación sí corresponde a una causal de objeción por error grave, dado que sugiere un yerro en las conclusiones, por lo que se adelantará el análisis pertinente. A juicio de la parte actora, los peritos sostuvieron que la “angioplastia primaria” disminuía el riesgo de ruptura ventricular, pero, del otro, se explicó que tal complicación no era prevenible.

Si bien en el informe pericial en algunos apartes se sostuvo que la ruptura ventricular era prevenible y en otros se dijo que no, lo cierto es que esas afirmaciones se formularon en función de la elevación del “ST”34 -oclusión total o parcial de la arteria-, del tiempo y de la consulta efectiva luego de un infarto, pues sí se acude al servicio de salud dentro de las primeras 12 horas y se práctica una “angioplastia primaria” el riesgo de ruptura ventricular disminuye35, pero si se comparece con posterioridad, así se 34 “El síndrome coronario agudo (SCA) se clasifica en, SCA con elevación del segmento ST y SCA sin elevación del segmento ST, de acuerdo a la presencia de cambios en el punto J en el electrocardiograma, los cuales permiten definir rápidamente dos grupos con características y estrategias de tratamiento diferentes.

Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST: se asocia en la mayoría de los casos a una oclusión completa de la luz de la arteria por trombo que origina un infarto transmural y característicamente se manifiesta con supra-desnivel del punto J en el electrocardiograma. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: se caracteriza por disminución crítica pero no completa de la luz de las arterias coronarias o con circulación colateral, por múltiples mecanismos fisiopatológicos, entre ellos agregación plaquetaria, trombosis, inflamación y/o vaso- espasmo”.

Según la “Guía de práctica clínica para el Síndrome Coronario Agudo. GPC-2013-17”, consultada en https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Comple_SCA.p df. 35 En el informe inicial se sostuvo (se transcribe literal, incluso con posibles errores): “Cuestionario No. 1. (…). 2. ¿Influyo en la ruptura la demora en consultar a la IPS primaria de casi 12 horas con un infarto establecido? Cuando un paciente tiene un infarto se recomienda consultar temprano, para ofrecer un tratamiento oportuno; si es un infarto agudo del miocardio con elevación del ST, la intervención coronaria Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 14 practique tal angioplastia, son mínimas las posibilidades, dado “el tiempo de evolución de los síntomas”36.

Así las cosas, las conclusiones del dictamen no son contradictorias, porque se sustentan en los distintos escenarios en los que se puede presentar una ruptura ventricular, de ahí que la Sala resuelva desfavorablemente la objeción por error grave en este particular aspecto. De otro lado, la objeción por error grave no requería de la práctica de pruebas, aunque el numeral 5 del artículo 238 del CPC37 permitiera solicitarlas, porque para verificar la percutánea primaria (angioplastia primaria), que consiste en realizar cateterismo, angioplastia y stent disminuye el riesgo de ruptura ventricular.

(…) 7. ¿Se puede prevenir la ruptura ventricular en un paciente no perfundido? No hay manera de prevenir la ruptura ventricular en un paciente que no recibió reperfusión. (…) 10. ¿Existe asociación entre la mortalidad elevada y la tardanza en acudir a una entidad hospitalaria? Explique. Si. (…) Si es un infarto agudo del miocardio con elevación del ST, la conducta es consultar temprano para realizar una terapia de reperfusión (abrir la arteria responsable del infarto) (…) y con esto disminuir (…) las complicaciones (…) y la mortalidad. 12.

¿Una angioplastia realizada en un paciente hipotético con un infarto de más de 8 horas no perfundido, disminuye la incidencia de ruptura ventricular? Dentro de las complicaciones mecánicas de los infartos con elevación del ST, se encuentra la ruptura ventricular (…). Un infarto de más de 8 horas que no fue reperfundido tempranamente ya tiene una zona infartada y la angioplastia en este tiempo posiblemente no pueda disminuir el riesgo de ruptura.

(…) Cuestionario No. 2. 4. ¿El tiempo en que se solicita la atención médica influye en el pronóstico y en la evolución de un paciente que sufre un infarto agudo del miocardio? Si. En el caso de infarto con elevación del ST. (…) [L]as vidas salvadas son mayores entre más temprano reciban tratamiento de reperfusión. Ejemplo para el caso de la trombólisis (…), las estadísticas son las siguientes: Primera hora: 35 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados.

Segunda y tercera hora: 25 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados. Cuarta a sexta hora: 19 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados. Séptima a doceava hora: 16 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados. 8. ¿Cuáles son sus causas? Se conocen una serie de factores que predisponen a la ruptura: (…) la intervención coronaria percutánea primaria (angioplastia primaria) realizada tempranamente, reduce el riesgo (…). 11.

¿Se trata de una situación prevenible y evitable? (…) La recomendación (…) es que, si tiene un dolor torácico, debe consultar temprano porque si es un infarto con elevación del ST y se abre la arteria temprano, esto va a disminuir la zona infartada y disminuye el riesgo de ruptura” (folios 320 a 325 del cuaderno 7). 36 En la aclaración del dictamen pericial se sostuvo (se transcribe literal, incluso con posibles errores): Solicitud de aclaración: Favor aclarar si, en el caso concreto, cuando el paciente (…) solicitó atención hospitalaria tenía (SIC) o tenía alguna posibilidad de curarse o sobrevivir (…) (…) R/.

(…) El paciente consulta al hospital del Guamo con 12 horas de evolución lo cual implica un compromiso de la función ventricular severo y disminución en la probabilidad de sobrevida y de la calidad de vida del paciente. La terapia clínica indicada para el momento en que el paciente consulta al H. del Guamo era angioplastia primaria. La realización de este procedimiento no garantiza que no se presenten complicaciones mecánicas cómo es la ruptura ventricular (…) por el tiempo de evolución de los síntomas.

Cuando el paciente llega al hospital de referencia, llega con 30 horas de síntomas lo que empobrece más el pronóstico del paciente (…)” (folios 640 a 648 del cuaderno 12). 37 “Artículo 238. Contradicción del dictamen. Para la contradicción de la pericia se procederá así: (…) 5. En el escrito de objeción se precisará el error y se pedirán las pruebas para demostrarlo.

De aquél se dará traslado a las demás partes en la forma indicada en el artículo 108, por tres días, Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 15 existencia del yerro alegado por la pare actora bastaba con confrontar los apartes del dictamen en los que se plasmaron los conceptos médicos sobre el alcance de la ruptura ventricular, sin necesidad de un peritaje adicional, sino que, se insiste, bastaba con la lectura integral del informe, de ahí que, tal como lo sostuvo el Tribunal a quo, las pruebas inicialmente practicadas resultaban suficientes para decidir la objeción, la cual se resuelve de manera desfavorable.

El Tribunal Administrativo del Tolima no incurrió en situación alguna que implique la revocatoria de la sentencia de primera instancia, por haber valorado el dictamen pericial, asunto distinto es si su contenido resulta suficiente para acreditar o desvirtuar la responsabilidad de las demandadas, aspecto que abordará la Sala al resolver sobre la existencia o no de una falla en el servicio en la atención brindada al paciente. 2.2.

El área de hospitalización no era la que correspondía El Tribunal explicó que, una vez remitido de la ESE Hospital San Antonio del Guamo, el paciente fue hospitalizado en una sala de emergencias –“salem”-, lugar idóneo, porque allí eran atendidos pacientes de alto riesgo, para lo cual se contaba con monitorización continua de frecuencia cardíaca y toma automática de presión arterial cada 15 minutos, de ahí que se tratara de una atención equivalente a una sala de cuidados intensivos, tal como lo sostuvieron en sus declaraciones los médicos Nelson Sierra Forero y Raúl Nicolás Varela Orduz.

