CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C CONSEJERO PONENTE: WILLIAM BARRERA MUÑOZ Bogotá D.C., dieciocho (18) de junio de dos mil veinticinco (2025) Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: Caja de Compensación Familiar de Córdoba-COMFACOR EPS-S y otros Proceso: Reparación directa RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-Falla del servicio.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. ERROR DE DIAGNÓSTICO-Se requiere prueba de indebida interpretación de síntomas y de omisión de exámenes exploratorios y confirmatorios. ERROR DE TRATAMIENTO-Se requiere prueba de errores en el plan de manejo de la enfermedad. PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD-Concepto.

PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD-Daño indemnizable. OMISIÓN EN SUMINISTRO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO-Se requiere prueba de la orden e incumplimiento atribuible a la entidad. TESTIMONIO-Valoración probatoria. TESTIGO TÉCNICO- Debe tener conocimiento directo o indirecto de los hechos, art. 220 CGP. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-Se probó mora en el suministro de medicamento oncológico y omisión de gestión para trasplante de médula ósea, así como el nexo causal con la pérdida de oportunidad de paciente con leucemia mieloide crónica aguda.

COSTAS-Se condena a la parte vencida en el proceso y la Sala tasará las agencias en derecho en segunda instancia, art. 188 del CPACA, 365 y 366 del CGP. Surtido el trámite de ley, sin que se observe causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 24 de abril de 2024, proferida por el Tribunal Administrativo del Atlántico, que negó las pretensiones de la demanda.

SÍNTESIS DEL CASO En octubre de 2008, médicos de varias IPS vinculadas a COMFACOR EPS-S diagnosticaron a Yesenia De la Torre “linfoma no hodgkin” e iniciaron estudios de “leucemia mieloide”. El 30 de octubre de 2008 inició tratamiento de quimioterapia. Y, en noviembre de 2008, confirmaron la leucemia mieloide aguda. En el año 2009, la paciente estuvo en tratamiento oncológico y hematológico.

Sin embargo, en los meses de noviembre y diciembre no recibió el medicamento Dasatinib. En Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 2 el año 2010 y parte del 2011, la paciente continuó en tratamiento oncológico y hematológico e ingresó en varias oportunidades a los servicios de urgencias de algunos hospitales.

Finalmente, el 15 de septiembre de 2011, acudió a la Clínica General del Norte por vómitos y sangrado, y el 20 de septiembre siguiente fue remitida a la Clínica San Martín. En esta segunda institución le diagnosticaron leucemia mieloide en fase blástica con compromiso neurológico y ordenaron exámenes y tratamiento. Finalmente, el 26 de septiembre de 2011, Yesenia De la Torre murió por un paro cardiorrespiratorio.

Alegan falla del servicio médico por: (i) mora en proceso diagnóstico inicial de paciente con síntomas de cáncer y error en atenciones hospitalarias; (ii) indebido seguimiento y tratamiento a linfoma no hodgkin y a leucemia mieloide crónica, y (iii) retardo en entrega de medicamentos oncológicos y ausencia de autorización de servicios médicos.

ANTECEDENTES La demanda El 30 de septiembre de 2013, Johengly Uribe Sining, Samuel Enrique Uribe De La Torre, Duma Josefina Sining Castro, Leidy Laura Uribe Sining, Carlos Alberto Balza Rojas Y Sugey Patricia Uribe Sining solicitaron declarar patrimonialmente responsable a la Caja de Compensación Familiar de Córdoba –en adelante COMFACOR EPS-S–; el Departamento del Atlántico-Secretaría Departamental del Atlántico;

Municipio de Soledad-Secretaría de Salud Municipal; ESE Hospital Departamental Juan Domínguez Romero de Soledad; Fundación Hospital Universitario Metropolitano; Organización Clínica General del Norte; Clínica San Martín Barranquilla LTDA y al médico Jaime Villanueva Luna, por la muerte de Yesenia De la Torre Herrera y pérdida de oportunidad, en los siguientes términos: “PRIMERA: La SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL ATLANTICO, HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.S.E. — SECRETARIA DE SALUD MUNICIPAL DE SOLEDAD-ATLANTICO, CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CORDOBA-COMFACOR E.P.S.S. FUNDACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO METROPOLITANO, ORGANIZACIÓN CLINICA GENERAL DEL NORTE, CLINICA SAN MARTIN BARRANQUILLA LTDA y al Dr. JAIME VILLANUEVA Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 3 LUNA son administrativamente responsable de los perjuicios materiales y morales causados a los señores JOHIENGLY ALBERTO URIBE SINING, SAMUEL ENRIQUE URIBE DE LA TORRE, representado por su padre, DUMA JOSEFINA SINING CASTRO (SUEGRA), LEIDY LAURA URIBE SINING (CUÑADA), CARLOS ALBERTO BALZA ROJAS (COMPADRE) y SUGEY PATRICIA URIBE SINING (CUÑADA), por falla o falta del servicio o de la negligencia médica que condujo a la muerte a la señora YESENIA DE LA TORRE HERRERA.

SEGUNDA: Condenar, en consecuencia, a la SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL ATLANTICO, HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD-E.S.E. — SECRETARIA DE SALUD MUNICIPAL DE SOLEDAD-ATLANTICO, CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CORDOBA- COMFACOR E.P.S.S.- FUNDACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO METROPOLITANO, ORGANIZACIÓN CLINICA GENERAL DEL NORTE, CLINICA SAN MARTIN BARRANQUILLA LTDA y al Dr. JAIME VILLANUEVA LUNA, como reparación del daño ocasionado, a pagar a los actores, o a quien represente legalmente sus derechos, los perjuicios de orden material y moral, subjetivos y objetivados, actuales y futuros, los cuales se estiman como mínimo en la suma de $ 1,400.000.000.00 conforme a lo que resulte probado dentro del proceso.

TERCERA: La condena respectiva será actualizada de conformidad con lo previsto en los artículos del C.C.A., aplicando en la liquidación la variación promedio mensual del índice de precios al consumidor, desde la fecha de ocurrencia de los hechos hasta la de ejecutoria del correspondiente fallo definitivo (…)”1. Hechos Los demandantes afirmaron que el 8 de octubre de 2008 Yesenia De la Torre – afiliada a COMFACOR EPS-S– ingresó a la ESE Hospital Juan Domínguez Romero de Soledad por dolor de cabeza de un mes de evolución, fiebre y malestar general.

Los médicos identificaron anemia severa, leucosis y ordenaron transfusión. Al día siguiente la remitieron a la Fundación Hospital Universitario Metropolitano y en esa clínica estuvo hospitalizada hasta el 24 de octubre de 2008. En ese rango, un médico hematólogo le diagnosticó linfoma no hodking de tipo difuso y ordenó exámenes para descartar anemia hemolítica.

Expusieron que el 30 de octubre de 2008, inició tratamiento de quimioterapia. Y, en noviembre de 2008, le diagnosticaron, además, una leucemia mieloide aguda linfoblástica, y ordenaron de manera urgente quimioterapia de inducción de leucemia aguda. Precisaron que, durante el año 2009, la paciente estuvo en tratamiento oncológico y hematológico.

Sin embargo, en los meses de noviembre y diciembre no recibió por parte de su EPS-S el medicamento Dasatinib. En el año 2010 continuó en 1 Folios 4-5 c. 1 (archivo demanda). Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 4 tratamiento oncológico y hematológico.

No obstante, entre enero y 10 de junio de 2010, la paciente quedó sin atención integral. Agregaron que entre enero y abril de 2011 la paciente, de nuevo, quedó sin atención integral. Posteriormente, recibió tratamiento oncológico hematológico, pero ingresó en varias oportunidades a varias IPS, al servicio de urgencias, por mal estado de salud.

Finalmente, el 15 de septiembre de 2011, ingresó a la Organización Clínica General del Norte por vómitos y sangrado, los médicos le diagnosticaron, como patología inicial, hemorragia gastrointestinal. Y, como patología relacionada, leucemia mieloide crónica. El 20 de septiembre de 2011 fue remitida a la Clínica San Martín y en esta institución le diagnosticaron leucemia mieloide en fase blástica con compromiso neurológico.

Ordenaron, entre otros exámenes, un TAC y tratamiento. Finalmente, el 26 de septiembre de 2011, Yesenia De la Torre murió por un paro cardiorrespiratorio. Alegan falla del servicio médico por: (i) mora en proceso diagnóstico inicial de paciente con síntomas de cáncer y error en atenciones hospitalarias; (ii) indebido seguimiento y tratamiento a linfoma no hodgkin y a leucemia mieloide crónica, y (iii) retardo en entrega de medicamentos oncológico y ausencia de autorización de servicios médicos2.

La demanda plantea –además del daño consistente en la muerte de la paciente– una pérdida de oportunidad por la atención médica deficiente y la falta de continuidad en la prestación del servicio de salud. Al respecto, se expuso: (…) Considerando y teniendo en cuenta al correspondiente nivel de complejidad de las anteriores entidades hospitalarias, si el personal de asistencia no contaba con los adecuados y suficientes recursos humanos y tecnológicos para poder realizar un diagnóstico y tratamiento preciso, debió remitirse el paciente en forma temprana a un centro de mayor complejidad para que hubiera podido beneficiarse del tratamiento que le corresponde a un paciente en estado crítico.

La mala administración y falla administrativa de la entidad COMFACOR E.P.S.S, adicionada con la negligencia médica del hospital Departamental Juan Domínguez Romero, Fundación Universitario Metropolitano, Clínica General del Norte, Clínica San Martin, en compañía con el médico tratante Dr. Jaime Villanueva Luna asumieron la responsabilidad de atender a la paciente y realizaron un tratamiento deficiente, incompleto inexacto, equivocado, inoportuno, contraindicado; durante el tiempo transcurrido con un tratamiento inadecuado se produjo la prolongación y la agravación del proceso patológico que aquejaba a la paciente, y ello conllevó a una mayor lesión y deterioro clínico que determinó un mayor riesgo de morbilidad y 2 Folios 5 a 16 c. 1.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 5 mortalidad. Es decir, la atención negligente prolongada en la unidad de urgencias de las entidades mencionadas, no sólo ocasionó la pérdida del chance de que el paciente se beneficiara de un tratamiento adecuado, preventivo, oportuno, sino que además determinó un aumento del nivel de riesgos de morbilidad, explicado por la deficiente valoración y el tratamiento instaurado que llevó al sufrimiento y posteriormente a la muerte de la señora Yesenia de la Torre Berrera.

Contestación de la demanda COMFACOR EPS-S Se opuso a la prosperidad de las pretensiones de la demanda y sostuvo que la muerte de Yesenia De la Torre fue un desenlace natural de su grave patología. Agregó que la entidad, como administradora del régimen subsidiado de salud, siempre dio prioridad a la salud de la paciente y cumplió con la obligación de brindar la protección integral requerida: autorizó consultas, tratamientos y procedimientos requeridos para hacer frente a su patología, por lo que no existía criterio alguno para fundamentar que la EPS-S incurrió en alguna irregularidad o que su comportamiento tenga relación de causalidad con el fallecimiento de Yesenia De la Torre.

Precisó que la entidad –en todo el curso de la enfermedad– siempre tuvo contratada la Red Prestadora de Servicios de Salud del Departamento del Atlántico, y contó con IPS con especialidades y subespecialidades requeridas para tratar las enfermedades de la paciente Yesenia de la Torre Herrera. Por último, agregó que, aun cuando no hubiera contrato entre IPS y la EPS, Los hospitales prestaban el servicio de salud y posteriormente pasaban la factura de cobro correspondiente3.

ESE Hospital Juan Domínguez Romero de Soledad En el escrito de contestación de la demanda, manifestó que, en los distintos ingresos de la paciente, el hospital prestó los servicios médicos y asistenciales requeridos, conforme a los protocolos médicos vigentes. Al respecto, manifestó que Yesenia de la Torre fue atendida en forma oportuna, se le practicaron los exámenes correspondientes, y se le dio el plan de manejo adecuado.

Además, una vez se determinó que el estado de salud requería valoración especializada, se procuró su traslado a una entidad de tercer nivel dentro de las 24 horas siguientes. 3 Folios 1-10 c. 1 (archivo contestación). Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 6 Finalmente, alegó las excepciones de falta de legitimación en la causa por pasiva e inexistencia de responsabilidad4.

Organización Clínica General del Norte Señaló que no le asiste responsabilidad, porque no está demostrado el nexo de causalidad entre los servicios médicos prestados en esa IPS a la paciente Yesenia De la Torre y su muerte. Por otro lado, descartó la presencia de una falla del servicio, puesto que el equipo médico atendió a la paciente desde el momento del ingreso hasta la remisión por complicaciones en su estado de salud.

Las decisiones se ajustaron a sus síntomas y patología, y se hizo un seguimiento a sus cambios5. Clínica San Martín En su escrito de contestación, al oponerse a las pretensiones, solicitó negar las pretensiones porque el servicio médico se prestó con el debido cuidado científico médico, de acuerdo a los protocolos nacionales e internacionales requeridos para las patologías de la paciente.

En cuanto al servicio prestado en septiembre de 2011, la IPS sostuvo que Yesenia De la Torre, a su ingreso por remisión, estaba en grave estado de salud, tal y como dio cuenta su historia clínica. El personal, en medio de su condición, proporcionó todos los instrumentos a su alcance y, aun así, ocurrió el desenlace no esperado. Planteó la inexistencia de la obligación por ausencia de culpa, cumplimiento eficaz del deber funcional e inexistencia del nexo causal con el daño6.

Fundación Hospital Universitario Metropolitano Al oponerse a las pretensiones, señaló que no incurrió en negligencia, culpa grave e irresponsabilidad en la prestación de los servicios médicos de Yesenia De la Torre. En las distintas oportunidades en las que la paciente acudió a la institución, se le brindó la atención médica adecuada, oportuna y en cumplimiento de las obligaciones de medio correspondientes. 4 Folios 1-8 c. 1 (archivo contestación). 5 Folios 1-10 c. 1 (archivo contestación). 6 F. 1-23 C. 1 (archivo contestación).

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 7 En cuanto a la atención brindada en octubre de 2008, la entidad sostuvo que la misma se ajustó al cuadro clínico de la paciente y a sus cambios. Se ordenaron exámenes especializados (que requirieron un margen de espera); fue valorada por médicos oncólogos y hematólogo, se le practicaron transfusiones, y una vez tuvo mejoría, se ordenó la salida con órdenes de consulta externa para seguimiento de su estado de salud.

Por último, agregó que, en todo caso, no estaba acreditada la relación de causalidad entre la actividad médica desplegada por esa clínica y la muerte de la joven, presupuesto que es indispensable para hablar de responsabilidad civil7. Departamento del Atlántico En el escrito de contestación arguyó que no tenía a su cargo la prestación directa de servicios de salud, el cual correspondía y corresponde a la EPS a la que estaba afiliada la paciente y a las distintas IPS de la red hospitalaria contratada.

Agregó que las deficiencias atribuidas a COMFACOR-EPS en el tratamiento contra un cáncer diagnosticado eran del resorte exclusivo de la EPS (como administradora del régimen subsidiado de salud) y no de las entidades territoriales. En ese orden, propuso la falta de legitimación en la causa por pasiva, la inexistencia de la responsabilidad patrimonial y la carencia de condiciones de los perjuicios demandados8.

Municipio de Soledad Propuso la falta de legitimación en la causa por pasiva. Al respecto, manifestó que las circunstancias en que ocurrió la muerte de la señora Yesenia de la Torre Herrera obedecieron a hechos que no guardaron ningún tipo de relación con los deberes, obligaciones y naturaleza misional de esa entidad. En ese orden, sostuvo que los daños sufridos por los demandantes no le eran imputables al no provenir de su actividad9.

Contestación del médico Jaime Villanueva Luna 7 F. 1-12 C. 2 (archivo contestación). 8 F. 1-31 C. 2 (archivo contestación). 9 F. 1-7 C. 1 (archivo contestación). Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 8 Pidió desestimar las pretensiones de la demanda, en razón a que las atenciones por él brindadas a la paciente Yesenia de la Torres Herrera –que comprendieron valoraciones, exámenes, órdenes de hospitalización y tratamientos– se ajustaron a la lex artis médica, circunstancia que desvirtuaba cualquier posibilidad de negligencia. En cuanto al trasplante de médula ósea, señaló que esta opción no era posible por el estado delicado de la paciente.

Esta opción de tratamiento sólo era solicitado y autorizado cuando la enfermedad estuviera controlada (no antes), y los protocolos médicos indicaban que, antes de realizar el trasplante, se debía administrar quimioterapia, radioterapia o ambas10. Sentencia de primera instancia El 24 de abril de 2024 el Tribunal Administrativo del Atlántico profirió sentencia en la que negó las pretensiones.

Consideró que, aunque las pruebas dieron cuenta que no hubo constancia en la entrega de medicamentos ordenados por especialistas oncólogos y hematólogos para el manejo de una de las patologías de la paciente (circunstancia que tuvo lugar en noviembre y diciembre de 2009), no se probó –médicamente– si la suspensión de la entrega del medicamento por dos meses fue la causa determinante de su muerte dos años después. Por otro lado, la sentencia estimó que, desde la perspectiva de la pérdida de oportunidad, tampoco se acreditó la relación entre el medicamento Dasatinib y los porcentajes de recuperación con los que contaba la paciente de cara a sus patologías, o la incidencia de esta suspensión y la agravación de su estado de salud dos años después. En cuanto al tratamiento integral brindado a Yesenia De la Torre, sostuvo que no se acreditaron errores por parte de los médicos que hicieron seguimiento al estado de salud o a la evolución de su enfermedad.

Tampoco se probó que se hubiera ordenado, concretamente, el trasplante de médula ósea. Frente a esto último, la sentencia indicó que las pruebas dieron cuenta que, contrario a lo afirmado en la demanda, esa opción de tratamiento no se contempló como primera medida porque la paciente requería previamente el agotamiento de unos procesos de 10 F. 11-10 C. 1 (archivo contestación).

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 9 quimioterapia. Sobre la atención médica en los distintos ingresos de la paciente al servicio de urgencias, se estimó que no se demostró que el procedimiento adelantado en cada uno de los centros hospitalarios en los que estuvo la paciente no fue acorde con la praxis médica.

Por el contrario, las historias clínicas mostraron que la atención fue oportuna y el procedimiento se adecuó a los síntomas y a las complicaciones posteriores, dada su evolución. En suma, considera la Sala que, desde el ingreso inicial de la paciente a los diferentes centros asistenciales, fue valorada y diagnosticada conforme a los síntomas y sus cambios.

Se ordenaron exámenes, procedimientos y suministro de medicamentos de forma oportuna y acorde con los estándares médicos. Las decisiones médicas, además, estuvieron dirigidas a que la enfermedad diagnosticada no avanzara. De manera que el avance agresivo de la enfermedad que le fue diagnosticada no se originó en una falla en la atención médica.

Finalmente, la sentencia reiteró que no se aportó o practicó una prueba que permitiera tener –con alto grado de certeza– una posibilidad pérdida como consecuencia de la atención medica que fue recibida por la paciente. No se acreditó que, de cara a la patología que le fue diagnosticada a la paciente, si la atención y tratamiento resultaron equivocados o si las decisiones médicas le restaron posibilidades de recuperación a la paciente11.

Recurso de apelación La parte demandante interpuso recurso de apelación contra la sentencia. Sostuvo que la paciente Yesenia De la Torre Herrera murió, no como consecuencia de la enfermedad misma, sino por la ausencia de un tratamiento eficaz (trasplante de médula) con alta probabilidad de recuperación. Frente a la atención hospitalaria, el recurso planteó que el servicio recibido en las IPS a las que acudió no correspondió con la urgencia que representaba la patología ni con las condiciones médicas en las que se encontraba la paciente.

El 11 Folios 28-31, expediente digital, índice 002 Samai. Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 10 servicio fue inadecuado, el diagnóstico inicial fue tardío y hubo una omisión para un diagnóstico clínico diferencial que determinara la necesidad de un trasplante, en tanto no se constituyó un comité médico científico para estudiar la viabilidad de esta opción de tratamiento.

La paciente, al tener un diagnóstico de cáncer, requería atención prioritaria y preferente en sus distintos ingresos. Además, el trasplante de médula estaba cubierto por el POS. En cuanto a la autorización de servicios por parte de la EPS, los demandantes, en varias ocasiones, tuvieron que presentar quejas ante la Secretaría de Salud de Soledad y una acción de tutela con medida provisional.

El recurso precisó que la muerte de Yesenia de la Torre se originó en un servicio médico negligente. Agregó que el Tribunal no estudió los protocolos médicos (o guías de práctica médica) para la atención de un paciente con síntomas de leucemia. Por otro lado, planteó una pérdida de oportunidad como daño autónomo, pues los balances de probabilidad arrojaban un saldo favorable para la paciente –de haber seguido el tratamiento un curso normal–, es decir, de haberse optado por el trasplante como opción eficaz y de haber recibido el medicamento de forma continua12.

Se transcribe lo pertinente del recurso: (…)

SEXTO: Señor Magistrado, el a quo en su sentencia argumenta que, muy a pesar de que el citado galeno en su declaración insistiera en los beneficios a la salud de la paciente en el evento en que se hubiese realizado dicho trasplante. Si, en dicha sentencia no se estudió los beneficios que se hubiera obtenido la paciente con dicho trasplante; pero, debe tenerse en cuenta, que no se demostró, que ni siguiera el concepto del Dr. JOSE MARUN CHAGIN se estudió por parte de un equipo médico que pudiese valorar, aprobar o descartar el procedimiento de trasplante de medula ósea.

En la historia clínica de la paciente, ni siquiera se hace mención a una junta de hematología y trasplante de la I.P.S. Fundación Hospital Universitario Metropolitano, cuyo soporte es inexistente, como que ni siquiera consta concepto escrito alguno del pretendido Staff médico, a lo que se suma que para llevar adelante un trasplante de médula ósea, el paciente debe ser evaluado en una consulta que se conoce como evaluación pre trasplante, que debe tener la indicación para la realización del mismo, la que se presenta en la junta de trasplante y se hace solicitud medica de autorización a la entidad prestadora del servicio.

Por lo anterior, el a quo en su sentencia recurrida, no tuvo en cuenta que dentro del proceso no se demostró que el concepto del oncólogo dr. José Marun Chagin, se hubiese estudiado por parte de un equipo de profesionales que pudiese valorar, aprobar o descartar esa recomendación. Dada la negligencia anterior, la podemos llamar “pérdida de la oportunidad” 12 Folios 1-16, expediente digital, índice 002 Samai.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 11 la cual es un daño autónomo. El a quo, en su sentencia, demuestra que la muerte de la paciente Yesenia De la Torre fue a causa de su proceso natural, por la enfermedad que padecía. Pero los balances de probabilidad arrojan un saldo favorable de haber seguido el curso normal y ordinario del tratamiento, era probable que obtuviera ventaja para la recuperación de su salud.

Séptimo: Es preciso mencionar que el a quo, en su sentencia, no tuvo en cuenta los hechos de la demanda y sus correspondientes contestaciones. Se atribuye a simple vista la vulneración de los derechos a la salud y a la vida digna de la señora Yesenia de la Torre Herrera, en especial a la EPS-S COMFACOR, al haberse negado o dilatado la autorización a un tratamiento requerido, de acuerdo con el concepto médico del hematólogo que la trataba desde sus inicios.

Octavo: Hago énfasis, que tampoco el a quo en su sentencia no tuvo presente, en cuanto a la historia clínica de la paciente, expedida por su médico tratante dr José Marún Chagin (Centro Cancerológico del caribe Ltda-CECAC) quedó registrado que su médico tratante ordenó una y otra vez que debía procederse con la mayor premura al TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA, como mejor opción para la paciente (…) a pesar que el médico solicitó de manera expresa la realización del trasplante el cual nunca se llevó a cabo por renuencia o negación de la entidad COMFACOR EPS-S (…) Y más aún, en la misma historia clínica, el especialista anota que la pceinte tiene dos meses sin el medicamento ya con la elevación de leucocitos con desviación hacia la izquierda, con eosinoflia… Nota: no me hago responsable del riesgo del paciente debido a que se recetó hace dos meses, queda bajo la responsabilidad de ARS COMFACOR13.

En el escrito no se hizo referencia a la responsabilidad del médico Jaime Villanueva Luna ni se hicieron imputaciones en su contra14. Trámite de segunda instancia El 15 de julio de 2024, el Tribunal concedió el recurso de apelación15 y el 14 de noviembre de 2024, el Despacho lo admitió16. Como no se solicitaron pruebas en el recurso de apelación, el expediente ingresó para fallo, de conformidad con el artículo 247 del CPACA, modificado por el artículo 67 de la Ley 2080 de 202117.

CONSIDERACIONES 1. La demanda se presentó el 30 de septiembre de 2013, luego el régimen aplicable es el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso 13 F. 3-4 del escrito del recurso, expediente digital, índice 002 Samai. 14 Folios 1-12, expediente digital, índice 002 Samai. 15 Folio 1, expediente digital, índice 002 Samai. 16 Folio 1, expediente digital, índice 002 Samai. 17 Folio 1, expediente digital, índice 002 Samai.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 12 Administrativo –en adelante, CPACA–. Conforme al artículo 308 del CPACA18, este código empezó a regir el 2 de julio de 2012 y solo se aplica a los procedimientos y actuaciones administrativas que se inicien, así como a las demandas y procesos que se instauren con posterioridad a su entrada en vigencia. Adicionalmente, conforme al artículo 306 de este código19, en los aspectos no contemplados se seguirá el Código General del Proceso –en adelante, CGP– en lo que sea compatible con la naturaleza de los procesos y actuaciones que correspondan a la jurisdicción de lo contencioso administrativo.

I. Presupuestos procesales Jurisdicción y Competencia 2. La jurisdicción contencioso administrativa conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal, según el artículo 104 del CPACA20. Análisis del fuero de atracción 2.1. En el presente caso, la parte actora formuló demanda contra el municipio de Soledad, Atlántico, el Departamento del Atlántico y la ESE Hospital Juan Domínguez Romero de Soledad conjuntamente con COMFACOR EPS-S, la Fundación Hospital Universitario Metropolitano;

Organización Clínica General del Norte; Clínica San Martín Barranquilla LTDA, por la indebida prestación del servicio médico integral de esas entidades dentro del proceso de atención a una paciente con diagnóstico de cáncer. En ese orden, al acudir como demandadas tanto entidades públicas como privadas, resulta imperativo analizar si, en este 18 «Artículo 308.

Régimen de transición y vigencia. El presente Código comenzará a regir el dos (2) de julio del año 2012. Este Código sólo se aplicará a los procedimientos y las actuaciones administrativas que se inicien, así como a las demandas y procesos que se instauren con posterioridad a la entrada en vigencia. Los procedimientos y las actuaciones administrativas, así como las demandas y procesos en curso a la vigencia de la presente ley seguirán rigiéndose y culminarán de conformidad con el régimen jurídico anterior». 19 «Artículo 306.

Aspectos no regulados. En los aspectos no contemplados en este Código se seguirá el Código de Procedimiento Civil en lo que sea compatible con la naturaleza de los procesos y actuaciones que correspondan a la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo». 20 «Artículo 104. De la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo. La Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo está instituida para conocer, además de lo dispuesto en la Constitución Política y en leyes especiales, de las controversias y litigios originados en actos, contratos, hechos, omisiones y operaciones, sujetos al derecho administrativo, en los que estén involucradas las entidades públicas, o los particulares cuando ejerzan función administrativa.

Igualmente conocerá de los siguientes procesos: 1. Los relativos a la responsabilidad extracontractual de cualquier entidad pública, cualquiera que sea el régimen aplicable […]». Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 13 caso, la jurisdicción contencioso administrativa puede conocer de las imputaciones de las personas jurídicas de derecho privado en aplicación del fuero de atracción. 2.2.

En virtud del fuero de atracción –que se fundamenta en el factor de conexión de la competencia– la jurisdicción de lo contencioso administrativo conoce de controversias en las que se demande a personas naturales o jurídicas, cuyo juzgamiento estaría, en principio, asignado a la jurisdicción ordinaria, pero que acuden a esta en razón a que fueron demandados de forma concurrente con una entidad pública21.

En estos eventos, la jurisdicción conoce, en el mismo proceso, de la controversia que involucra a la entidad pública y al particular o entidad –que en principio sería ajeno a esta jurisdicción–. Sobre este factor de conexidad, la Corporación ha sostenido: “Es de anotar que la competencia para declarar la responsabilidad de la persona pública o privada atraída se adquiere de forma definitiva y no provisional ni condicionada, en aplicación del principio de la perpetuatio jurisdictionis, lo que significa que no está sujeta a la prosperidad de las pretensiones elevadas en contra de la entidad pública, pero sí requiere de un fundamento jurídico y fáctico sólido.