La parte apelante cuestionó la aptitud del área en la que fue atendido el paciente, dado que se pasó por alto que fue remitido por la primera institución para “manejo en UCI” a la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, cuyo personal también ordenó su hospitalización en un área especializada: en la unidad de cuidados coronarios; sin embargo, fue llevado a una sala de urgencias –“salem”-, de ahí que no hubiese sido tratado como un enfermo coronario.

A juicio de la parte actora, no era posible que en el fallo apelado se equiparara una sala de emergencias médicas con una unidad de cuidados coronarios, porque tal conclusión se edificaba en testimonios que carecían de credibilidad, por desconocer condiciones en las que debía prestarse el servicio médico. dentro de los cuales podrán éstas pedir pruebas.

El juez decretará las que considere necesarias para resolver sobre la existencia del error, y concederá el término de diez días para practicarlas. El dictamen rendido como prueba de las objeciones no es objetable, pero dentro del término del traslado las partes podrán pedir que se complemente o aclare” (se destaca). Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 16 De manera preliminar, la Sala precisa que, en cuanto a la remisión, lo alegado por la parte actora estuvo relacionado con el lugar de hospitalización en el segundo centro médico, sin que formulara imputación alguna contra la institución inicial ni frente a la respectiva EPS -Nueva EPS- por el tiempo empleado para tal fin, de ahí que no corresponda adelantar ningún estudio sobre tal aspecto, por ser ajeno a la litis.

Aclarado lo anterior, la Subsección advierte que el 20 de septiembre de 200838, a las 11:55 am39, el señor Orlando Sánchez Morales ingresó a la ESE Hospital San Antonio del Guamo por sus propios medios, consciente, así como orientado40. Como motivo de consulta, en la historia clínica se señaló “un cuadro de 12 horas de evolución, consistente en dolor precordial, que se irradia a brazo izquierdo (…), posterior a la ingesta de tamal y mejoró levemente con alka seltzer”41, “pero persistencia de dolor torácico”.

Ante lo expuesto, el paciente fue diagnosticado con un infarto agudo de miocardio y, previo electrocardiograma y manejo farmacológico, por “nivel de competencia”42, se dispuso su remisión a una institución con servicio de “UCI”43, iniciando su traslado en ambulancia del Guamo a Bogotá a las 10:54 am del 21 de septiembre de 2008, al momento de la salida se dejó constancia de que el paciente estaba “consciente, orientado, alerta, estable”44.

El señor Sánchez Morales ingresó a las 2:13 pm del referido 21 de septiembre a la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, sede Hospital Universitario Mayor Méderi45, en estado “alerta”; además, se dejó constancia de que el paciente refirió “tabaquismo por 30 años – 2 paquetes”46 y de que no había sentido otros episodios de dolor torácico desde la consulta ante el primer centro médico47, como posible diagnóstico se indicó síndrome coronario agudo. 38 Folios 238 a 246 del cuaderno 7. 39 En la historia clínica no existe constancia exacta del momento del ingreso; sin embargo, la primera atención que se registró aparece a las 11:55 am, por lo que se tomará como referencia tal hora, máxime cuando la parte actora no alegó mora alguna entre la hora de ingreso y la de atención efectiva (folio 160 del cuaderno 1). 40 Folio 243 del cuaderno 7. 41 Folio 33 del cuaderno 1. 42 Folio 244 del cuaderno 7. 43 Folio 241 del cuaderno 7. 44 Folio 39 del cuaderno 1. 45 La historia clínica pertinente obra de folios 248 a 301 del cuaderno 7. 46 Folio 42 del cuaderno 1. 47 Folio 47 del cuaderno 1.

Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 17 El primer centro médico invocó para la remisión la necesidad de contar con atención en UCI, pero, una vez llegó a la institución Méderi, el paciente fue recibido por urgencias e internado en el área “salem” de tal dependencia -urgencias-, lo que obedeció al estado de salud de ese momento: la víctima directa no presentaba dolor torácico y estaba hemodinámicamente estable48.

Al día siguiente, 22 de septiembre de 2008, a las 8: 00 am, confirmado que el paciente había sufrido un infarto agudo de miocardio sin elevación del ST49 -es decir, por una oclusión parcial de las arterias-, se ordenó el traslado a unidad de dolor torácico50, pero la historia clínica de cuenta de la permanencia en “salem” hasta el momento del fallecimiento -23 de septiembre, a las 7:30 pm-.

La UCI es “el área de hospitalización en la que un equipo multidisciplinario e interdisciplinario proporciona atención médica a pacientes en estado agudo crítico, (…) que presenta alteración de uno o más de los principales sistemas fisiológicos, con pérdida de su autorregulación, que requiere soporte artificial de sus funciones vitales, asistencia continua”51.

Según la gravedad, los pacientes internados en una UCI se clasifican en el nivel de prioridad 1 o prioridad 2, para lo cual lo determinante es que se trate de personas en estado crítico que requieren soporte vital por falla orgánica y que tengan probabilidades mínimas de recuperación52. 48 La conclusión de que se encontraba estable tiene como fundamento la aclaración efectuada a solicitud de la parte actora al dictamen pericial (folio 647 del cuaderno 12).

En la historia clínica de la segunda institución se dejó constancia expresa de la ausencia de dolor torácico al ingreso (folio 47 del cuaderno 1). 49 “El síndrome coronario agudo (SCA) se clasifica en, SCA con elevación del segmento ST y SCA sin elevación del segmento ST, de acuerdo a la presencia de cambios en el punto J en el electrocardiograma, los cuales permiten definir rápidamente dos grupos con características y estrategias de tratamiento diferentes.

Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST: se asocia en la mayoría de los casos a una oclusión completa de la luz de la arteria por trombo que origina un infarto transmural y característicamente se manifiesta con supra-desnivel del punto J en el electrocardiograma. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: se caracteriza por disminución crítica pero no completa de la luz de las arterias coronarias o con circulación colateral, por múltiples mecanismos fisiopatológicos, entre ellos agregación plaquetaria, trombosis, inflamación y/o vaso- espasmo”.

Según la “Guía de práctica clínica para el Síndrome Coronario Agudo. GPC-2013-17”, consultada en https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Comple_SCA.p df. 50 De conformidad con el registro de la historia clínica obrante a folio 48 del cuaderno 1. 51 “Criterios de ingreso-egreso a las unidades de cuidados intensivos, sustento legal aplicable”, Departamento de Medicina Intensiva del Hospital Central Militar, Secretaría de la Defensa Nacional de México, Vol. 73, febrero de 2019.

Consultado en: https://revistasanidadmilitar.org/index.php/rsm/article/download/12/13/51 52 En ese sentido, la literatura médica prevé: Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 18 La internación de un paciente en UCI corresponde al criterio médico, según la gravedad y la necesidad de una respuesta rápida, sin que la Sala advierta irregularidades en el sub lite, por el hecho de que el segundo centro médico se hubiese apartado de la opinión del personal de la primera institución y hubiese ordenado la hospitalización del paciente en la sala de emergencias –“salem”- y no en UCI, lo cual, se destaca, obedeció a la condición estable de ingreso, que, además, no ameritó una intervención de urgencia, sino manejo farmacológico anti isquémico53, sin que su suministro se condicionara a un área física de hospitalización en específico, de ahí que el hecho de permanecer en el área “salem” no hubiese sido un obstáculo para recibir la atención adecuada54.

En suma, la falta de hospitalización del paciente en UCI obedeció a sus condiciones particulares de ingreso y estado de salud, proceder que se considera razonable ante la evidencia de que no se configuraron los supuestos de gravedad que ameritaban una atención de tales características; además, debe tenerse en cuenta que, según la necropsia, la muerte fue generada por la concreción de uno los riesgos mortales “Prioridad 1: pacientes críticos que requieren soporte vital por falla orgánica, monitorización intensiva y terapias exclusivas de la UCI.