En efecto, no es suficiente que en la demanda se haga una simple imputación de responsabilidad a una entidad pública para que el asunto se resuelva por la jurisdicción contencioso administrativa; es necesario que exista una mínima posibilidad de que aquélla resulte condenada22. (…) en relación con el factor de conexión –el cual, como se advierte, es el que da lugar a la aplicación del denominado “fuero de atracción”– (…) su operatividad resulta procedente siempre y cuando desde la formulación de las pretensiones y la presentación del soporte probatorio de las mismas en el libelo contentivo de la demanda, pueda inferirse que existe una probabilidad mínimamente seria de que la entidad o entidades públicas demandadas, por cuya implicación en la litis resultaría competente el juez administrativo, sean efectivamente condenadas.

Tal circunstancia es la que posibilita al mencionado juez administrativo adquirir –y mantener– la competencia para fallar el asunto en lo relativo a las pretensiones enderezadas contra aquellos sujetos no sometidos a su jurisdicción –fuero de atracción–, incluso en el evento de resultar absueltas, por ejemplo, las personas de derecho público, igualmente demandadas, cuya vinculación a la litis determina que es la jurisdicción de lo contencioso administrativo la llamada a conocer del pleito, atendidos los otros cuatro factores atributivos de competencia recién referidos.

La anterior conclusión resulta imperiosa como quiera que, de admitirse la aplicación del multicitado factor de conexión o fuero de atracción con la simple convocatoria ante la jurisdicción contencioso administrativa de una persona –pública o privada– respecto de la cual la ley ha atribuido a aquella la competencia para conocer de los litigios en los cuales se vea inmersa, independientemente de una valoración, así sea meramente liminar, de las probabilidades de condena en su contra, “acabaría por consentirse que los 21 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 29 de agosto de 2007, Rad. 15.526. 22 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 5 de diciembre de 2016, expediente 38.806.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 14 particulares, a su antojo, eligiesen el juez de sus preferencias para asumir el conocimiento de los asuntos que decidan ventilar ante la jurisdicción, con lo cual se desconocería el carácter de orden público de las disposiciones legales que distribuyen la competencia entre los diversos órganos judiciales y todas las razones que condujeron al legislador a efectuar dicho reparto de la forma como quedó consignado en la ley”.

(Se destaca)23. Es importante aclarar que el fuero de atracción, aunque implica la modificación de la jurisdicción, no afecta el régimen jurídico al amparo del cual se deben resolver las pretensiones formuladas en contra de los particulares. De tal manera que, al margen de que el proceso se tramite ante el juez administrativo, a los particulares demandados no se les aplican las reglas de la responsabilidad estatal, sino las del derecho privado24.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 165 del CPACA, cuando en la demanda se afirme que el daño ha sido causado por la acción u omisión de un agente estatal y de un particular, podrán acumularse tales pretensiones y la Jurisdicción Contencioso Administrativo será competente para su conocimiento y resolución. Ahora bien, es importante aclarar que el fuero de atracción no se activa con la sola mención de una entidad pública como parte demandada.

Los hechos en los que se fundan las imputaciones en contra de las entidades y el particular deben ser, en esencia, los mismos y tener la misma fuente, ya que puede partir, por un lado, de la existencia de un litisconsorcio necesario por pasiva, o de una concausalidad25, según la cual los dos demandados contribuyeron, con su conducta, a generar el daño y son responsables de los perjuicios causados26.

En esa línea, si los hechos atribuidos a la entidad pública y al particular no tienen conexión entre sí o no tienen la misma fuente, lo procedente será declarar probada la falta de jurisdicción frente al asunto de carácter particular, al ser la jurisdicción un supuesto para dictar la sentencia. Para este análisis, el juez debe determinar los hechos dañosos atribuidos a cada demandado, de manera que se evite alterar, por solicitud de parte, las normas que regulan y definen la asignación de los asuntos entre las 23 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2007, exp. 15.526.

Sentencia reiterada en la sentencia de 18 de julio de 2012, exp. 23.928. 24 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 5 de diciembre de 2016, Rad 38.806, C.P., Danilo Rojas Betancourth. Postura reiterada en sentencia del 30 de noviembre de 2017, Rad 44760, M.P. Ramiro Pazos Guerrero. 25 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencias del: 22 de marzo de 2017, Rad 38.958; 11 de abril de 2019, Rad 45205; 25 de julio de 2019, Rad 51.687; 28 de agosto de 2019, Rad 52.603, y, de 12 de diciembre del 2019, Rad 45.978, C.P. María Adriana Marín. 26 Al respecto, ver sentencias del 10 de septiembre de 1993, el 12 y el 28 de octubre de 1993, expedientes 8549, 8148 y 8043, M.P. Julio Cesar Uribe Acosta y Carlos Betancur Jaramillo.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 15 diferentes jurisdicciones, disposiciones de orden público de obligatorio cumplimiento que no pueden perder eficacia por voluntad de las partes. 2.3.

En el presente caso se demanda por el presunto inadecuado servicio de salud integral que dio lugar a la muerte de Yesenia De la Torre Herrera. Los hechos están enmarcados en un proceso de atención a un paciente con patología oncológica que fue compartido por distintas clínicas -privadas- y un hospital cuya naturaleza jurídica corresponde a la de una Empresa Social del Estado -ESE-.

En ese marco, por tratarse de hechos dañosos que surgen del mismo servicio médico (salud), es decir, como las imputaciones a las entidades públicas y privadas demandadas se fundan en la misma fuente por un mismo proceso de atención médica y respecto del mismo daño, se puede activar, en este caso, el fuero de atracción y traer a esta jurisdicción el conocimiento de hechos que, en principio, por la naturaleza jurídica de la demandada –persona jurídica de derecho privado–, corresponderían a otra jurisdicción. En consecuencia, en virtud del fuero de atracción, la jurisdicción contencioso administrativo conocerá de las pretensiones contra el municipio de Soledad, el Departamento del Atlántico y la ESE Hospital Juan Domínguez Romero de Soledad conjuntamente con COMFACOR EPS-S, la Fundación Hospital Universitario Metropolitano;

Organización Clínica General del Norte y la Clínica San Martín Barranquilla LTDA. Competencia 3. Definida la jurisdicción, el Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 150 del CPACA27, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los tribunales administrativos.

Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía, porque el valor de la pretensión material mayor supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 152.6 del CPACA28, esto es, $294.750.00029. 27 «Artículo 150. Competencia del Consejo de Estado en segunda instancia y cambio de radicación. El Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo conocerá en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los tribunales administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación […]». 28 «Artículo 152.

Competencia de los tribunales administrativos en primera instancia. Los Tribunales Administrativos conocerán en primera instancia de los siguientes asuntos: […] 6. De los de reparación directa, inclusive aquellos provenientes de la acción u omisión de los agentes judiciales, cuando la cuantía exceda de quinientos (500) salarios mínimos legales mensuales vigentes […]».

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 16 Medio de control procedente 4. La reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo30, en este caso por omisiones imputables a una entidad pública en el marco de la prestación de servicios médicos.

Demanda en tiempo 5. El término para formular pretensiones, en reparación directa, según el literal i) del artículo 164.2 del CPACA es de dos años, contados a partir del día siguiente al de la ocurrencia de la acción u omisión causante del daño, o de cuando el demandante tuvo o debió tener conocimiento del mismo si fue en fecha posterior y siempre que pruebe la imposibilidad de haberlo conocido en la fecha de su ocurrencia. La demanda se interpuso en tiempo –30 de septiembre de 2013– porque, aun cuando el tratamiento oncológico transcurrió entre 2008 y 2011, Yesenia De la Torre Herrera murió el 26 de septiembre de 2011.

En efecto, el 20 de julio de 2013 presentó la solicitud de conciliación prejudicial31, trámite que suspendió el término de caducidad hasta el 21 de octubre siguiente, fecha en la que se expidió la constancia de no conciliación (artículos 21 y 2 n°. 1 Ley 640 de 2001)32. Legitimación en la causa 6. Johengly Uribe Sining y Samuel Enrique Uribe De La Torre son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que conforman el núcleo familiar de la víctima directa del daño alegado33.

En cuanto a Duma Josefina Sining Castro, Leidy Laura Uribe Sining, Carlos Alberto Balza 29 Suma que se obtiene de multiplicar el salario mínimo de 2013, $589.500, por 500. 30 Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos respecto de los cuales no se discute su legalidad.

Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421. 31 F. 12-13 C. 1 32 F. 24-29 c. 1 principal. 33 Samuel Enrique Uribe De la Torre acreditó su calidad de hijo de la víctima directa (F. 5 C. 1) expediente digital Samai. Por su parte, la condición de compañero permanente de Johengly Uribe se acreditó con el testimonio de Nora Luz Gutiérrez (audiencia de pruebas C. 2 Samai).

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 17 Rojas y Sugey Patricia Uribe Sining también están legitimados, porque acreditaron su condición de terceros damnificados34. La ESE Hospital Juan Domínguez Romero de Soledad, Fundación Hospital Universitario Metropolitano;

Organización Clínica General del Norte y la Clínica San Martín Barranquilla LTDA están legitimadas en la causa por pasiva, porque fueron las entidades que prestaron directamente los servicios de salud a Yesenia De la Torre Herrera. COMFACOR EPS-S está legitimada en la causa por pasiva porque era la EPS administradora del régimen subsidiado a la que estaba afiliada la paciente (artículo 1° del Decreto 515 de 2004 y artículo 14 de la Ley 1122 de 2007).

Por su parte, el municipio de Soledad y el Departamento del Atlántico están legitimados en la causa por pasiva, porque, como entidades territoriales, dirigen y son garantes del servicio de afiliados al régimen subsidiado de salud (artículo 215 de la Ley 100 de 1993). Problema jurídico 7. Corresponde a la Sala determinar si se configuró falla del servicio médico asistencial por: (i) mora en proceso diagnóstico inicial de paciente con síntomas de cáncer y error en atenciones hospitalarias;

(ii) indebido seguimiento y tratamiento a linfoma no hodgkin y a leucemia mieloide crónica, y (iii) mora en entrega de medicamentos oncológicos y ausencia de autorización de servicios médicos. Corresponde determinar, además, si las fallas alegadas –o alguna de ellas–, de estar demostradas, fueron la causa adecuada de los daños alegados –o de alguno de ellos-.

Análisis de la Sala Alcance del recurso de apelación 34 Tal condición fue acreditada con los testimonios de Nora Luz Gutiérrez, Hilda Ibis Anton Rodríguez; y con las declaraciones de parte de Duna Josefina Sinning Castro y Sugey Patricia Uribe Sinning. Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 18 8.

Como el recurso de la demandante sólo hizo imputaciones contra las entidades públicas y privadas demandadas (y no se refirió a la conducta individual del médico Jaime Villanueva Osorio ni mencionó, concretamente, la existencia de una culpa en el servicio médico por él brindado), la Sala estudiará el asunto de conformidad con el artículo 320 del Código General del Proceso, esto es, en los puntos y cargos del recurso.

Entonces, aun cuando la apelación mencionó aspectos de actos médicos propiamente dichos (diagnóstico y tratamiento) e hizo referencia a irregularidades en el sistema de salud y en el proceso de atención de salud integral de la paciente Yesenia De la Torre Herrera, la apelación se centró, únicamente, en la conducta de las personas jurídicas públicas y privadas demandadas –único motivo de reproche–.

De manera que, se reitera, el alcance del juez de segunda instancia sólo comprenderá la relación jurídico procesal entre la parte demandante y las entidades demandadas35, por ser este (y no otro) el punto debatido en el recurso. Adicionalmente, se hace claridad en este acápite que el estudio del recurso de apelación responderá a la relación entre los distintos daños alegados y las fallas atribuidas en el marco del recurso respecto de cada daño. En efecto, el recurso precisó que la muerte de Yesenia de la Torre se originó en un servicio médico negligente (actos médicos propiamente dichos), lo que incluye diagnósticos, tratamientos, ingresos hospitalarios y seguimiento a la enfermedad por 3 años.

Por otro lado, planteó una pérdida de oportunidad, como daño autónomo, pues los balances de probabilidad arrojaban un saldo favorable para la paciente de haber recibido el medicamento de forma continua e ininterrumpida, y de haberse tramitado el trasplante como opción eficaz. El proyecto, entonces, abordará el estudio de segunda instancia en ese ámbito fijado por el recurso.

Responsabilidad médico asistencial del Estado 9. Con algunas excepciones36, en los eventos de daños causados en la prestación del servicio médico asistencial y hospitalario, la Sección Tercera del Consejo de Estado, luego de aplicar las reglas probatorias de presunción de falla médica y distribución de las cargas dinámicas probatorias, estableció la regla general de 35 El análisis se hará en clave de pertinencia, es decir, de cara a la relación de cada entidad con las irregularidades alegadas y los distintos daños alegados (en el marco del recurso de apelación). 36 En algunos eventos se ha aplicado el título objetivo de riesgo excepcional, cuando se emplean cosas o actividades peligrosas que son las que causan directamente el daño, desligadas del acto médico.

Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia proferida el 28 de septiembre de 2012, Rad 22.424. Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 19 falla probada del servicio. En ese marco, al demandante le corresponde probar la intervención de la actuación médica, la existencia de los errores, omisiones o negligencias en esa actuación y, además, que haya sido la causa adecuada del daño alegado37.

Sobre el particular, estimó la Sala: “(…) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.

La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el alea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.

En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.

Por eso, el énfasis debe centrarse en la exigencia institucional de llevar las historias clínicas de manera tan completa y clara que su solo estudio permita al juez, con la ayuda de peritos idóneos si es necesario, establecer si hubo o no responsabilidad estatal en los daños que aduzcan sufrir los pacientes como consecuencia de la prestación del servicio médico”.

(…) La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes.

En materia de la prueba de la existencia de fallas en la prestación del servicio, valga señalar el valor de las reglas de la experiencia, como aquella que señala que en condiciones normales un daño sólo puede explicarse por actuaciones 37 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia proferida el 31 de agosto de 2006, Rad 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 20 negligentes, como el olvido de objetos en el cuerpo del paciente, daños a partes del cuerpo del paciente cercanas al área de tratamiento, quemaduras con rayos infrarrojos, rotura de un diente al paciente anestesiado, fractura de mandíbula durante la extracción de un diente, lesión de un nervio durante la aplicación de una inyección hipodérmica.

El volver a la exigencia de la prueba de la falla del servicio, como regla general, no debe llamar a desaliento y considerarse una actitud retrograda. Si se observan los casos concretos, se advierte que, aunque se parta del criterio teórico de la presunción de la falla del servicio, las decisiones en la generalidad, sino en todos los casos, ha estado fundada en la prueba de la existencia de los errores, omisiones o negligencias que causaron los daños a los pacientes38.

La jurisprudencia también ha sostenido que el daño no será imputable cuando haya sido resultado de un efecto imprevisible e inevitable de la misma enfermedad que sufría el paciente39 o cuando es atribuible a causas naturales, como sucede en los eventos en los que la enfermedad no pudo ser interrumpida con la intervención médica, porque el organismo del paciente no respondió; porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esa enfermedad; o, porque esos recursos científicos no estaban al alcance de las instituciones médicas del Estado40.

Frente a la falla en los servicios hospitalarios y asistenciales, actividad que comprende el servicio médico en condiciones de tiempo, oportunidad y disponibilidad, aplican las premisas que sustentan la teoría de la falla del servicio. Para acreditar la falla en la prestación del servicio médico y el nexo causal con el daño, la parte demandante, que tiene la carga de probar ese supuesto de hecho, puede acudir a todos los medios de prueba, pero en responsabilidad médica y hospitalaria sin que puedan considerarse los únicos medios probatorios procedentes adquieren especial importancia el dictamen pericial y los indicios.

Estos últimos pueden inferirse de hechos indicadores debidamente probados en el expediente y, además, a partir de conductas procesales de las partes: como el no aportar la historia clínica o allegarla de forma incompleta –sin registros o de forma desordenada–. Sin embargo, la existencia de indicios no es suficiente por sí sola para configurar los elementos de la responsabilidad.

Para que estos permitan estructurar la falla y el nexo causal se requiere que estos sean coherentes con el resto de los elementos probatorios y es necesaria una valoración ajustada a los 38 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia proferida el 31 de agosto de 2006, Rad 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 39 Ibidem. 40 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia proferida el 27 de abril de 2011, Rad. 19.846.

C.P. Ruth Stella Correa Palacio. Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 21 criterios de la sana crítica y a las reglas de la experiencia41. La entidad estatal, por su parte, puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado en el servicio, es decir, que su conducta se ajustó a la lex artis, o que el daño se originó en una causa externa, como el hecho de la víctima o el hecho de un tercero. Sobre la prueba de la falla y del nexo causal, ha dicho la Sala: “En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’, que permita tenerlo por establecido.

De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios.

Vale señalar que, en materia de responsabilidad estatal, el asunto no puede ser resuelto con la sola constatación de la intervención causal de la actuación médica, sino que esa actuación debe ser constitutiva de una falla del servicio y ser ésta su causa eficiente. Esa afirmación resulta relevante para aclarar que si bien de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, sino que se requiere que dicho daño sea imputable a la Administración, y no lo será cuando su intervención aunque vinculada causalmente al daño no fue la causa eficiente del mismo sino que éste constituyó un efecto no previsible o evitable, de la misma enfermedad que sufría el paciente”42. 10.

En eventos de error de diagnóstico, la Sección Tercera ha considerado que el Estado es responsable patrimonialmente, a título de falla del servicio i) por indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente; ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto; iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente –en eventos en los que los síntomas indican varias enfermedades– y iv) por no hacer el seguimiento que 41 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio. 42 Ibidem.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 22 corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento43. Servicio público de salud y actores del sistema 11. La atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado (art. 49 de la Constitución Política de Colombia)44, que comprende la prevención de enfermedades, promoción del cuidado y la recuperación de los pacientes.

La dirección y reglamentación de este servicio se fundamentan en los postulados de eficiencia, universalidad y solidaridad. En la prestación del servicio pueden participar entidades públicas y organizaciones privadas, sujetas a vigilancia y control. A su vez, las competencias relacionadas con las diferentes facetas en las que se debe prestar el servicio se encuentran distribuidas entre los niveles territoriales, conforme a los postulados de coordinación, subsidiariedad y concurrencia (art. 288 de la C.P.45).

La Nación tiene a cargo la planeación y dirección del sistema nacional de salud y las entidades territoriales deben disponer lo necesario para la atención de pacientes y el subsidio a la demanda. Por su parte, los particulares –afiliados y beneficiarios del sistema–, en general “los asegurados”, deben aportar dinero, en la forma y condiciones que señale la ley, sin perjuicio de la regulación que determina cómo se brinda la atención básica-gratuita a todos los habitantes del territorio (art. 49 de la C.P.).

Conforme al artículo 201 de la Ley 100 de 1993, en el sistema de salud colombiano existen dos regímenes de funcionamiento y atención: el contributivo y el subsidiado. El régimen contributivo es el conjunto de reglas que rigen la 43 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia proferida el 27 de abril de 2011, Rad. 19.846. C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 44 «Artículo 49.

Modificado Acto Legislativo 2 de 2009, artículo 1º. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.

También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.

La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y de su comunidad […]». 45 «Artículo 288. La ley orgánica de ordenamiento territorial establecerá la distribución de competencias entre la Nación y las entidades territoriales.

Las competencias atribuidas a los distintos niveles territoriales serán ejercidas conforme a los principios de coordinación, concurrencia y subsidiariedad en los términos que establezca la ley». Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 23 vinculación de una persona y su núcleo familiar al sistema de salud, mediante un aporte económico que puede provenir del mismo afiliado, de su empleador o la Nación, según el caso.

Por su parte, según el artículo 211 de la Ley 100 de 1993, el régimen subsidiado prevé cómo se vincula una persona y su grupo familiar al sistema de salud, a través de un pago que se financia total o parcialmente con recursos fiscales, parafiscales y de solidaridad. Según el artículo 215 de la misma ley, les corresponde a las direcciones locales, distritales o departamentales de salud dirigir y garantizar el servicio de afiliados al régimen subsidiado y, para el efecto, suscribirán contratos de administración del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado.

A su vez, las Entidades Promotoras de Salud, como administradores y encargadas de los usuarios de ese régimen (artículo 1° del Decreto 515 de 2004), deben prestar, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el Plan de Salud Obligatorio (artículo 14 de la Ley 1122 de 2007). Sistema de referencia y contrarreferencia 12. En desarrollo de la prestación del servicio de salud, las entidades a cargo de brindarlo de forma directa o indirecta tienen el deber de trabajar de manera organizada y coordinada para garantizar la continuidad, oportunidad y eficiencia del servicio.

Entonces, confluyen en ese deber los prestadores de servicios de salud (IPS y grupos de profesionales con infraestructura física), y las entidades responsables del pago de esos servicios (direcciones departamentales, distritales y municipales de salud y entidades promotoras de los regímenes contributivo y subsidiado –EPS-S–). Las actividades que abarcan la prestación del servicio de salud se orientan bajo un conjunto de procesos, procedimientos técnicos y administrativos que permiten la articulación y comunicación entre la red de prestadores definida por la entidad responsable del pago.

Este conjunto, llamado “Referencia y contrarreferencia”, se dirige a garantizar un servicio de calidad, con accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad. La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud.

La contrarreferencia, por su Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 24 parte, es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica (artículo 3 del Decreto 4747 de 2007).

El diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación de ese sistema es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud (EPS del régimen contributivo o subsidiado o direcciones departamentales, distritales y municipales de salud –en el ámbito de obligaciones que les corresponda respectivamente–), quienes, a su vez, deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud46 que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.

Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos, así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes.

La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago (artículo 17, Decreto 4747 de 2007).

Finalmente, para la operación del proceso de referencia y contrarreferencia, las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse en los 46 Conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos (artículo 4 del Decreto 4747 de 2007).

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 25 centros reguladores de urgencias y emergencias-CRUE, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso (artículo 17, Decreto 4747 de 2007).

Caso concreto 13. Según la demanda, COMFACOR EPS-S, el Departamento del Atlántico- Secretaría Departamental del Atlántico, el Municipio de Soledad-Secretaría de Salud Municipal; la ESE Hospital Departamental Juan Domínguez Romero de Soledad; la Fundación Hospital Universitario Metropolitano; la Organización Clínica General del Norte, y la Clínica San Martín Barranquilla LTDA incurrieron en falla del servicio médico por: (i) mora en proceso diagnóstico inicial de paciente con síntomas de cáncer y error en atenciones hospitalarias.

En este punto, la parte demandante afirmó que hubo una demora en practicar exámenes ordenados –en octubre de 2008– para confirmar o descartar la presencia de un linfoma no hacking y de una leucemia mieloide. Por otro lado, los demandantes plantearon que, mientras Yesenia De la Torre Herrera estuvo hospitalizada no recibió atención diligente y no se gestionó de forma ágil la remisión a instituciones de mayor nivel de atención. (ii) Indebido seguimiento y tratamiento a leucemia mieloide crónica.

Frente a este segundo aspecto, la demanda sostuvo que la forma en la que los médicos abordaron las patologías cancerígenas no fue eficaz, porque, de haber optado por el tratamiento correcto (trasplante de médula ósea) o haber hecho un mejor control a la evolución de las enfermedades, se hubiera evitado la muerte de la paciente o hubiera tenido más opciones de recuperación. (iii) Retardo en entrega de medicamento oncológico y ausencia de autorización de servicios médicos.

En este último punto, la demanda sostuvo que la entrega del medicamento Dasatinib no fue continua ni ininterrumpida: en varios momentos suspendieron el suministro del medicamento vía oral y el paciente tuvo que advertir esta omisión y presentar derechos de petición y/o reclamaciones. Esta interrupción, según la demanda, afectó el curso de su enfermedad, incidió en la agravación de sus síntomas y le restó posibilidades de recuperarse o de tener sobrevida.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 26 14. Revisado el expediente, el primer daño alegado en la demanda, consistente en la muerte de Yesenia De la Torre Herrera, está demostrado –como primera medida– con el registro civil de defunción de la paciente47 y con los diagnósticos consignados en la historia clínica [hecho probado 15.42]. 15.

Ahora bien, en cuanto a los cargos de la apelación, están demostrados los siguientes hechos: 15.1. El 8 de octubre de 2008, a las 6:02 p.m., Yesenia De la Torre Herrera, con 24 años de edad –y afiliada a la EPS-S COMFACOR– ingresó a la ESE Juan Domínguez Romero de Soledad, Atlántico por dolor de cabeza. Según se consignó en la historia clínica, a su ingreso los médicos la encontraron con palidez generalizada con foto sensibilidad; los pulmones claros, sin soplo; el abdomen blando, depresible y sin masas.

Plantearon, como diagnósticos presuntivos, cefalea migrañosa, síndrome anémico e hipoglicemia. Ordenaron medicamentos, exámenes de laboratorio, ecografías y revaloración. Los resultados de laboratorio arrojaron marcada leucositosis, los médicos ordenaron trasfusión y posterior remisión prioritaria a tercer nivel para valoración por medicina interna y hematología. Al día siguiente, la paciente salió al Hospital Metropolitano de Barranquilla48. 15.2.

El 9 de octubre de 2008, a las 8:32 p.m. la paciente ingresó –por remisión– al Hospital Metropolitano de Barranquilla. Según se consignó en la historia clínica, tenía un cuadro de dos meses de evolución con dolor de cabeza intermitente intensa con pérdida de fuerza muscular de extremidades, con astenia, adinamia, debilidad general, cansancio, fatiga y masas a nivel cervical.

Como antecedentes tenía una meningitis viral –hacía 12 años– y una cesárea49. Al examen físico, la encontraron con palidez generalizada, sin fuerza muscular; se planteó, como impresión diagnóstica, un síndrome linfoproliferativo, y ordenaron su hospitalización para observación y exámenes de laboratorio, bilirrubina, 47 F. 3 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”). 48 F. 33-64 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) 49 F. 67-75 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 27 aspirado de médula ósea y biopsia ganglionar inguinal50. 15.3.

El 10 de octubre de 2008, a las 5:30 a.m. la paciente cumplía 10 horas en observación y los médicos plantearon, como impresión diagnóstica: (i) síndrome linfoproliferativo en estudio (ii) linfoma vs leucemia. Además, según lo consignado en la historia clínica, la paciente estaba hemodinámicamente estable, conciente y a la espera de resultados de exámenes de combs directos51.

A las 7:00 a.m. de ese mismo día, el reporte de exámenes arrojó combs directos negativo. 15.4. El mismo 10 de octubre de 2008, un hematólogo del Hospital Metropolitano valoró a la paciente, quien le encontró adenopatías a nivel cervical mayores a 2 cm. Luego del examen físico y de la revisión de los resultados de laboratorio, el médico planteó, como impresión diagnóstica, síndrome proliferativo, leucemia a descartar y bicitopenia.

Y consignó, como plan: hospitalización, biopsia ganglionar, aspirado de médula ósea y medidas de soporte52. 15.5. El 11 de octubre de 2008, un cirujano general practicó aspirado de médula ósea a la paciente y envió muestras para estudio53. Y el 14 de octubre de 2008, practicaron biopsia ganglionar54. 15.6. Entre el 15 de octubre y el 23 de octubre de 2008, la paciente estuvo hospitalizada y fue valorada por médicos generales, cirujanos, internistas y hematólogos.

Hicieron seguimiento a su estado de salud: signos vitales, evolución y cambios en los síntomas, y le practicaron varios exámenes de laboratorio. Los médicos le observaron palidez generalizada, adenomegalias cervicales no dolorosas; pero estuvo con signos estables, sin dificultad respiratoria, sin disnea, sin fiebre y fue sometida a varias transfusiones55. 15.7.

El 24 de octubre de 2008, el informe de patología por biopsia de ganglio inguinal del Hospital Metropolitano de Barranquilla arrojó un diagnóstico de linfoma no hodkin de tipo difuso56. Ese mismo día un médico hematólogo ordenó su salida por estado de salud estable, no compromiso hemodinámico y finalización de 50 F. 71-76 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) 51 F. 77-78 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) 52 F. 79-85 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) 53 F. 85 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) 54 F. 85-86 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) 55 F. 86-102 y 104-112 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) 56 F. 112 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 28 transfusiones.

Ordenó seguimiento especializado por consulta externa57. 15.8. El 30 de octubre de 2008, en el Centro Cancerológico del Caribe, el hematólogo José Marún Chagín valoró a Yesenia De la Torre Herrera, confirmó el diagnóstico de linfoma no hodkin de tipo difuso y planteó una posible anemia hemolítica autoinmune secundaria. Dispuso, como plan, esquema urgente de quimioterapia, medicamentos vía oral y la práctica de varios exámenes58. 15.9.

El 31 de octubre de 2008, médicos del Centro Cancerológico del Caribe iniciaron tratamiento quimioterapia a Yesenia De la Torre Herrera. Y en la misma institución proporcionaron los medicamentos ordenado59. 15.10. El 18 de noviembre de 2008, el resultado de aspirado de médula mostró que Yesenia De la Torre Herrera tenía una leucemia aguda linfoblástica y el hematólogo tratante ordenó, de forma urgente, quimioterapia de inducción (previo examen de ecocardiograma) y medicamentos daunorrubicina y dasatinib60. 15.11.