El soporte vital incluye ventilación mecánica, terapia de reemplazo renal (TRR) continua, monitoreo hemodinámico invasivo, sistema de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), Balón de contrapulsación aórtica y otras situaciones que requieren cuidados críticos (por ejemplo, pacientes con hipoxemia severa o en estado de shock). Prioridad 2: Pacientes de prioridad 1, con una probabilidad significativamente menor de recuperación y que desearían recibir terapias de cuidados intensivos, pero no reanimación cardiopulmonar en caso de paro cardíaco (Ej.

Pacientes con cáncer metastásico e insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía o en shock séptico que requieren vasopresores)” (se destaca). “Consenso de recomendaciones sobre criterios de ingreso y egreso de pacientes adultos a la unidad de cuidado intensivo e intermedio de Bogotá”, Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, consultado: https://www.subredsur.gov.co/sites/default/files/documentos/Consenso%20de%20Recomendacione s%20Sobre%20Criterios%20de%20Ingreso%20Egreso%20UCI.pdf. 53 De conformidad con lo prescrito en la primera atención, la del 21 de septiembre de 2008, a las 2:30 pm.

Según lo registrado en la historia clínica, entre el 21 y el 23 de septiembre de 2008, al paciente se le ordenó dieta para coronario y tratamiento farmacológico integrado por: i) ASA; ii) enoxaparina; iii) metoprolol; iv) enalapril; v) espironolactona; vi) lovastatina; vii) omeprazol; viii) clopidogrel y ix) dinitrato de isorbide (folios 250 a 257 del cuaderno 2).

En el dictamen pericial se concluyó que el tratamiento farmacológico brindado al paciente era el que correspondía (folios 638- 654 del cuaderno 12). Así se sostuvo (se transcribe literal, incluso con posibles errores): De acuerdo a la historia clínica se encuentra que el paciente fue manejado con antiplaquetarios y anticoagulación sistémica (enoxaparina).

Con el tratamiento farmacológico referido se disminuye el riesgo de presentación de trombosis de la placa. En este punto se precisa que el riesgo no desaparece. En la revisión de la formulación médica se encuentra que si fue manejado para un síndrome coronario agudo de angina inestable, esto es, se manejó de forma adecuada. (…) De acuerdo al análisis de la historia clínica se encuentra que en la IPS receptora se le inició al paciente manejo farmacológico adecuado, se realizó arteriografía coronaria y de acuerdo al folio No. 50 se le realizan los procedimientos indicados ante la ruptura ventricular como es la reanimación cardiopulmonar avanzada”. 54 Se reitera que en el dictamen pericial se concluyó que la atención idónea en este caso era de carácter farmacológico, siendo idóneo el suministrado por la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad.

Los registros de exámenes y medicamentos suministrados obran de folios 257 a 290 del cuaderno 7. Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 19 propios de un infarto precedente: la ruptura del miocardio55, aspecto que abordará la Sala al resolver sobre el cuarto cargo de apelación. En segundo lugar, en lo relacionado con la falta de traslado del paciente del área “salem” a la unidad de dolor torácico, la cual fue ordenada el día anterior al fallecimiento, la Sala precisa que la atención en una unidad como la citada no implica necesariamente la estancia en un lugar determinado del centro médico, sino que lo relevante era que se contara con los servicios propios tales unidades, al margen del lugar físico de hospitalización56.

El que la víctima directa se encontrara en el área “salem”, perteneciente a urgencias, no implica necesariamente una falta de idoneidad en la atención, porque, se reitera, lo relevante es que se hubiesen suministrado los servicios inherentes a una unidad de dolor torácico, mediante médicos de urgencias en coordinación con el área de cardiología, así como con los servicios de enfermería, laboratorio clínico y radiología, para así brindar una atención rápida y eficiente57. 55 En ese sentido de folios 97 a 100 del cuaderno 1 obra el protocolo de necropsia del 25 de septiembre de 2008 del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 56 En ese sentido la literatura médica ha definido las unidades de dolor torácico así: “Las unidades o centros de dolor torácico se pueden definir como una nueva área dentro de los servicios médicos de urgencias y están dedicadas a mejorar el manejo de los pacientes con dolor torácico agudo u otros síntomas sugestivos de SCA.

(…). La unidad de dolor torácico puede estar localizada dentro del servicio de urgencias o ser adyacente; pueden contar con un espacio físico real o ser simplemente un proceso de trabajo dentro del servicio de urgencias. Lo que es fundamental es que un grupo de personal cualificado y formado actúe de forma sincronizada cuando se presente un paciente con dolor torácico para conseguir los objetivos antes mencionados: evaluación rápida y eficiente, identificación temprana del SCA, cuidados médicos de calidad y una buena relación coste-efectividad” (se destaca).

Revista Española de Cardiología, “Unidades de dolor torácico: estado actual del manejo de pacientes con dolor torácico en los servicios de urgencias”, septiembre de 2001, consultado en: https://www.revespcardiol.org/es- unidades-dolor-toracico-estado-actual-articulo- 13017799#:~:text=Las%20unidades%20o%20centros%20de,otros%20s%C3%ADntomas%20suge stivos%20de%20SCA. 57 La literatura considera que las unidades de dolor torácico tienen el siguiente alcance: “La unidad de dolor torácico (UDT) es un método (…), [a]unque generalmente se describe como una unidad, la UDT debe ser considerada como un proceso de atención y no necesariamente como una entidad aparte dentro de un servicio de urgencias.

El cuidado se fundamenta en protocolos el cual puede ser proporcionado por médicos generales de urgencias entrenados, y su implementación exitosa requiere la coordinación cercana con un servicio de cardiología, al igual que se cuente con el apoyo del personal de otras áreas (enfermería, laboratorio clínico, radiología). La UDT es un proceso de atención eficaz para el triage del dolor precordial, su implementación basada en la evaluación clínica del dolor torácico, la aplicación de la escala TIMI y la interpretación acertada de los cambios del segmento ST en el ECG es segura y el riesgo de complicaciones es muy bajo cuando la probabilidad de SCA es baja o intermedia” (se destaca).

Revista Colombiana de Cardiología, “Evaluación del impacto clínico y la seguridad de una unidad de dolor torácico en pacientes con probabilidad baja e intermedia de síndrome coronario agudo”, octubre de 2015, consultado en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0120563315001011#:~:text=La%20unidad%20d e%20dolor%20tor%C3%A1cico,sin%20evidencia%20objetiva%20de%20isquemia.

Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 20 Establecidos los parámetros que caracterizan las unidades de dolor torácico, la Sala determinará si se encuentra probado su cumplimiento en el caso concreto, para lo cual tomará en consideración la historia clínica y las declaraciones del personal médico que atendió al señor Orlando Sánchez Morales, cuyo vínculo con la demandada, según el artículo 217 del CPC, corresponde a una de las situaciones que permiten calificarlos como testigos sospechosos, lo que no es óbice para valorar sus manifestaciones, a partir de un juicio más riguroso, con observancia de las reglas de la sana crítica y en concordancia con las demás pruebas obrantes en el expediente.

El médico Nelson Sierra Forero, en su condición, para la época de los hechos, de jefe del departamento de urgencias de la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad- Hospital Universitario Mayor Méderi, precisó que tal departamento estaba integrado por 4 áreas: definición prioritaria, observación, cuidado coronario, consultorios y sala de emergencias médicas –“salem”-, en la cual se atendían pacientes con triage I y II58 y que necesitaran monitorización continua; además, se contaba con soporte ventilatorio y equipos de reanimación para cualquier patología59.

El médico Raúl Nicolás Varela Orduz60 indicó que la sala “salem” era una sala de emergencias médicas y de reanimación, que contaba con “monitores, ventiladores y todos los insumos para procedimiento y vigilancia hemodinámica y de resucitación en caso de un paro cardio respiratorio”. 58 De conformidad con la Resolución 5596 del 24 de diciembre de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, el triage “en los servicios de urgencia es un Sistema de Selección y Clasificación de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles que consiste en una valoración clínica breve que determina la prioridad en que un paciente será atendido.