El 2 de diciembre de 2008, Yesenia De la Torre Herrera asistió al Centro Cancerológico del Caribe y fue valorada. Los médicos identificaron gripe con secreción amarilla, practicaron transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos, proporcionaron tratamiento inyectado y consignaron en la historia clínica que la paciente requería ecocardiograma para la práctica de una quimioterapia61. 15.12.

El 8 de enero de 2009, terminó el primer ciclo de quimioterapia de inducción. El 20 de enero siguiente, inició programa de quimioterapia de intensificación y practicaron nuevo aspirado de médula ósea. El 16 de febrero de 2009 terminó segundo ciclo de quimioterapia. Y, el 24 de marzo de 2009 continuó tercer ciclo. En él los médicos observaron a la paciente estable, pero con trombocitopenia asociada al tratamiento.

En vista de esa circunstancia ordenaron a la paciente descansar por 5 días, continuar con el medicamento oral y retomaron el tratamiento el 30 de marzo de 200962. 57 F. 99-100 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) 58 F. 113-114 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) 59 F. 113-114 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) 60 F. 113-114 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) 61 F. 113-114 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) 62 F. 114-115 C. 1 (archivo “anexos de la demanda”) y F. 3 C. 1.

(anexos de la contestación COMFACOR) Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 29 15.13. El 20 de abril de 2009, Yesenia De la Torre Herrera inició un nuevo ciclo de quimioterapia con respuesta adecuada.

El 4 de mayo continuó con el tratamiento. Y, el 9 de junio de 2009 siguió con otra sesión de quimioterapia63. 15.14. Durante los meses de julio, agosto y septiembre de 2009, la paciente fue valorada por médicos especialistas, recibió tratamientos orales, se le practicaron varios exámenes y recibió el dasatinib 100 ml vía oral64. 15.15.

El 12 de noviembre de 2009, el médico hematólogo José Marún Chargún –que valoró a Yesenia De la Torre Herrera– indicó que la paciente tenía dos meses sin recibir el medicamento Dasatinib y tenía aumento de leucocitos con desviación a la izquierda y heosinofilia. Sobre la ausencia del referido medicamento, el médico consignó: no me hago responsable del riesgo de la paciente debido a que receto hace dos meses.

Queda bajo responsabilidad de ARS COMFACOR65. 15.16. Durante todo el año 2010 (y hasta el 5 de abril de 2011) la paciente fue valorada por médicos especialistas de varias IPS autorizadas por CONFACOR EPS-S (hematólogos, oncólogos e internistas); continuó con el tratamiento de dasatinib y recibió el medicamento. Se autorizaron servicios que incluyeron: medicamentos, valoraciones por especialistas, práctica de exámenes.

La paciente se mantuvo estable pero con seguimiento constante a su estado de salud66. 15.17. El 26 de mayo de 2011, Yesenia De la Torre Herrera ingresó al servicio de urgencias del Hospital Metropolitano de Barranquilla por orden de hospitalización del hematólogo Jaime Villanueva. Según se consignó en la historia clínica, el médico consideró la orden luego de evaluar los síntomas de la paciente (debilidad, mareo y dolor de cabeza con quince días de evolución), el número de plaquetas y el antecedente de leucemia (que sugirió una reactivación de la misma)67. 15.18.

Durante los días 26 y 28 de mayo de 2011 Yesenia De la Torre Herrera estuvo hospitalizada en el Hospital Metropolitano. Durante esos dos días, los médicos ordenaron exámenes, proporcionaron tratamiento, practicaron aspirado 63 F. 3 y 4 C. 1. (anexos de la contestación COMFACOR) 64 F. 3 y 4 C. 1. (anexos de la contestación COMFACOR) y F. 117, 122 y 123 C. 1 (anexos de la demanda). 65 F. 4 C. 1.

(anexos de la contestación COMFACOR) y F. 115 C.1. (anexos de la demanda). 66 F. 4-5 C. 1. (anexos de la contestación COMFACOR) y F. 120-132 y 152-165 C.1. (anexos de la demanda). 67 F. 4-5 C. 1. (anexos de la contestación COMFACOR) y F. 131-133 C.1. (anexos de la demanda). Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 30 de médula ósea y mantuvieron su medicación con dasatinib.

Según se consignó en la historia clínica, la paciente fue valorada por médicos internistas y hematólogos; mejoró los síntomas que motivaron el ingreso, se mantuvo en condiciones hemodinámicas estables, conciente, afebril hidratada y ordenaron la salida con orden de consulta externa por hematología. El médico Jaime Villanueva consignó en la historia clínica que estaba pendiente resultado del aspirado de médula ósea68. 15.19.

El 8 de junio de 2011, Yesenia De la Torre Herrera ingresó al Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla por fiebre y por orden del hematólogo tratante. Luego de la valoración por medicina interna, el profesional diagnosticó a la paciente leucemia linfoblástica aguda en tratamiento69. El médico internista que valoró a la paciente concluyó que la fiebre estaba asociada a la leucemia, y –junto al hematólogo– decidieron hospitalizar para quimioterapia, transfusión (por trombocitopenia severa); control de su enfermedad y tratamiento70.

Además, identificaron cistitis hemorrágica secundario al medicamento ciclofosfamida y ordenaron tratamiento con sonda vesical. 15.20. Entre el 8 y el 28 de junio de 2011, Yesenia De la Torre Herrera estuvo hospitalizada. Médicos especialistas en hematología, cirugía y medicina interna hicieron seguimiento a su enfermedad de base (leucemia mieloide crónica aguda) y a sus síntomas asociados.

Proporcionaron medicación, ordenaron exámenes de laboratorio, RX de tórax, abdomen, renal y de vías urinarias, y practicaron transfusiones (por el cuadro hemorrágico y la trombocitopenia severa). Finalmente, ordenaron su salida porque la paciente se encontraba con mejoría notoria de su cuadro de ingreso, estabilidad hemodinámica, hidratada, compensada, sin sangrado activo, tolerancia a la vía oral y afebril71.

El alta médica se dio con orden por consulta externa a los 8 días siguientes, recomendaciones, signos de alarma y continuidad de tratamiento con dasatinib72. 15.21. El 19 de agosto de 2011, Yesenia De la Torre Herrera ingresó al Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla por dolor de cabeza y ganglios inflamados con una semana de evolución. La paciente refirió tos con 68 F. 4-5 C. 1.

(anexos de la contestación COMFACOR) y F. 139-147 C.1. (anexos de la demanda). 69 F. 165-171 C.1. (anexos de la demanda). 70 F. 169 C.1. (anexos de la demanda). 71 F. 165-171, 173-263 C.1. (anexos de la demanda). 72 F 171 C.1. (anexos de la demanda). Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 31 expectoración de un mes y medio de evolución. El médico hematólogo –Jaime Villanueva– la encontró con dolor en miembro inferior derecho, con buen estado general (signos vitales dentro de los rangos normales) y ordenó varios exámenes73. 15.22.

El 22 de agosto de 2011, los especialistas identificaron –aun con tratamiento– la presencia de una sepsis pulmonar; advirtieron que la leucemia de base estaba en crisis blástica y decidieron continuar con el tratamiento intrahospitalario74. Durante ese día, la paciente se mantuvo con dolor en los miembros inferiores y no refirió mejoría de sus síntomas de ingreso a pesar de los analgésicos75.

Esta circunstancia hizo que los médicos especialistas hicieran interconsultas para orientar el tratamiento76. 15.23. El 23 de agosto de 2011, según se consignó en la historia clínica, Yesenia De la Torre Herrera refirió dolor en las piernas y en la cadera, y los médicos ordenaron infusión de morfina77. 15.24. En toda su estancia hospitalaria, es decir, entre el 19 de agosto y el 5 de septiembre de 2011 –por la fase blástica de su enfermedad– médicos internistas, ginecólogos y hematólogos hicieron seguimiento a su estado de salud y cambios en su sintomatología78.

El personal de salud del hospital también hizo seguimiento a su evolución, cambios en el cuadro y signos viales; proporcionó medicación y practicó exámenes79. A pesar del manejo médico, la paciente continuó con dolor. Pero se mantuvo sin fiebre, sin dificultad respiratoria, conciente y orientada80. Finalmente, los médicos especialistas ordenaron su salida por mejoría del cuadro por el que ingresó. 15.25.

El 8 de septiembre de 2011, el Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla practicó a la paciente transfusiones de sangre (autorizadas por COMFACOR EPS-S)81. 73 F 264-269 C.1. (anexos de la demanda). 74 F 279-281 C.1. (anexos de la demanda). 75 F 279-281 C.1. (anexos de la demanda). 76 F 279-281 C.1. (anexos de la demanda). 77 F 279-285 C.1.

(anexos de la demanda). 78 F 282-285 C.1. (anexos de la demanda). 79 F 270-297 C.1. (anexos de la demanda). 80 F 287-293 C.1. (anexos de la demanda). 81 F 359-360 C.1. (anexos de la demanda). Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 32 15.26.

El 14 de septiembre de 2011 Yesenia De la Torre Herrera ingresó a la Organización Clínica General del Norte por vómito, náuseas y sangrado. Los médicos diagnosticaron hemorragia gastrointestinal no especificada (asociada a la leucemia mieloide crónica de base), ordenaron transfusiones y medicamentos82. Además, ordenaron valoración por medicina especializada (de hematología y oncología) y definir esquema de quimioterapia83. 15.27.

El 19 de septiembre de 2011, un hematólogo valoró a la paciente y planteó que la mialgia podría ser un efecto secundario al medicamento actual nitonixina. Suspendió su uso y retomó el dasatinib84. Conforme se consignó en la historia clínica, este ingreso constituía una segunda recaída en su fase blástica85. 15.28. Durante los días de hospitalización en esa IPS (entre el 14 y el 20 de septiembre de 2011) la paciente fue valorada por médicos internistas, hematólogos, gastroenterólogos y oncólogos, quienes hicieron seguimiento a su estado de salud86. 15.29.

El 20 de septiembre de 2011, Yesenia De la Torre Herrera ingresó –por remisión– a la Clínica San Martín de Barranquilla y fue valorada por médicos hemato oncólogos. Según se consignó en la historia clínica, Yesenia tenía palidez generalizada, abdomen blando con dolor a la palpación; extremidades con pérdida de fuerza muscular en miembro inferior y superior derecho, hematomas, y compromiso neurológico.

Por su fase y estado de salud, requería manejo médico hospitalario, quimioterapias y seguimiento por médico tratante87. Además, conforme consignó en la historia clínica el médico general de turno, la paciente tenía un tratamiento irregular con indicación de trasplante desde hacía un año sin realizarse. Y que, en esa fecha, es decir, el 20 de septiembre de 2011, tenía leucositosis, anemia y trombocitopenia con desviación a la izquierda 15.30.

El 21 de septiembre de 2011, el hematólogo Marún Chargún ordenó un TAC de cráneo, continuar con tratamiento y hacer monitoreo a estado de salud y 82 F 53-54 C.1. (anexos de la demanda). 83 F 53-54 C.1. (anexos de la demanda). 84 F 53-54 C.1. (anexos de la contestación de Clínica del Norte). 85 F 55-57 C.1. (anexos de la contestación de Clínica del Norte). 86 F 364-400 C.1.

(anexos de la demanda). 87 F 410-411 C.1. (anexos de la demanda). Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 33 control de signos vitales88. 15.31. El 22 de septiembre de 2011, la paciente fue encontrada quejumbrosa, intranquila y con episodios de vómito, con dificultad para deambular, depresiva, ansiosa.

Con cifras tensionales alteradas, episodios de orina colúrica, parálisis facial. El médico de turno indicó medicamento antihipertensivo u solicitó valoración por medicina crítica y seguimiento89. 15.32. El mismo día, a las 3:04 p.m., Yesenia De la Torre Herrera manifestó prurito y dolor en miembros inferiores y una médica de turno la encontró en malas condiciones generales, con apariencia de paciente críticamente enfermo.

Luego de una revisión en conjunto con medicina interna, consideraron que no se tenían opciones terapéuticas para ella y que el manejo debía concentrarse en hematología. Además, consignaron en la historia clínica que estaban pendientes de tac de cráneo para tratamiento de intratecal 90. 15.33. El 23 de septiembre de 2011, a las 8:20 a.m., el médico de turno, luego del llamado de enfermería, observó a la paciente con desviación de comisura labial, alteración de la conciencia, somnolienta, taquicárdica, con alteración de la conciencia. Conforme se describió en la historia clínica, el TAC cerebral arrojó lesiones nodulares en penduculo cerebeloso medio derecho y hemisferio izquierdo (cloroma, infección por germen oportunista).

El profesional ordenó oxigeno por canula nasal y advirtió que existía riesgo de compromiso neurológico por hemorragia intracerebral y compromiso respiratorio por enfermedad adyacente91. Adicionalmente, según consignó, a la misma hora de la valoración el personal de salud proporcionó hidratación a la paciente para iniciar quimioterapia y el médico tratante ordenó interconsulta por neurocirugía y cuidado crítico92. 15.34.

El mismo día, por episodios eméticos y gingivorragia considerable, los médicos ordenaron transfundir. Además, según se transcribió en la historia clínica, Yesenia De la Torre Herrera, en ese estadio de la enfermedad, tenía compromiso cerebral; enlentecimiento de sus movimientos, ligera rigidez de nuca, parálisis facial del lado izquierdo.

El médico de turno ordenó medicamentos, examen de 88 F 411-412 C.1. (anexos de la demanda). 89 F 411-412 C.1. (anexos de la demanda). 90 F 411 C.1. (anexos de la demanda). 91 F 411 C.1. (anexos de la demanda). 92 F 411 C.1. (anexos de la demanda). Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 34 cerebro.

Y, conforme a resultados, realizar una punción lumbar93. 15.35. El 24 de septiembre de 2011, conforme a las notas de evolución, la paciente tenía paraplejia en miembros inferiores, con tendencia a la hipertensión, y episodios eméticos. Los médicos indicaron protección gástrica, mantenerla vigilada e indicación de trasplante de médula ósea94. 15.36.

El 25 de septiembre de 2011, los médicos concluyeron que Yesenia De la Torre Herrera tenía mal pronóstico: con hematemesis en abundante cantidad, mal estado general; ruidos taquicárdicos reforzados. Suspendieron un medicamento, iniciaron solución salina, solicitaron captopril, furosemida y mantuvieron la protección gástrica. Por otro lado, decidieron mantenerla sumamente vigilada (sobre todo en su patrón respiratorio), ordenaron exámenes, valoración por medicina crítica y consultar con la unidad de cuidados intensivos95. 15.37.

El mismo 25 de septiembre, los médicos ordenaron radioterapia caudal urgente (previa valoración por hematología y oncología) y advirtieron descompensación hemodinámica. Posteriormente, la paciente mostró buen patrón respiratorio, con pulmones claros y ventilados, pero con ruidos cardiacos taquicárdicos. Según se consignó en la historia clínica, el hemograma reflejó anemia agudizada por hemorragia de vías digestivas altas.

Los médicos ordenaron transfundir urgentemente para estabilización hemodinámica. Ordenaron vigilancia estricta del patrón respiratorio por riesgo de falla ventilatoria y revisión por hematología y oncología96. 15.38. Ese día, a las 7:13 p.m., conforme a la historia clínica, la Unidad de Cuidados Intensivos informó que no había camas disponibles y se decidió iniciar remisión para manejo de UCI en tercer nivel.

Los médicos ordenaron, además, seguimiento estricto de estado hemodinámico y control postranfusional97. 15.39. A las 8:38 p.m., la paciente presentó otro episodio de hematemesis, con aumento de cifras tensionales. El personal de salud hizo un nuevo llamado a UCI adulto e insistieron en la remisión a UCI. Según la historia clínica, en varias 93 F 411-412 C.1.

(anexos de la demanda). 94 F 412 C.1. (anexos de la demanda). 95 F 412 C.1. (anexos de la demanda). 96 F 413 C.1. (anexos de la demanda). 97 F 413 C.1. (anexos de la demanda). Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 35 anotaciones se consignó que la paciente tenía indicación de trasplante de médula ósea y, al momento de la valoración, tenía signos de inestabilidad hemodinámica.

Por su pronóstico reservado, los médicos de turno informaron a familiares y ordenaron valoración por hematología y oncología98. 15.40. El 26 de septiembre de 2011, a las 12:00 a.m., Yesenia De la Torre Herrera ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica San Martín de Barranquilla. A las 7:00 de la mañana, la paciente presentó convulsión de más de 5 minutos de duración, motivo por el que los médicos decidieron proporcionar medicamentos y TAC cerebral simple99. 15.41.

A las 10:56 a.m. del mismo día, la paciente entró en paro cardiorrespiratorio, los médicos iniciaron maniobras de reanimación básica y avanzada por espacio de cinco minutos, pero, según las notas de la historia clínica, estas fueron infructuosas, y se declaró el fallecimiento100. 15.42. Según se consignó en la epicrisis de la historia clínica, la paciente tenía como antecedente patológico una leucemia aguda y se encontraba en lista de trasplante101.

Análisis a proceso diagnóstico inicial de paciente con síntomas de cáncer; estudio de atenciones médicas hospitalarias y análisis a seguimiento y tratamiento de leucemia mieloide crónica 16. Según la demanda y el recurso de apelación, hubo un retardo en practicar exámenes ordenados –en octubre de 2008– para confirmar o descartar la presencia de un linfoma no hodckin y de una leucemia mieloide crónica.

Se planteó, además, que, mientras Yesenia De la Torre Herrera estuvo hospitalizada en distintas IPS no recibió atención diligente y no se gestionó de forma ágil la remisión a instituciones de mayor nivel de atención. Por otro lado, la demanda sostuvo que la forma en la que los médicos abordaron las patologías cancerígenas no fue eficaz, porque, de haber optado por el 98 F 413 C.1.

(anexos de la demanda). 99 F 413-414 C.1. (anexos de la demanda). 100 F 414 C.1. (anexos de la demanda). 101 F 413-414 C.1. (anexos de la demanda). Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 36 tratamiento correcto (trasplante de médula ósea) o haber hecho un mejor control a la evolución de las enfermedades, se hubiera evitado la muerte de la paciente o hubiera tenido más opciones de recuperación. 17.

Comoquiera que estos dos primeros aspectos (atención hospitalaria y atención médica a enfermedad cancerígena) comparten supuestos fácticos y pruebas, en tanto implican actos médicos propiamente dichos, se abordará el estudio de los mismos de manera conjunta. Además, se analizarán de cara al primer daño alegado, es decir, a la muerte de la paciente Yesenia De la Torre Herrera, porque así lo planteó el recurso de apelación. 18.

Conforme a los hechos probados, entre el 9 de octubre y el 23 de octubre de 2008, Yesenia De la Torre Herrera estuvo hospitalizada en el Hospital Metropolitano de Barranquilla. En esa estancia fue valorada por médicos generales, cirujanos, internistas y hematólogos. Hicieron seguimiento a su estado de salud: signos vitales, evolución y cambios en los síntomas, y le practicaron varios exámenes de laboratorio.

Los médicos le observaron palidez generalizada, adenomegalias cervicales no dolorosas; pero se mantuvo con signos estables, sin dificultad respiratoria, sin disnea, sin fiebre y fue sometida a varias transfusiones. Con motivo de sus síntomas hematológicos, se ordenó una biopsia de ganglio inguinal y un aspirado de médula ósea. El primer examen (practicado el 14 de octubre de 2008 y cuyos resultados fueron entregados el 24 de octubre de 2008) mostró un linfoma no hodkin de tipo difuso.

Y el aspirado de médula ósea (practicado el 11 de octubre de 2008 y cuyos resultados fueron enviados en noviembre de 2008) mostró una leucemia mieloide crónica. A partir de cada examen, los médicos tratantes ordenaron tratamientos para enfrentar las patologías: en octubre de 2008, el médico hematólogo José Marún Chagín ordenó esquemas urgentes de quimioterapia y, en el mismo mes, médicos del Centro Cancerológico del Caribe iniciaron tratamiento quimioterapia a Yesenia De la Torre Herrera.

Por su parte, en noviembre de 2008, conforme al resultado de aspirado de médula –que mostró la presencia de una leucemia aguda mieloide–, el mismo hematólogo ordenó, de forma urgente, quimioterapia de inducción (previo examen de ecocardiograma) y medicamento daunorrubicina. Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 37 Durante el 2008 y parte del 2009, la paciente recibió diferentes ciclos de quimioterapia y transfusiones.

Durante los meses de julio, agosto y septiembre de 2009, la paciente fue valorada por médicos especialistas, recibió tratamientos orales, se le practicaron varios exámenes y recibió el dasatinib 100 ml vía oral. Sin embargo, en octubre y noviembre de 2009 hubo una interrupción del medicamento dasatinib porque la EPS CONFACOR no proporcionó el medicamento.

Esta circunstancia fue advertida por el hematólogo tratante, José Marún Chagín, quien fue enfático en que no se podía suspender (bajo ningún motivo) el medicamento. Sin embargo, las implicaciones de esta omisión serán analizadas en otro capítulo. Pues bien, conforme a los hechos acreditados, durante todo el año 2010 (y hasta el 5 de abril de 2011) la paciente fue valorada por médicos especialistas de varias IPS (hematólogos, oncólogos, gastroenterólogos e internistas).

Continuó con el tratamiento de dasatinib y recibió el medicamento. En esos dos años se ordenaron y autorizaron servicios que incluyeron: medicamentos, valoraciones por especialistas, práctica de exámenes. La paciente se mantuvo estable, pero con seguimiento constante a su estado de salud. El 26 de mayo de 2011, Yesenia De la Torre Herrera ingresó al servicio de urgencias del Hospital Metropolitano de Barranquilla por orden de hospitalización del hematólogo Jaime Villanueva.

Durante los días 26 y 28 de mayo de 2011, la paciente estuvo hospitalizada en el Hospital Metropolitano. Los médicos ordenaron exámenes, proporcionaron tratamiento, practicaron aspirado de médula ósea y mantuvieron su medicación con dasatinib. La paciente fue valorada por médicos internistas y hematólogos; mejoró los síntomas que motivaron el ingreso, se mantuvo en condiciones hemodinámicas estables, conciente, afebril hidratada y ordenaron la salida con orden de consulta externa por hematología. Entre el 8 y el 28 de junio de 2011, Yesenia De la Torre Herrera estuvo de nuevo hospitalizada.

Médicos especialistas en hematología, cirugía y medicina interna hicieron seguimiento a su enfermedad de base (leucemia mieloide crónica aguda) y a sus síntomas asociados. Proporcionaron medicación, ordenaron exámenes de laboratorio, RX de tórax, abdomen, renal y de vías urinarias, y practicaron Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 38 transfusiones (por el cuadro hemorrágico y la trombocitopenia severa).

Finalmente, ordenaron su salida porque la paciente se encontraba con mejoría notoria de su cuadro de ingreso, estabilidad hemodinámica, hidratada, compensada, sin sangrado activo, tolerancia a la vía oral y afebril. El alta se concedió con información de signos de alarma y con cita de control externa programada para los 8 días posteriores.

Entre el 19 de agosto y el 5 de septiembre de 2011, Yesenia De la Torre Herrera estuvo de nuevo hospitalizada en el Hospital Metropolitano de Barranquilla. A pesar del tratamiento, la enfermedad estaba una fase blástica (aguda), y médicos internistas, ginecólogos y hematólogos hicieron seguimiento a su estado de salud y cambios en su sintomatología. El personal de salud del hospital también hizo seguimiento a su evolución, cambios en el cuadro y signos viales; proporcionó medicación y practicó exámenes.

La paciente continuó con dolor a pesar de la medicación, pero se mantuvo sin fiebre, sin dificultad respiratoria, conciente y orientada. Finalmente, los médicos especialistas ordenaron la salida por mejoría del cuadro por el que ingresó. El 8 de septiembre siguiente, el Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla practicó a la paciente transfusiones de sangre.

Durante los días 14 y el 20 de septiembre de 2011, la paciente estuvo hospitalizada en Organización Clínica General del Norte, institución a la que ingresó por vómito, náuseas y sangrado. En su estancia fue valorada por médicos internistas, hematólogos, gastroenterólogos y oncólogos, quienes hicieron seguimiento a su estado de salud y abordaron un plan para hacer frente a la sintomatología que justificó la conducta.

Posteriormente, ante su evolución desfavorable, ordenaron la remisión a la Clínica San Martín. En esta última clínica estuvo entre el 20 y el 26 de septiembre de 2011 (fecha en la que murió por un paro cardiorrespiratorio). En esos días, médicos especialistas en medicina interna, hematología, oncología y médicos generales hicieron un estricto seguimiento a su estado de salud y a sus cambios.

Sin embargo, a pesar del tratamiento, de quimioterapias y radioterapias de urgencia, y del continuo Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 39 seguimiento a estado hemodinámico, la paciente tuvo un deterioro progresivo de su estado de salud (a nivel gastrointestinal, cerebral y cardiaco) que, finalmente, la llevó a la muerte. 19.

En el proceso declararon los médicos José Marún Chagín –médico hematólogo que atendió a la paciente entre 2008 y febrero de 2010–, Roberto Vargas –hematólogo que valoró a la paciente en la IPS Clínica del Norte entre el 14 y el 20 de agosto de 2011 y Felipe González Cortés –médico internista que valoró a la paciente en esta última institución–.

Los tres médicos declararon que la paciente tenía una leucemia mieloide crónica aguda que fue diagnosticada en 2008 y que desde esa fecha fue sometida a tratamientos valoraciones e ingresos hospitalarios hasta el momento de su fallecimiento. Agregaron que las opciones de tratamiento contemplaban quimioterapia y medicación inhibitorio (dasatinib), pero que el trasplante era la mejor opción por tener porcentajes de sobrevida.

José Marún Chagín, al ser el primer médico que diagnosticó a la paciente, y quien hizo seguimiento a su estado de salud entre 2008 y febrero de 2010, declaró que trató a la paciente desde un diagnóstico inicial de linfoma no hodgkin, que luego fue replanteado (por exámenes más específicos y complejos) hacia una leucemia mieloide crónica.

Afirmó que cuando diagnosticó a la paciente, de forma urgente ordenó quimioterapias y dasatinib. Pero, como la enfermedad, a pesar del tratamiento se tornó de forma aguda, ordenó en varias oportunidades un trasplante de médula ósea. Sobre el proceso de atención médica mientras fue médico tratante, precisó que hizo seguimiento a la enfermedad, ordenó exámenes periódicos y monitoreó constantemente la evolución de la patología. Sin embargo, por circunstancias administrativas de la EPS, en su sentir, el tratamiento se tornó infructuoso con el pronóstico conocido.

Aun así, describió las órdenes médicas, el control por hematología durante los años que tuvo a la paciente a su cargo y dio explicaciones sobre la enfermedad, las opciones de tratamiento y el pronóstico de cara a lo agudo de su estadio102.103. 102 Estas últimas circunstancias, es decir, las opciones de tratamiento y pronóstico serán analizadas en el capítulo siguiente.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 40 Se extrae lo pertinente de la declaración: Yesenia fue tratada por el Centro Cancerológico por remisión del Metropolitano. En octubre ya tenía el diagnóstico del linfoma no hodgkin difuso (cáncer de ganglios).

El dx se hace por biopsia y patología. El hematólogo recibe el informe, y, dependiendo de este, inicia tratamiento de quimioterapia. La primera atención que se hizo fue el 30 de octubre de 2008. El 31 de octubre, en vista del estado de la paciente (con adenopatías) y el dx de patología, iniciaron quimioterapia para evitar un riesgo fatal o un desenlace fatal.

Luego, se pide un hemograma de cuarta generación que permitiera determinar algunas situaciones que podrían ayudar. No tenían en ese momento el resultado del aspirado de médula ósea ni tampoco el citogenético. Pregunta. Qué es un examen citogenético Respuesta. Cuando uno tiene patología maligna,a citometría es para ver si hay células malignas en médula ósea.

Y el genético si hay mutaciones que contribuyan a la aparición de esa enfermedad. Se le pone la quimioterapia y con la lámina constato que la paciente no tenía linfoma no hodgkin, sino leucemia (por presencia de células blástica leucemicas). Por tal motivo se decide hospitalizar a la paciente porque no llegó el estudio de aspirado de medula ósea.

Se hospitaliza y se hace nuevo aspirado de médula ósea. Pregunta. Diferencias entre linfoma y leucemia. Respuesta. Las dos patologías son graves y depende de su estadio. El 31 de octubre de 2008 se observa la leucemia de médula ósea. Luego ordenaron más exámenes para saber si era mieloide o linfoide. En noviembre los estudios adicionales mostraron mieloide con alto grado de la paciente.

En noviembre se indica quimioterapia para leucemia mieloide (inducción). Un tratamiento semanal por cuatro semanas. Y más estudios para verificar compromiso del sistema nervioso central (que arrojó sin compromiso). En enero de 2009, en seguimiento del paciente, se le explica la fase B de quimioterapia de inducción que incluye más medicamentos más hemogramas semanales para evaluar presencia de células malignas.