El ‘Triage’, como proceso dinámico que es, cambia tan rápidamente como lo puede hacer el estado clínico del paciente”. Tal normativa no estaba vigente para la época de los hechos, lo que nos óbice para concluir que la atención en urgencias estaba relacionada con las patologías de mayor gravedad. 59 Folios 227 y 228 del cuaderno de pruebas hospital San Juan. 60 En ese sentido, en virtud de despacho comisorio, el 10 de septiembre de 2012 ante el Tribunal Administrativo de Cundinamarca rindió declaración el médico Raúl Nicolás Varela Orduz, en los siguientes términos (se transcribe literal, incluso con posibles errores): “La sala SALEM significa sala de emergencia médica es una sala que cuenta con monitorización continua donde se atiende al paciente critico que requiere de una vigilancia permanente similar a la prestada en unidad de cuidado intensivo cuidado intermedio o unidad coronaria.

Prácticamente es la unidad de cuidado intensivo de urgencias, ya que contamos con monitores, ventiladores y todos los insumos para procedimiento y vigilancia hemodinámica y de resucitación en caso de un paro cardio respiratorio. (…) La salem es una unidad similar a la unidad de cuidado intensivo de urgencias que tiene que estar permanentemente evacuando pacientes, precisamente porque está llegando permanentemente remitidos de otras instituciones o de la calle y debemos contar con espacio disponible y camas disponibles para atender estos casos de tal manera que lo que yo creo es que el medico que dio la orden de trasladar a dolor toráxico es precisamente para ir evacuando la unidad de urgencias pero el manejo que se da en la unidad de dolor torácico y la que se da en SALEM es la misma (…)”(se destaca).

Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 21 A su vez, la historia clínica61 da cuenta de la hospitalización del paciente en salem, y corrobora que allí contó con la monitorización y la vigilancia continua a la que se refirieron los declarantes.

También dicha historia permite inferir que fue garantizado: i) el reposo62; ii) la atención por médicos generales, críticos, internistas y por cardiología; además; iii) la práctica de los exámenes requeridos en eventos coronarios (electrocardiograma, ecocardiograma, rx, cateterismo y laboratorios), y el iv) tratamiento farmacológico63 que ameritaba la patología presentada, el cual era el idóneo para tal fin64.

Así las cosas, la Sala concluye que la hospitalización en el área “salem” obedeció al estado de ingreso, lugar en el que le fue garantizada la atención propia de las unidades de dolor torácico, de ahí que el cargo analizado no esté llamado a prosperar. 2.3. El cateterismo no fue oportuno En el fallo apelado se explicó que la atención brindada, ante la evidencia de que el paciente llegó y permaneció estable, incluyó un cateterismo cardíaco efectuado en la tarde del 23 de septiembre de 2008, sin que se advirtieran sucesos significativos que ameritaran procedimientos de urgencia, sino que daban cuenta de la pertinencia del manejo médico.

El dictamen pericial y declaraciones del personal médico -médico Jorge Edgar Villegas - acreditaron que no hubo mora en el cateterismo, pues ante el estado estable no había urgencia para la práctica. 61 Según la historia clínica del segundo centro médico (folios 42 a 92 del cuaderno 1). 62 De conformidad con la literatura médica, el reposo requerido en estos casos se garantiza con la hospitalización, sin que se advierta ninguna directriz tendiente a que el paciente deba ser inducido a un estado de inmovilidad absoluta, sin siquiera poder adelantar acciones como la ducha establecida como preparación previa al cateterismo.

En cuanto a la necesidad de ducha previa a tal procedimiento, se puede consultar la literatura médica, en concreto, lo sostenido por el personal médico del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, en el artículo “Cuidados de enfermería en el cateterismo cardíaco”, en la Revista Sanitaria de Investigación, 17 de octubre de 2021, consultada en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/cuidados-de-enfermeria-en-el- cateterismo-cardiaco/.

En cuanto al reposo de un paciente que sufrió infarto agudo de miocardio, la Universidad de Barcelona considera que “el paciente debe permanecer hospitalizado y en reposo”, sin indicar que este debe ser absoluto, sin ningún tipo de movimiento, como el que caracteriza a quienes son hospitalizados en cuidados intensivos. “Tratamiento de la cardiopatía isquémica”, consultado en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/cardiopatia-isquemica/tratamiento 63 Desde el ingreso se le prescribió manejo anti isquémico, que corresponde a un tratamiento farmacológico para el control de los síntomas de la isquemia miocárdica reduciendo su gravedad y frecuencia, el control del progreso de la enfermedad aterosclerótica y la prevención del infarto de miocardio y la muerte.

Este tratamiento implica el uso de: nitratos, bloqueadores beta, antagonistas del calcio. “Angina de pecho. Tratamiento farmacológico”. https://www.elsevier.es/es-revista-offarm- 4-articulo-angina-pecho-tratamiento-farmacologico-13130884. Además, de folios 51 a 63 de la historia obra el reporte de los medicamentos suministrados. 64 De conformidad con lo sostenido en el folio 6 de la respuesta a la aclaración del dictamen rendido por la clínica Shaio.

Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 22 A juicio de la parte actora, el cateterismo no fue oportuno, porque fue practicado 3 días después del ingreso, “con la (…) excusa de que no había orden de realizarlo antes”.

Según la historia clínica de la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, el 21 de septiembre de 2008, a las 6:30 pm, una vez confirmado que, en efecto, el paciente había sufrido un infarto agudo de miocardio, que lo había llevado a consultar ante el primer centro médico y el cual se venía tratando con manejo farmacológico coronario -calificado en el dictamen pericial como el adecuado-, se consignó como plan a seguir la práctica de: ecocardiograma, perfil lipídico y un cateterismo cardíaco.

El mismo día, a las 10:30 pm, se dejó consignado que el paciente seguía estable, sin dolor torácico, y se dispuso que la ruta sería “ecocardiograma, cateterismo y perfil lipídico”65, la cual se reiteró en la anotación de la historia clínica del día siguiente, de las 8:00 am66, y en la anotación de la 1:30 pm de esa misma fecha, se dispuso que el ecocardiograma se llevaría a cabo esa tarde y el cateterismo al otro día -el 23 de septiembre de 2008-, siendo practicado al otro día, a las 5:10 pm, cuyos resultados, no daban cuenta de la necesidad de una intervención quirúrgica, sino que confirmaban la idoneidad del tratamiento farmacológico brindado desde el comienzo, según lo concluido en el dictamen pericial67.

El cateterismo corresponde a un procedimiento que implica “la introducción de unos catéteres que se llevan hasta el corazón para valorar la anatomía”, se puede llevar a cabo con 2 objetivos: realizar un diagnóstico y/o para aplicar tratamientos invasivos. Los resultados obtenidos definen la atención que se debe brindar68. Desde el punto de vista diagnóstico, se ha señalado que “[e]l cateterismo, coronariografía o angiografía coronaria es el estudio de las coronarias que son las arterias que nutren al corazón. A veces se les permite inyectar un líquido de contraste iodado que permite visualizar todo su recorrido, diámetro y longitud, y detectar si existe una o varias obstrucciones”69. 65 Anotación en la historia clínica obrante a folio 48 del cuaderno 1. 66 Folio 48 del cuaderno 1. 67 Al respecto, se sostuvo: 68 Según lo sostenido por la Fundación Española del Corazón en el artículo “Cateterismo cardíaco y coronariografía”, consultado en: https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para- pacientes/metodos-diagnosticos/cateterismo-cardiaco.html. 69 Definición tomada de la Liga Colombia contra el Infarto y la Hipertensión: https://colombiacorazon.com/cateterismo/ Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 23 En cuanto a los criterios para practicar el cateterismo en el sub júdice, el cardiólogo y hemodinamista Jorge Edgar Villegas explicó que ante un infarto agudo de miocardio, en pacientes que consultan después de la fase aguda del evento, el procedimiento se puede practicar de forma programada durante el tercer día o entre las 24 y 72 horas después, siempre que se presenten situaciones que ameriten premura70, sin que la víctima directa estuviera incurso en alguna de ellas, lo cual constata la Sala, pues en la historia clínica se registra que el paciente se mantuvo estable y sin nuevos episodios de dolor torácico.

Así las cosas, que el señor Orlando Sánchez Morales hubiese ingresado a la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad el 21 de septiembre de 2008, a las 2:30 pm, y que el cateterismo se hubiese practicado el 23 de septiembre siguiente, a las 5:10 pm, no resulta suficiente para concluir que hubo mora, pues la necesidad inmediata de tal procedimiento dependía de las condiciones del caso, sin que el paciente Sánchez Morales presentara alguna circunstancia que ameritara su práctica desde el primer día, tan es así que, en atención a su estado de salud estable y sin dolor torácico durante el 22 de septiembre de la misma anualidad, se determinó que se llevaría cabo al día siguiente, luego del ecocardiograma, como en efecto ocurrió. Agotado el procedimiento, el médico cardiólogo-hemodinamista determinó que no debía procederse a una intervención quirúrgica, sino continuar con manejo médico, pues los resultados daban cuenta de la oclusión de la arteria descendente anterior 70 En relación con los factores que influyen en el tiempo para practicar el cateterismo, la literatura médica ha sostenido: “Se consideran 3 modalidades de realizar estudio coronario-gráfico: cateterismo urgente, cateterismo precoz no urgente y cateterismo programado.

Cateterismo urgente: es el que se indica entre 4 y 24h (…). Tras los resultados de los estudios RITA (…) y GRACE, que demostraron peores resultados con el intervencionismo demasiado precoz, esta indicación está reservada para situaciones de gran riesgo vital y poco riesgo de complicaciones derivadas de él. Nuevas opiniones del estudio Optima, comunicadas en 2007, parecen indicar que la angioplastia realizada demasiado pronto, cuando no existen criterios clínicos de urgencia, empeora el pronóstico.

No es necesario precipitarse, pero sí asociar un potente tratamiento antiagregante (…). Cateterismo precoz no urgente: es el que se realiza entre 24 y 72h. La justificación para esta demora se debe a que parece que el tratamiento asociado a bloqueantes IIb/IIIa mejora el pronóstico. Cateterismo programado: tras el alta de la UCI, según las indicaciones del servicio de cardiología”.

Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias, artículo “Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST”, consultado en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912010000100004. Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 24 en un 40% 71, porcentaje que, según el dictamen pericial, no constituía una afectación significativa y, por ende, no ameritaba procedimientos invasivos72.

En suma, el cateterismo en el sub lite fue de carácter diagnóstico, pues se recurrió a él solo como mecanismo para establecer el estado del paciente, sin que se reportaran situaciones que implicaran otros procedimientos y, por ende, su práctica en tales condiciones servía para observar las particularidades del paciente, pero no para tratarlas quirúrgicamente, pues para ello se requería que se advirtieran situaciones que lo ameritaran, que en este asunto, por los resultados obtenidos, no se presentaron, razón por la cual no se ordenaron acciones invasivas, sino continuar con el tratamiento médico.

Al margen de la fecha en la que se hubiese llevado a cabo el examen y de que estuviese justificado o no el tiempo empleado para tal fin, lo cierto es que su práctica con anterioridad no hubiese tenido la suficiencia de evitar el deceso, pues el paciente 71 Al paciente se le practicó un cateterismo izquierdo con ventriculograma y coronariografía bilateral, esto último dio como resultado lo siguiente (se transcribe literal, incluso con posibles errores y mayúsculas del texto original): “CORONARIOGRAFÍA: TRONCO CORONARIO IZQUIERDO NORMAL.

CORONARIA IZQUIERDA: ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR: TIPO III, PLACAS NO SIGNIFICATIVAS EN TERCIO DISTAL. ARTERIA CIRCUNFLEJA: ANGIOGRÁFICAMENTE NORMAL. CORONARIA DERECHA: VASO DOMINANTE, ANGIOGRÁFICAMENTE NORMAL. CONCLUSIÓN:

1. CORONARIAS EPICARDICAS SIN EVIDENCIA DE LESIONES SIGNIFICATIVAS. (…) RECOMENDACIONES: MANEJO MEDICO” (se destaca). Como anexo del resultado obra un esquema en el que se señaló que la afectación de la arteria descendente anterior era del 40% (folios 92 y 93 del cuaderno 1). 72 En el dictamen pericial se señaló (se transcribe literal, incluso con posibles errores): “De acuerdo al reporte del médico hemodinamista la lesión presentada es del 40%, la cual es considerada según la evidencia científica como no significativa.

La consideración de lesión intermedia es aquella que está en un 60% de obstrucción. Al respecto se aclara que la lesión del considerada como dudosa. (…). De acuerdo al análisis de la historia clínica se informa que a las 17:05 horas se realiza cateterismo cardíaco sin encontrar lesión significativa de la arteria descendiente anterior (…)”.

En cuanto al tratamiento frente a tales lesiones se sostuvo (se transcribe literal, incluso con posibles errores): De conformidad con los protocolos o guías de práctica clínica vigentes, ¿cuál es la conducta médica que se debe seguir cuando se encuentra una lesión crónica que obstruye el 40% de una arteria? “Este paciente se trata médicamente con antiagregantes plaquetarios (aspirina y/o clopidogrel), anticoagulación plena (enoxaparina o fondaparinux o heparina no fraccionada) durante su hospitalización, betabloqueador, estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de la angiotensina II, con el objetivo de estabilizar la placa aterosclerótica y que no se complique con un síndrome coronario agudo (infarto o angina inestable).

Generalmente estas lesiones no ameritan angioplastia por ser lesiones no significativas” (se destaca). Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 25 se encontraba estable, sin dolor torácico y sin lesiones significativas73 que impusieran la modificación del tratamiento farmacológico inicial o la ejecución de acciones adicionales; además, la obstrucción que llevó a la muerte surgió con posterioridad y, según la prueba pericial, tal evento es una de las complicaciones que se pueden presentar de manera súbita y su causa fue el infarto agudo de miocardio que el paciente sufrió el 19 de septiembre de 2008 y por el cual acudió al servicio médico al día siguiente ante la E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo. 2.4.

No se adelantaron acciones para evitar un segundo infarto El Tribunal Administrativo del Tolima concluyó que, si bien el paciente falleció de un infarto presentado en las instalaciones de uno de los centros médicos demandados, lo cierto fue que tal suceso ocurrió pese a que se le brindó el tratamiento pertinente. En su criterio, el daño tuvo como causa las complicaciones de un infarto antecedente, el que llevó a la víctima directa a acudir por sus propios medios a la E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo a las 11:59 am del 20 de septiembre de 2008, pero lo hizo cuando ya se había superado la ventana terapéutica, entendida como el lapso para consultar con probabilidades de rehabilitación. 73 En concordancia con el dictamen pericial, la literatura médica considera que una obstrucción de la arteria en un 40% no tiene el carácter de significativa: “[e]n coronariografía, una estenosis se considera significativa cuando reduce más del 70% el calibre de la luz, con la excepción del tronco de la coronaria izquierda, que es un segmento en el que las lesiones son relevantes cuando producen una estenosis superior al 50%”, consultado en Sociedad Española de Imagen Cardíaca: https://ecocardio.com/documentos/biblioteca-preguntas-basicas/preguntas-al-cardiologo/1069- como-calcula-hemodinamista-porcentaje-estenosis-coronaria.html.