Hubo buena respuesta al tratamiento del paciente. Posteriormente entra en protocolo M, que consistía en más medicamentos con dosis altas y protección del sistema nervioso central y evitar toxicidad que produce el medicamento de quimioterapia (metrotersate). Este tratamiento fue cada 15 días, verificar la médula ósea. Sin embargo, la paciente presentó atrasos en la aprobación de este protocolo, porque la EPS COMFACOR refirió que había cambio de personal.

Aun así, se cumple el esquema de tratamiento y se encuentra una leucocitosis (aumento exagerado de los leucocitos). Se toma una muestra de sangre y esta reveló que hacia una desviación de leucocitos hacia la izquierda y consideran hacer un estudio molecular de cromosoma filadelfia. 103 Minuto 0:20:26 a 1:05:23 de la audiencia de pruebas.

C. 2 (grabación audiencia de pruebas y acta de la audiencia). Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 41 La paciente tenía una leucemia linfoblástica aguda con cromosoma filadelfia positiva con alto grado de recaídas.

Cuando la paciente consulta su leucemia ya es aguda o acelerada. La leucemia mieloide crónica: 1. Crónica (leucocitosis) paciente asintomático y es posible que no se diagnostique 2. Fase acelerada (células malignas menor del 20%) 3. Blástica (aguda). La paciente se tomó en alto riesgo, se le planteó la opción de trasplante (el que hay en barranquilla) y se le indica la medicación de dasatinib para evitar que la enfermedad progrese (dasatinib).

El medicamento produce muerte de células malignas. El pronóstico depende de estos tratamientos, es decir, cambia la sobrevida de los pacientes. La paciente tuvo un atraso de más de dos meses en la entrega del medicamento. El instituto cancerológico de Barranquilla trató a la paciente hasta febrero de 2010. Ellos como médicos explicaron a la paciente que el trasplante era una buena opción de tratamiento.

Por otro lado, no podía suspender el dasatinib (debía consumirlo de forma continua y diariamente). El 20 de septiembre de 2011, Un año y 7 meses después de valorarla por última vez, ingresa a la clínica San Martín por remisión. La paciente entra deplorable (con trastorno del agua, problemas neurológicos, infectada). Se remite a la UCI para radioterapia.

Pero la paciente fallece el 26 de septiembre de 2011. Pregunta. ¿La paciente necesitaba el trasplante de médula ósea para salvar su vida? Respuesta. Sí. Cuando una leucemia mieloide es aguda, este paciente es de alto riesgo. Y la única posibilidad de curación o de mantener la sobrevida. Ella sabía que tenía una hermana y que podía hacerse el tratamiento.

Lo necesitaba. Pregunta. ¿Cada cuánto asistía a controles? Respuesta. En la inducción la paciente fue semanal a la quimioterapia de inducción. Hay que verificar si requiere transfusiones, porque el riesgo de muerte es muy alto, por la inmunodepresión que ofrece la quimioterapia. Las consultas fueron a CECAC y los hospitalizamos en la San Martín para quimioterapia de urgencia. En este caso no sé dónde se hospitalizó la paciente.

Cada vez Cuando hay recaídas (eso indica alto riesgo), el paciente debía y debe pasar a trasplante. Pregunta. ¿Qué es una paciente con inmunosupresión? Respuesta. Los neutrófilos y eosinófilos (defensa) son bajitos y hay riesgo de infección. La quimioterapia es un veneno que mata las células cancerosas. Cuando hay recaída, el paciente debe pasar a trasplante, porque los médicos saben que no se curan con quimioterapia.

Las quimioterapias se hicieron en CECAC (ambulatorio). La primera fue hospitalizada y el resto ambulatorias porque ese tipo de tratamiento no se hace, en principio, hospitalario104. Pues bien, los médicos declarantes eran dependientes de las IPS que atendieron a la paciente en su proceso de tratamiento contra la leucemia mieloide crónica que 104 Audiencia de pruebas C. 2, expediente electrónico Samai Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 42 padecía Yesenia De la Torre Herrera, entonces, son testigos sospechosos y serán analizados con mayor rigurosidad, según el artículo 211 del Código General del Proceso.

Por otro lado, como los médicos fueron testigos de los hechos sobre los que declaran, porque, precisamente, fueron los que trataron y asistieron a la paciente en distintos momentos de su tratamiento ambulatorio y hospitalario, y emitieron conceptos médicos especializados, son testigos técnicos conforme al artículo 220 del Código General del Proceso.

El artículo 220 del Código General del Proceso señala que el testigo puede realizar valoraciones o emitir conceptos cuando se trate de una persona especialmente calificada por sus conocimientos técnicos, científicos o artísticos sobre la materia de la prueba. Sin embargo, ello no significa que el testigo pueda conceptuar y realizar valoraciones técnicas más allá de los hechos que le consten.

En ese orden, las declaraciones que recaen sobre puntos científicos deben surgir de un conocimiento directo o indirecto sobre los hechos, dado que de lo contrario no tendrán mérito probatorio. De ocurrir esto último, no se estaría en escenario de prueba testimonial sino de prueba técnica, medio probatorio sujeto a otras reglas de solicitud, decreto y práctica.

Revisado el dicho de los declarantes, las afirmaciones merecen credibilidad y tienen eficacia probatoria porque fueron claras, precisas, coherentes y uniformes. Los testigos mencionaron a Yesenia De la Torre Herrera como una de las pacientes que trataron entre los años 2008 y 2011 y, además, detallaron y explicaron los motivos de su consulta, las impresiones diagnósticas (linfoma no hodgkin y posterior leucemia mieloide crónica aguda); la necesidad de ser valorada y atendida por un médico hematólogo y por un servicio interdisciplinario (como, en efecto ocurrió).

Explicaron en qué consistía su enfermedad oncológica, el proceso de la misma en los tres años de tratamiento; cómo y de qué forma intervinieron en ella para su seguimiento y control. Además, las dificultades que encontraron en cuanto a la autorización de servicios (aspecto este último que se abordará posteriormente). 20. Ahora bien, en cuanto al error de diagnóstico inicial (y demora para llegar a un diagnóstico más preciso), a la luz del primer daño alegado (muerte), las pruebas del expediente no acreditaron que los médicos que valoraron a la paciente en el primer proceso diagnóstico, es decir, en el que precedió la Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 43 identificación de las patologías oncológicas (en octubre y noviembre), incurrieron en error en la interpretación de síntomas, o negligencia en los exámenes médicos ordenados para diagnosticar o confirmar la o las enfermedades.

Tampoco se demostró un indebido seguimiento a los signos y cambios en la sintomatología o una mora no justificada para la entrega de resultados. En contraste, se probó una atención médica que indagó –desde el primer síntoma– el origen del cuadro de la paciente, y un seguimiento estricto a su estado de salud (bien para confirmar las impresiones diagnósticas o bien para modificarlas), como, en efecto, ocurrió con el linfoma no hodgkin inicial y la posterior modificación del diagnóstico hacia una leucemia mieloide crónica (luego de la práctica de exámenes moleculares específicos). 21.

Frente al error en las atenciones hospitalarias en sus distintos ingresos, y según el primer daño alegado (muerte de la paciente), la parte demandante no probó una negligencia en la forma en la que se abordaron, medicamente, los motivos de ingresos de Yesenia De la Torre Herrera. Conforme a lo demostrado, los médicos siempre tuvieron en cuenta la enfermedad de base de la paciente (leucemia mieloide crónica) y a partir de ese marco encausaron sus diagnósticos correlacionados y el tratamiento hospitalario.

Solicitaron a la EPS COMFACOR los servicios urgentes y prioritarios y hubo un seguimiento constante al estado de salud. Una vez desaparecía el cuadro que justificó el ingreso o la hospitalización, la salida la ordenaba un hematólogo (especialidad encargada de la patología de la paciente). Por otro lado, conforme a los testigos médicos, en especial, el dicho del doctor José Marún Chagín, el tratamiento al cáncer de Yesenia De la Torre podía transcurrir de forma ambulatoria, de manera que su estancia en un hospital no era una condición obligada para cursar el tratamiento.

En ese orden, según las notas de la historia clínica y a este declarante, una vez se superaba el cuadro que motivó la consulta hospitalaria (o una medicación o terapia intrahospitalaria), y ante la ausencia de un compromiso de su estado hemodinámico, en las distintas estancias hospitalarias se ordenaba su salida para que la paciente continuara con sus controles externos. De esta forma, en el expediente no obra prueba que acredite un error en las atenciones y, en particular, en el tratamiento hospitalario brindado en las distintas consultas de la paciente.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 44 22. En cuanto al indebido seguimiento y tratamiento a leucemia mieloide crónica, de cara al primer daño alegado (muerte de la paciente), las pruebas documentales y testimoniales del expediente no acreditaron que la forma en la que se abordó la patología cancerígena no fue eficaz.

En contraste, las pruebas dieron cuenta que los médicos hematólogos hicieron seguimiento estricto (dentro de las posibilidades y herramientas que brindó el sistema de salud) a la leucemia mieloide crónica de Yesenia De la Torre Herrera. Ordenaron y proporcionaron tratamiento de quimioterapia en los periodos requeridos y en las fases requeridas.

Ordenaron el único medicamento oral que podía enfrentar la enfermedad y en las dosis recomendadas para la patología de la paciente y su estadio: dasatinib. Por otro lado, aun cuando el testigo José Marún Chagín (primer hematólogo tratante) fue enfático en que la paciente requería un trasplante de médula ósea y ordenó el referido tratamiento (aspecto en el que su dicho tuvo credibilidad), la ausencia de esta opción de tratamiento no surgió de un error en los actos médicos propiamente dichos, pues en el marco de esos actos fue que, precisamente, se ordenó (como dio cuenta el testimonio del hematólogo Marún Chagín y las notas en la historia clínica entre los días 20 y 26 de septiembre de 2011).

Este último aspecto será abordado más adelante y en el marco del estudio de la pérdida de oportunidad como daño autónomo. Asimismo, aun cuando hubo periodos de suspensión del medicamento dasatinib, este aspecto tampoco obedeció a la intervención de los médicos especialistas que hicieron estricto control a la enfermedad de la paciente, sino a otros motivos –de tipo administrativo– que serán abordados con posterioridad (frente al segundo daño alegado –pérdida de oportunidad–).

En suma, en estos tres primeros aspectos: error de diagnóstico inicial, indebida atención hospitalaria y error de tratamiento y seguimiento a enfermedad (en el marco de la muerte de la paciente Yessenia De la Torre) se reitera, en el expediente no obran pruebas que acrediten tales irregularidades y negligencias médicas. Según las pruebas aportadas al proceso, hubo un seguimiento por medicina interna, oncología y, sobre todo, por hematología (especialidad que abordó la leucemia mieloide crónica aguda de la paciente).

Se ordenaron exámenes Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 45 periódicos y urgentes; hubo seguimiento a sus resultados y se ordenaron valoraciones por especialistas a medida en que surgían síntomas en sus distintas partes del cuerpo.

Las pruebas, en este aspecto, es decir en actos médicos propiamente dichos, no dieron cuenta de una falla del servicio médico o negligencia médica en el diagnóstico ni en el tratamiento a la enfermedad oncológica de la paciente y a sus demás enfermedades asociadas a esa patología de base. De manera que, en principio, en cuanto a estos tres cargos del recurso de apelación (enmarcados en actos médicos propiamente dichos) a la luz del daño por muerte de la paciente Yesenia De la Torre Herrera, se negarán las pretensiones.

Análisis a proceso de entrega de medicamento dasatinib y de autorización de trasplante de médula ósea a la luz de la pérdida de oportunidad 23. Según la demanda y el recurso de apelación, la entrega del medicamento Dasatinib no fue continua ni ininterrumpida: en varios momentos suspendieron el suministro del medicamento vía oral, el cual era determinante para evitar la agravación del estado de salud.

Esta suspensión, conforme a la parte actora, afectó el curso de la enfermedad, permitió que la patología tomara ventaja frente a la ausencia temporal de tratamiento, incidió en el retroceso de su evolución, en la agravación de su cuadro y le impidió a la paciente tener oportunidad de recuperación o sobrevida (tiempo de supervivencia después del diagnóstico).

Por otro lado, conforme a la demanda y al recurso de apelación, la ausencia de tramitación y autorización de trasplante de médula ósea por parte de la EPS COMFACOR (única opción de tratamiento eficaz para la leucemia mieloide crónica y aguda que padecía Yesenia De la Torre Herrera) le impidió tener más opciones de recuperación y de extender su vida por más años junto a su familia.

Al respecto, tanto la demanda como el recurso fueron enfáticos en que el trasplante fue ordenado por el médico tratante y que la EPS no adelantó el trámite administrativo para iniciar el proceso, ni conformó un comité científico de hematólogos para revisión de viabilidad de la orden La pérdida de oportunidad como una categoría de daño indemnizable Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 46 24.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 90 de la Constitución, el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables causados por la acción o la omisión las autoridades públicas. En desarrollo de este postulado constitucional y con el fin de estructurar la responsabilidad patrimonial del Estado, corresponde el análisis sobre la existencia de un daño que estando debidamente demostrado determina el posterior juicio de imputación para efectos de imponer la eventual obligación reparatoria en cabeza del demandado.

En ese orden y para satisfacer la finalidad primaria de la responsabilidad patrimonial de Estado, el primer elemento que debe analizarse es la configuración de un daño sin cuya existencia resulta improcedente adentrarse en el estudio de los demás requisitos estructurales de la responsabilidad, porque no habrá objeto para un juicio de imputación que incluye, entre otros, la calificación de antijuridicidad a las voces del artículo 90 C.P. De esta manera entonces, el daño, entendido como la afectación, vulneración o lesión a un interés legítimo y lícito105 106 es el primer elemento que debe quedar certera y suficientemente probado –en tanto no es posible presumirlo–, sin cuya existencia y demostración no surge la obligación indemnizatoria.

En este sentido la doctrina nacional expone: “[E]l daño es la razón de ser de la responsabilidad, y por ello, es básica la reflexión de que su determinación en sí, precisando sus distintos aspectos y su cuantía, ha de ocupar el primer lugar, en términos lógicos y cronológicos, en la labor de las partes y juez en el proceso. Si no hubo daño o no se puede determinar o no se le pudo evaluar, hasta allí habrá de llegarse; todo esfuerzo adicional, relativo a la autoría y a la calificación moral de la conducta del autor resultará necio e inútil”107. 105 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 2 de junio de 2023, Expediente 61.340. 106 Por su parte, el Doctrinante Juan Carlos Henao define el daño como“…toda afrenta a los intereses lícitos de una persona, trátese de derechos pecuniarios o de no pecuniarios, de derechos individuales o de colectivos, que se presenta como lesión definitiva de un derecho o como alteración de su goce pacífico y que, gracias a la posibilidad de accionar judicialmente, es objeto de reparación si los otros requisitos de la responsabilidad civil –imputación y fundamento del deber de reparar- se encuentran reunidos”.