En cuanto al tratamiento ha seguir ante las lesiones significativas, la literatura médica precisa: Posibilidades terapéuticas tras la coronariografía A partir de las conclusiones del estudio se abren diversas opciones: • Si existen lesiones múltiples o en localizaciones difícilmente abordables para los catéteres, puede ser necesaria una cirugía de revascularización coronaria (baipás). • En determinadas lesiones coronarias puede estar indicada la realización de una angioplastia coronaria (…). • En otros casos se descartará la intervención instrumental, prefiriéndose el tratamiento con medicamentos.

(…) Cuando la estrechez de los vasos es de suficiente intensidad (reducción del diámetro del vaso mayor del 50%) afecta al aumento del flujo requerido durante el esfuerzo. En esas condiciones se produce una deficiencia de oxígeno (isquemia miocárdica), cuya traducción clínica es la aparición de la angina de pecho. (…) Cuando las estenosis coronarias causan angina o isquemia demostrable en alguna prueba objetiva, se hace aconsejable la realización de algún procedimiento de revascularización coronaria, con el objetivo de mejorar la perfusión miocárdica.

Los dos procedimientos de revascularización existentes en la actualidad son la angioplastia coronaria (dilatación por cateterismo de las zonas estrechas) y la cirugía de revascularización miocárdica (cirugía de baipás aortocoronario con implantación de puentes que salven las obstrucciones que sufre el paciente). La indicación de un método u otro depende del tipo de paciente, el número y la localización de las lesiones, el estado de los vasos coronarios más allá de las obstrucciones, la función contráctil del corazón y las enfermedades asociadas que pudieran modificar el riesgo o el resultado de cualquiera de los dos procedimientos”.

Capítulos 32, 33 y 34 del texto “Libro de la Salud Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos [de Madrid] y la Fundación BBVA, consultado en: https://www.fbbva.es/microsites/salud_cardio/mult/fbbva_libroCorazon.pdf. Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 26 La muerte fue el resultado de una complicación generada por el primer infarto, a lo cual, además, concurrieron las comorbilidades del paciente -hipertensión, dislipidemia y obesidad- y los antecedentes del paciente -alcoholismo y tabaquismo: 2 paquetes diarios por 30 años-.

Según la apelante, en el expediente no obra prueba del plan seguido por la parte demandada para evitar que el estado de salud del paciente se complicara, pese a que el colapso coronario cardíaco era previsible, dadas las comorbilidades, los factores de riesgo -tabaquismo-, la existencia de dolor en el pecho y sus antecedentes cardíacos.

No obra constancia de los procedimientos adelantados y medicamentos suministrados ante el dolor precordial que reportó el paciente luego de tal cateterismo y durante aproximadamente las 2 horas previas a su fallecimiento por el segundo infarto -5:10 pm a 7:30 pm del 23 de septiembre de 2008-. A su juicio, el primer infarto que sufrió el paciente “implicó que el corazón murió en un 40% (…), muerte (…) [que] en ese porcentaje podría atribuírsele exclusivamente a la víctima, porque consultó tarde y para entonces ya las entidades hospitalarias no podían revivir o restablecer la parte muerta”, pero aunque las demandadas “lograran eximirse de responsabilidad por el primer episodio atribuible a la culpa exclusiva de la víctima por su tardanza en la consulta, responderían por el mal manejo del nuevo infarto que fue el que finalmente lo mató (…), [p]orque después del cateterismo reportó recurrentemente dolor precordial, (…), sin que aparezcan registros (…) para su contención o manejo”.

El cargo de apelación está orientado a que se determine si la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad incurrió en alguna omisión frente al dolor torácico presentado por el paciente luego del cateterismo la tarde del 23 de septiembre de 2008, lo que no es óbice para tener en cuenta la atención precedente, pues desde el ingreso a la institución el 21 de septiembre de 2008, a las 2:13 pm, el señor Orlando Sánchez Morales fue diagnosticado con infarto agudo de miocardio y a partir de ese momento fue tratado como un paciente coronario con antecedentes de tabaquismo por 30 años de 2 paquetes diarios, consumo de alcohol cada 8 días, hipertensión arterial, obesidad y dislipidemia74, condiciones frente a las cuales se suministró el 74 Según lo registrado en la historia clínica, folios 47 y 50 del cuaderno 1.

Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 27 tratamiento farmacológico pertinente75, que se mantuvo hasta el día de la muerte -23 de septiembre de la misma anualidad, 7:30 pm-, lo que descarta el argumento según el cual no se adelantó ninguna actuación para evitar complicaciones que desencadenaran en un segundo infarto, pues su patología coronaria fue tratada desde los días previos al fallecimiento y se mantuvo mientras estuvo hospitalizado.

En cuanto al día concreto de la muerte, -23 de septiembre de 2008, a las 5:10 pm-, como antes se precisó, fue practicado el cateterismo, sin que sus resultados pusieran de presente lesiones significativas que ameritaran la modificación del tratamiento farmacológico en curso o la necesidad de algún procedimiento inmediato. Luego, a las 5:30 pm, la víctima directa presentó dolor torácico sin alteraciones electrocardiográficas -según electrocardiograma practicado en ese momento-, por tal razón, el cardiólogo intervencionista consideró procedente indagar por otras causas del dolor precordial y ordenó una endoscopia de vías digestivas -que no alcanzó a practicarse-, posteriormente, a las 6: 00 pm, se suministró dipirona76 y ranitidina77.

La atención que se brindó frente al dolor manifestado se considera razonable, porque los resultados del cateterismo y la ausencia de las citadas alteraciones electrocardiográficas no sugirieron un nuevo infarto78. 75 En este punto se reiteran las consideraciones del alcance y de idoneidad del tratamiento plasmadas en el cargo de apelación “2.2.1.

Lugar de hospitalización del paciente en el centro médico al que fue remitido por la ESE Hospital San Antonio del Guamo”, notas a pie de página 23 y 54, página 19. 76 “La dipirona (metamizol) (…) produce un alivio aceptable del dolor en cerca de siete de diez pacientes con dolor agudo moderado o intenso”. Tomado de: https://www.cochrane.org.

A su vez, la ranitidina “bloquea la liberación del ácido producido en el estómago. Se usa para el tratamiento de las úlceras estomacales. Puede aliviar el dolor y el malestar provocados por las úlceras y la pirosis (sensación de quemazón o ardor) que se presentan con el reflujo gastroesofágico (conocido también como RGE o reflujo de ácido)”.

Tomado de: https://www.stjude.org/es/cuidado- tratamiento/medicacion-del-paciente/ranitidina.html. 77 Según las anotaciones de la historia clínica, folios 65 del cuaderno 1. 78 Frente a la cual la Sala no advierte irregularidad alguna, dado que la literatura médica prevé: “Respecto a la etiología del dolor torácico en pacientes sin lesiones coronarias significativas, las causas referidas en la literatura son múltiples y van desde el origen no cardíaco del dolor hasta el dolor cardíaco de causa no isquémica”.

Artículo titulado “Síndromes coronarios agudos con y sin lesiones coronarias significativas: pronóstico a largo plazo”, Revista Uruguaya de Cardiología, volumen 24,2009, consultado en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688- 04202009000200004#.10. Del mismo modo, se ha considerado: “Patologías que pueden confundirse con el infarto o la angina de pecho Existen diferentes causas del dolor torácico o precordial que no se deben a la enfermedad coronaria.

Asimismo, hay ciertos trastornos digestivos que pueden expresarse con una sintomatología compartida en ocasiones por el infarto o la angina”. Capítulo 17 del texto “Libro de la Salud Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos [de Madrid] y la Fundación BBVA, consultado en: https://www.fbbva.es/microsites/salud_cardio/mult/fbbva_libroCorazon.pdf.

Las posibilidades de interpretación del dolor torácico establecidas en la literatura médica resultan consecuentes con lo sostenido por el personal médico que atendió al paciente, en concreto, el Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 28 Luego, a las 7:00 pm, el paciente presentó un paro cardiorrespiratorio, por ello, pasó a sala de reanimación, en donde previa canalización es entubado y se realizan maniobras de resucitación durante 30 minutos, en ese lapso se encontraba en actividad eléctrica sin pulso, para lo cual se inició soporte avanzado con drenaje cardíaco y aplicación de medicamentos como adrenalina79, actuaciones que eran las que correspondían frente a la situación del paciente80.

Las acciones para la reanimación son suspendidas a las 7:30 pm, cuando ocurre la muerte, por lo que se ordenó practicar necropsia, “por no tener establecida la causa de muerte súbita”81, lo cual dio como resultado que se trató de un “taponamiento cardíaco debido a ruptura de miocardio por complicación de infarto agudo de miocardio por obstrucción de arteria interventricular anterior”82 (se destaca).

Así las cosas, la muerte fue consecuencia del primer infarto que sufrió el paciente, es decir, su causa fue una complicación mecánica postinfarto, caracterizada tanto por presentarse de manera repentina durante los días posteriores al primer evento, como por su alta tasa de mortalidad83 y porque en una de sus modalidades -como la ocurrida cardiólogo hemodinamista Jorge Edgar Villegas, quien sostuvo (se transcribe literal, incluso con posibles errores): “Existen múltiples causas de dolor toráxico pos infarto, entre ellas la pericarditis pos infarto, el reinfarto, esofagitis farmacológica por ayuno y salisilatos (aspirina), las rupturas ventriculares de pared libre o septo, dolor osteacondral (masaje cardíaco o electro choque).

PREGUNTADO: El dolor en el pecho que siguió expresando el paciente minutos después del cateterismo o coronariografía (…) predecía o no predecía un reinfarto. Porqué CONTESTO: Por la ausencia de cambios en el electro tomado durante el episodio de dolor probablemente no predecía un reinfarto. PREGUNTADO: Esa probabilidad a la que usted se refiere con la expresión 'probablemente’ en qué estaba fundada médicamente.

CONTESTO: Ya le dije que porque el electo no tiene cambios eléctricos que sugieran un nuevo evento isquémico (…)”. 79 Según lo señalado en la historia clínica, folios 50 y 65 del cuaderno 1. 80 En atención a lo señalado en el dictamen pericial (se transcribe literal, incluso con posibles errores): “Según el registro de historia clínica presentó actividad eléctrica sin pulso, se inician maniobras de resucitación cardiopulmonar con soporte ventilatorio, farmacológico y después de 30 minutos de reanimación sin respuesta se suspende el proceso de reanimación cardiopulmonar.

De esta manera, se precisa que, de acuerdo a la nota referida, el paciente si recibió el tratamiento requerido”. “(…) De acuerdo al análisis de la historia clínica, se encuentra que en la IPS receptora se le inició al paciente manejo farmacológico adecuado, se realizó arteriografía coronaria y de acuerdo al folio No. 50 se le realizan los procedimientos indicados ante la ruptura ventricular como es la reanimación cardiopulmonar avanzada.

Lo anterior, ante un cuadro clínico de ruptura ventricular como complicación fatal de un infarto agudo de cara anterior” (se destaca). 81 Según lo señalado en la historia clínica, folios 50 y 65 del cuaderno 1. 82 En ese sentido de folios 97 a 100 del cuaderno 1 obra el protocolo de necropsia del 25 de septiembre de 2008 del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 83 En ese sentido, en el dictamen pericial se concluyó (se transcribe literal, incluso con posibles errores): “De acuerdo al análisis de la historia clínica se informa que a las 17: 05 horas se realiza cateterismo cardiaco sin encontrar lesión significativa de la arteria descendiente anterior y a las 17:30 horas el Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 29 en el sub lite- está precedida de dolor torácico intenso, “de brusca aparición, sin alteraciones electrocardiográficas, que desemboca en una muerte súbita debido a una actividad eléctrica sin pulso/disociación electromecánica”84.

En suma, tal como lo concluyó el Tribunal Administrativo del Tolima, la muerte del paciente ocurrió como consecuencia de una complicación inherente al primer infarto que sufrió, la cual se presentó a pesar de que la parte demandada le brindó la paciente presenta dolor torácico sin cambios electrocardiográficos. El paciente siguió en observación. Con relación a la ruptura ventricular es un evento que no es prevenible aun cuando se inicie un tratamiento, debido a que es un daño de la pared ventricular secundario al infarto y al largo tiempo de consulta del paciente.

“(…) En la nota del 23 de septiembre a las 7:05 en el que se registra:" encuentro paciente en sala de reanimación en actividad eléctrica sin pulso" la cual es una característica clínica de ruptura ventricular. El paciente ORLANDO SÁNCHEZ MORALES al momento del evento clínico de ruptura ventricular se encontraba dentro del segundo pico de tiempo de evolución de su infarto de cara anterior para ruptura ventricular.

La ruptura ventricular en un evento de muerte súbita se presenta tal como está descrito en la historia clínica. En concordancia, la literatura médica ha considerado (se transcribe literal, incluso con posibles errores): “La rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo es, después del shock cardiogénico, la segunda causa más frecuente de muerte hospitalaria en el infarto agudo de miocardio.

(…) Existen tres formas clínicas de rotura de la pared libre ventricular. La más frecuente es la rotura aguda (70% de los casos) seguida de hemorragia masiva intrapericárdica y taponamiento de evolución fatal en pocos minutos sin tiempo suficiente para intervenir al enfermo. En segundo lugar, la rotura subaguda que se caracteriza porque el taponamiento se instaura con menos brusquedad (debido a un desgarro incompleto) y el paciente puede sobrevivir varias horas.

Se calcula que más de la mitad de los pacientes con rotura subaguda fallecen durante las primeras 6 horas (…). Se han descrito casos excepcionales de rotura subaguda con supervivencia a largo plazo sin tratamiento quirúrgico. En tercer lugar, la rotura puede pasar desapercibida en la fase aguda del infarto, probablemente al ser contenida por adherencias pericárdicas preexistentes, dando lugar a la formación de un falso aneurisma crónico” (se destaca). 84 La literatura médica prevé (se transcribe literal, incluso con posibles errores): “Rotura de la Pared Libre del Ventrículo Izquierdo Es la complicación mecánica más grave del Infarto Agudo de Miocardio, con una mortalidad casi del 100%, aunque su incidencia es de alrededor del 1%.

Representa entre un 10% y un 20% de la mortalidad de un IAM. Se da en las primeras horas de un Infarto, con un primer pico dentro de las primeras 24hs y otro pico entre los 4 a 7 días post infarto, llegando hasta dos a cuatro semanas después. Se manifiesta clínicamente en forma INAPARENTE, como hallazgo de un pseudoaneurisma en el Ecocardiograma, AGUDA, con precordialgia de gran intensidad, de brusca aparición, sin alteraciones electrocardiográficas, que desemboca en una muerte súbita debido a una actividad eléctrica sin pulso/disociación electromecánica, y SUBAGUDA, en aquellos pacientes con precordialgia recurrente, con elevación de la presión yugular en ausencia de signos de insuficiencia cardiaca/taponamiento cardiaco/sin alteraciones electrocardiográficas agudas” (se destaca).

Sociedad Interamericana de Cardiología, artículo “Complicaciones mecánicas en el infarto agudo de miocardio”, consultado en: https://www.siacardio.com/editoriales/sindrome- coronarioagudos/complicaciones-mecanicas-en-el-infarto-agudo-de-miocardio/. En concordancia la precordialgia corresponde al “nombre genérico que se usa para designar a todos los dolores de la región precordial, y en particular, al angor pectoris o a las anginas de pecho no verdaderas”.

Consultado en: https://www.diccionariomedico.net/diccionario-terminos/1778- precordialgia. Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 30 atención que le correspondía, de ahí que el cargo de apelación no esté llamado a prosperar. 2.5.

El fallo se edificó en protocolos no aportados y en manifestaciones de defensa sin soporte probatorio El Tribunal a quo concluyó que la atención prestada al paciente fue idónea y consecuente con “los protocolos científicos pertinentes”, y le asistía razón a la parte demandada en cuanto no resultaba necesario el reposo absoluto y que, luego del primer infarto, el señor Sánchez Morales compareció a la E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo cuando se había superado el umbral de la ventana terapéutica, es decir, la oportunidad para consultar con posibilidades de rehabilitación, que para el caso de infarto agudo de miocardio era de 12 horas, tal como se deducía del dictamen pericial, de la historia clínica y de la literatura médica -revista de la Sociedad Colombia de Cardiología y Cirugía Cardiovascular-.

Según la demandante, el fallo se edificó en “protocolos” cuya existencia ni contenido fue probado, así como en las simples manifestaciones de defensa de la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, a las que se les dio el valor probatorio sin que fuera procedente; además, se habría pasado por alto un hecho confesado que tenía la suficiencia de comprometer su responsabilidad: el inherente a la aceptación del bajo índice de mortalidad que caracterizaba infartos como el primero que sufrió el señor Orlando Sánchez Morales, situación de la cual, además, daba cuenta el dictamen pericial, pues allí también se hizo referencia a tal índice.

El cargo de apelación no está llamado a prosperar, dado que, si bien el Tribunal Administrativo del Tolima le dio la razón a la parte demandada en algunos puntos - falta de necesidad del reposo absoluto y consulta tardía frente al primer infarto-, lo cierto es que tal conclusión no se edificó en las simples manifestaciones de defensa, sino en el hecho de que esos argumentos estuviesen respaldados por las pruebas practicadas y por los protocolos aplicables, que sí obran en el sub lite, pues la parte demandada allegó los textos de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular denominados: “Guías Colombianas de Cardiología: síndrome coronario agudo con elevación del ST y (…) síndrome coronario agudo sin elevación del ST”85. 85 Folios 289 a 272 del cuaderno 2, folios 196 a 201 del cuaderno 3, folios 202 a 328 del cuaderno 4.

Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 31 En efecto, para concluir que las accionadas estaban en lo cierto, el Tribunal a quo tomó en consideración: i) la historia clínica; ii) el informe de necropsia; iii) el dictamen pericial; y iv) los testimonios del personal médico que atendió al paciente (Raúl Nicolás Varela Orduz;

Jorge Edgar Villegas, Nelson Sierra Forero, Santiago Enrique Herrera Heredia); además, la literatura médica contenida en las guías de la Sociedad Colombia de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Tampoco le asiste razón a la parte actora cuando sostiene que en la sentencia de primera instancia se dejaron de valorar aspectos trascendentales y acreditados mediante confesión, tales como los relacionados con la baja tasa de mortalidad que caracteriza a infartos como el que sufrió el paciente estando en su casa y que lo llevó a comparecer al servicio médico, cargo de apelación que desconoce que el artículo 194 del CPC establece que la confesión debe versar “sobre los hechos personales del confesante o de que tenga conocimiento”, calidad que no es predicable del supuesto invocado, en cuanto corresponde a un concepto general de la literatura médica, sin que verse sobre la situación particular del paciente, ni sobre sus posibilidades concretas de superar la patología que lo afectaba, según sus condiciones particulares.

Así las cosas, no resultaba posible que la sentencia apelada, para efectos de condenar a las demandadas, se edificara en el índice de mortalidad general del infarto agudo de miocardio establecido en la literatura médica, en cuanto, se insiste, se trató de una referencia de carácter general y no del porcentaje que, previa valoración de toda su situación, pudiera tener la víctima directa, dado que eran esas particularidades las que permitían ubicarlo en determinado grupo: en los que fallecen ante un evento como el que sufrió o en los que lo superan; además, dicha tasa hacía referencia al evento inicial, pero no a las complicaciones postinfarto, que fue precisamente la razón que llevó al deceso.

En suma, la sentencia apelada tiene como fundamento las pruebas allegadas oportuna y regularmente al proceso, cuya valoración permitió concluir que a las demandadas no les asistía responsabilidad patrimonial, decisión que la Sala comparte, porque la atención médica brindada fue la idónea. 2.6. No se analizó la pérdida de oportunidad En la sentencia apelada se concluyó que la parte demandada no era responsable por los perjuicios invocados por la parte actora, dado que no incurrió en conducta negligente alguna y le suministró el tratamiento que correspondía, pese a lo cual el Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 32 paciente falleció como consecuencia de un segundo infarto que tuvo como antecedente el primero que sufrió y frente al cual la víctima directa no compareció oportunamente al servicio médico, sino que lo hizo cuando se había superado el lapso para consultar con probabilidades de rehabilitación, razón por la cual, pese al correcto proceder de las demandadas, no recuperó su función cardíaca, sin que estuviese “probada una posible falta de oportunidad para el paciente o la omisión en ofrecerle una atención terapéutica distinta”.

A juicio de la parte actora, el Tribunal a quo, una vez descartó la responsabilidad de las demandadas frente a la muerte de la víctima directa, no emitió condena por “la falla por pérdida de oportunidad de sobrevida (…)”86, yerro que, a su juicio, debía subsanarse en la segunda instancia, en el sentido de “resolver el asunto de la pérdida de oportunidad, para el caso de que no encuentre demostrada la falla por la muerte”87, dada la certeza tanto de la expectativa de vida del paciente como de la posibilidad de sanación. En el caso objeto de estudio, la imputación contra las demandadas por no haberle dado al paciente la atención que según la actora le correspondía, imponía constatar si, en efecto, el servicio se prestó de manera irregular, aspecto que fue descartado en el fallo apelado, pues se concluyó que lo que impidió neutralizar complicaciones como la que llevó al deceso fue precisamente el hecho de que la víctima directa hubiese consultado de manera tardía frente al primer infarto, de ahí que, si bien la conducta médica fue la correcta, el desenlace final se presentó, sin que fuera posible emitir condena contra las demandadas, dado que sus obligaciones eran de medio y no de resultado.

En las condiciones analizadas, la Subsección no advierte que el Tribunal Administrativo del Tolima hubiese dejado de resolver sobre la pérdida de oportunidad, asunto distinto es que al verificarse que la atención fue la adecuada fue desvirtuado el argumento del apelante, quien considera que a la víctima directa se le cercenó la posibilidad de recuperación, por manera que el punto sí fue analizado, solo que no tuvo vocación de prosperidad, de ahí que se resuelva de manera desfavorable el cargo de apelación analizado. 86 Folio 1.024 del cuaderno 14. 87 Folio 1.025 del cuaderno 14.

Radicación: 73001-23-00-000-2010-00482-01 (68358) Actor: María Elena Morales Rodríguez y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Antonio del Guamo y otro Referencia: Reparación directa 33 3. Conclusión Dada la improsperidad de los cargos de apelación de la parte actora, la Sala confirmará la sentencia denegatoria de primera instancia. 4.

Costas Como no se evidencia temeridad ni mala fe de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 171 del CCA, subrogado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, R E S U E L V E PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia del 25 de noviembre de 2021, por medio de la cual el Tribunal Administrativo del Tolima negó las pretensiones de la demanda.

SEGUNDO: Sin costas.

TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, por Secretaría REMITIR el expediente en físico al Tribunal de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Nota: esta providencia fue suscrita en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.

Igualmente puede acceder al aplicativo de validación escaneando con su teléfono celular el código QR que aparece a la derecha. VF