En Le dommage. Analyse à partir de la responsabilité civile extracontractuelle de l’État en droit colombien et en droit français, tesis doctoral, universidad de París 2 Panthéon-Assas, sustentada el 27 de noviembre de 2007. Definición reiterada en el artículo: “Las formas de reparación en la responsabilidad del estado: hacia su unificación sustancial en todas las acciones contra el estado”, publicado en la Revista de Derecho Privado, Universidad Externado de Colombia, n.º 28, enero-junio de 2015; y en la obra colectiva “La responsabilidad extracontractual del Estado”.

XVI jornadas internacionales de derecho administrativo. Universidad Externado de Colombia, 2015, p. 35. Esta definición de Daño fue adoptada por la Corte Constitucional en sentencia SU 080 de 2020 107 Hinestrosa, Fernando. Responsabilidad extracontractual: antijuridicidad y culpa. Citado por Henao, Juan Carlos. El daño, Bogotá, Universidad Externado de Colombia, 1998, pp. 36.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 47 El daño, para que sea indemnizable, debe ser cierto108, es decir, que su existencia sea real, demostrada sin duda alguna y no eventual o hipotética; debe ser personal, es decir que solo quien lo sufre puede demandar su reparación109.

Y también debe ser determinado o determinable, esto es, que se puedan concretar claramente sus características. Ahora bien, dentro de la categoría del daño también se sitúa de forma autónoma la pérdida de la oportunidad. Esta figura ha sido entendida por esta Corporación en los siguientes términos: “La pérdida de oportunidad como rubro autónomo del daño demuestra que éste no siempre comporta la transgresión de un derecho subjetivo, pues la sola esperanza probable de obtener un beneficio o de evitar una pérdida constituye un bien jurídicamente protegido cuya afectación confiere derecho a una reparación que debe limitarse a la extensión del “chance” en sí mismo, con prescindencia del resultado final incierto, frente a lo cual resulta lógico que dicha oportunidad perdida “tiene un precio por sí misma, que no puede identificarse con el importe total de lo que estaba en juego, sino que ha de ser, necesariamente, inferior a él”.

(Se resalta). (…) En consecuencia, tratándose de eventos en los cuales se accede a la reparación de la pérdida de un chance, lo indicado no puede ser el reconocimiento, en favor de la víctima, del valor total de la ventaja de la cual fue privado o del deterioro patrimonial que no pudo evitar a raíz del hecho del demandado, sino tener en cuenta que la oportunidad desaparecida tenía un valor y que es éste el que debe ser restablecido; ese valor, según antes se indicó, ha de resultar indiscutiblemente inferior a aquél que hubiere correspondido en caso de haberse demostrado el vínculo causal entre la pérdida del beneficio esperado por la víctima y el hecho de aquel a quien se imputa la correspondiente responsabilidad resarcitoria; es más, como también precedentemente se indicó, el monto de la indemnización por la pérdida de la oportunidad habrá de establecerse proporcionalmente respecto del provecho que finalmente anhelaba el afectado, en función de las mayores o menores probabilidades que tuviere de haber alcanzado ese resultado en el evento de no haber mediado el hecho dañino” 110.

(Se resalta) Por su parte, la doctrina ha señalado que: 108 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 4 de diciembre de 2006, Expediente No. 13.186 ““…el perjuicio debe ser cierto, como quiera que el perjuicio eventual no otorga derecho a indemnización. El perjuicio indemnizable, entonces, puede ser actual o futuro, pero, de ningún modo, eventual o hipotético.

Para que el perjuicio se considere existente, debe aparecer como la prolongación cierta y directa del estado de cosas producido por el daño, por la actividad dañina realizada por la autoridad pública”. Ver en el mismo sentido: Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia del 13 de abril de 2000, Expediente No. 11.892: “En el caso concreto, sin embargo, no es necesario avanzar en el análisis de la antijuridicidad del daño sufrido, pues como se dejó expuesto antes, no hay lugar a reparar el perjuicio moral reclamado porque no se probó su existencia.” 109 HENAO PÉREZ, Juan Carlos, El Daño, Universidad Externado de Colombia, Primera Edición Julio 1998, P. 88 y 104. 110 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de agosto de 2010, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, expediente 18593.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 48 “…esa oportunidad está definitivamente perdida, la situación es irreversible y la ‘carrera’ de concatenación causal y temporal hacia la ventaja se ha detenido de manera inmodificable.

Hay un daño cierto sólo desde el punto de vista de la certeza de la probabilidad irremediablemente truncada. Esa probabilidad tenía un determinado valor, aunque difícil de justipreciar, que debe ser reparado”111. En estos casos, la certeza del daño va atada a la certeza de la oportunidad truncada, la cual, en escenarios de responsabilidad médica, por ejemplo, puede medirse en porcentajes de recuperación de la patología diagnosticada o porcentajes de sobrevivir a intervenciones quirúrgicas u otro tipo de procedimientos de seguirse determinado protocolo médico en condiciones de eficiencia y oportunidad.

De manera que la pérdida de la oportunidad constituye un daño autónomo, porque hay una verdadera lesión a un interés legítimo e igualmente es cierto, personal y determinado o determinable, que, además, constituye un daño indemnizable si concurren todos los elementos de la Responsabilidad. 25. En cuanto al proceso de entrega del medicamento de Dasatinib y su relación con la evolución de la enfermedad diagnosticada a la paciente, está acreditado que el 18 de noviembre de 2008, el resultado de aspirado de médula mostró que Yesenia De la Torre Herrera tenía una leucemia aguda linfoblástica y el hematólogo tratante ordenó, de forma urgente, quimioterapia de inducción (previo examen de ecocardiograma), medicamento daunorrubicina y dasatinib vía oral de uso diario.

Durante los meses siguientes de 2008 y 2009 la paciente fue sometida a varias sesiones de quimioterapia (en varias fases) con respuesta favorable. En ese interregno (hasta septiembre de 2009) Yesenia De la Torre Herrera fue valorada por médicos especialistas (hematólogos e internistas), recibió tratamiento con medicación, se le practicaron varios exámenes se control y seguimiento, y recibió el dasatinib 100 ml vía oral.

El 12 de noviembre de 2009, el médico hematólogo José Marún Chagín –que venía tratando a la paciente Yesenia De la Torre Herrera desde el inicio de su diagnóstico cancerígeno– indicó que la paciente tenía dos meses sin recibir el 111 ZAVALA DE GONZÁLEZ, Matilde, Resarcimiento de daños. Daños a las personas, Hammurabi, Buenos Airees, 1990, p. 274, TRIGO REPRESAS, Félix Alberto, Pérdida de chance, cit., p. 30.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 49 medicamento Dasatinib y tenía aumento de leucocitos con desviación a la izquierda. Sobre la ausencia temporal del referido medicamento, el médico consignó en la historia clínica que no se hacía responsable del riesgo de la paciente, debido a que el medicamento no lo recibía hacía dos meses, la orden era tomarla de forma ininterrumpida y la patología podía tomar un curso que ponía a la paciente en estado de riesgo.

Asimismo, consignó expresamente que quedaba bajo responsabilidad de ARS COMFACOR el pronóstico de la paciente por la ausencia del medicamento [hecho probado 15.13]. Sobre este último aspecto, el médico hematólogo José Marún Chagín, en su declaración, reiteró la importancia del medicamento Dasatinib durante todo el tratamiento de una leucemia mieloide crónica (en especial en el tratamiento de Yesenia De la Torre Herrera) y las implicaciones en la evolución de la enfermedad ante una interrupción del medicamento –prescrito para uso diario e ininterrumpido–, es decir, durante la vigencia de su enfermedad.

Al respecto, explicó: El Dasatinib es un inhibidor, es decir, una sustancia que reduce o bloquea la actividad de una enzima o de una señal biológica en el cuerpo. Es el único aprobado para leucemia mieloide crónica o leucemia linfoblástica aguda o cromosoma Filadelfia positivo. Es muy importante este medicamento, porque ataca la parte mutacional de la enfermedad.

Su efecto hace, por un lado, que la patología no se agrave o tome ventaja, o permite tener una vida más larga (sobrevida). El medicamento es de posología diaria (indefinida e ininterrumpida). Y con seguimiento al bcrbl (indicador de la proteína desregulada en casos de leucemia mieloide). Yo ordené el medicamento de consumo diario y sin interrupciones, pero hubo un momento en el que la EPS COMFACOR no lo entregó de forma continua.

Bajo ninguna circunstancia puede haber suspensión del medicamento ni del seguimiento al bcrbl. Se espera que, al año de su suministro diario, el bcrbl debe estar por debajo del 1%. El medicamento, entonces, garantiza supervivencia más larga (…) de hecho tengo pacientes que sólo toman Dasatinib y pueden convivir con la enfermedad. Y a otros los he mantenido con una sobrevida de 25 o 30 años.

La paciente se tornó en alto riesgo y, además del medicamento inhibidor (dasatinib o nilotinib), consideré que debía pasar a trasplante. El medicamento era importante para mantenerla sin enfermedad o sin agravación de la misma y llevarla en una buena condición al trasplante. (…) Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 50 En este tipo de pacientes, el tratamiento no puede suspenderse ni siquiera una semana, porque se altera el comportamiento de la enfermedad hacia una evolución desfavorable.

(…) Cuando un paciente tiene filadelfia positivo (leucemia mieloide) debe darse un inhibidor de tirosinquinasa (Dasatinib). La ausencia del inhibidor es un factor eternizador de la leucemia. Había que quitarle el bcrbl a la paciente para estabilizarla. (…) se le planteó la opción de trasplante (el que hay en barranquilla) y se le indica la medicación de dasatinib para evitar que la enfermedad progrese (dasatinib).

El medicamento produce muerte de células malignas. El pronóstico depende de estos tratamientos, es decir, cambia la sobrevida de los pacientes. (…) Cuando la paciente tomaba ese medicamento, el hemograma mostraba resultados normales. Pero, como hubo muchas interrupciones, eso aumentó el riesgo de más mutaciones e hizo que el paciente fuera resistente a otros medicamentos.

La enfermedad se defiende creando puentes adicionales con resistencia. Entonces, debe ser continua la medicación de dasatinib para no darle chance a la enfermedad. En el caso de la paciente, debía ser de forma indefinida hasta que se solucionara si había trasplante o no112. La declaración del médico hematólogo, aun cuando resulta de un testigo sospechoso con motivo de su vinculación a las demandadas y por ser médico tratante, merece credibilidad por su claridad, precisión y coincidencia con la historia clínica, en especial con las notas médicas consignadas en noviembre de 2009 –en cuanto a la ausencia del medicamento por dos meses– y la advertencia del mismo médico de que no podía asumir la concreción de un riesgo en la paciente, porque era un aspecto que salía de la esfera del profesional y pasaba a una administrativa (del resorte de la EPS encargada de suministrar la medicación).

En este punto se insiste en la eficacia probatoria del testigo en cuanto a la ausencia del medicamento por dos meses [hecho probado 15.13]. Pero, sobre todo, en las implicaciones de la falta del Dasatinib en el curso de la enfermedad. En efecto, conforme a su dicho (en concordancia con las notas de la historia clínica), la paciente, mientras tomó la medicación, el hemograma mostró resultados normales.

Es decir, tenía efecto favorable en su organismo 112 Audiencia de pruebas C. 2, expediente SAMAI. Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 51 frente a la enfermedad. Luego de los dos meses de suspensión hubo un incremento acelerado de leucocitos que el médico alertó a la EPS.

En efecto, como expuso en su declaración y como dio cuenta la historia clínica no se hacía responsable del riesgo de la paciente por los dos meses de suspensión y la patología podía tomar un curso que ponía a la paciente en estado de riesgo. Asimismo, consignó expresamente que quedaba bajo responsabilidad de ARS COMFACOR el pronóstico de la paciente por la ausencia del medicamento.

El dicho del hematólogo declarante por provenir de su médico tratante no puede desecharse, sobre todo, porque es el único profesional que conocía a la paciente, la evolución de su enfermedad, los cambios en el transcurso del tiempo y las opciones eficaces de tratamiento para garantizar o su recuperación o una sobrevida. Además, por su especialidad (hematología) es quien conoce de primera mano la enfermedad y explicó de forma científica las implicaciones que tenía la suspensión del medicamento.

Sus afirmaciones y explicaciones, se reitera, fueron claras, precisas, responsivas; se encuentran respaldadas por la misma historia clínica y no fueron desvirtuadas (científicamente) por otra prueba dentro del proceso. Pues bien, conforme a las pruebas del expediente, en especial las notas consignadas en la historia clínica para diciembre de 2009 y la declaración del médico hematólogo tratante en ese momento –que explicó la patología de la paciente y precisó la importancia del medicamento Dasatinib para el pronóstico o la agravación de la patología–, se acreditó una irregularidad en los meses de octubre y noviembre del 2009 en cabeza de la EPS CONFACOR –administradora del régimen subsidiado al que estaba afiliada Yesenia De la Torre Herrera–, consistente en la no entrega a la paciente el medicamento Dasatinib (prescrito para tratar la leucemia mieloide crónica y de uso ininterrumpido) por dos meses.

La suspensión de la entrega de un medicamento con incidencia en el pronóstico de una enfermedad (por espacio de dos meses) significó un desconocimiento, por parte de CONFACOR EPS, del deber contenido en el artículo 1° del Decreto 515 de 2004 y en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 de prestar, directa o indirectamente, los servicios de salud de sus afiliados en condiciones de calidad, eficiencia y oportunidad.

Esta omisión fue advertida por el médico hematólogo Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 52 tratante y, conforme a lo explicado en su declaración, el medicamento se dirigía a inhibir la acción de la enfermedad y a evitar la agravación de la misma a un estadio agudo.

En efecto, su ausencia incrementó los leucocitos y afectó la respuesta favorable que ya tenía el organismo frente a la enfermedad. A esta conclusión llegó el testigo médico José Marún Chagín al sostener que en este tipo de pacientes (como Yesenia De la Torre Herrera), el tratamiento no podía suspenderse ni siquiera una semana, porque se alteraba el comportamiento de la enfermedad hacia una evolución desfavorable (como en efecto sucedió).

Según la explicación del médico, se reitera, durante el tiempo en que la paciente tomó medicamento, el hemograma mostró resultados normales. Pero, como hubo interrupciones, esa circunstancia aumentó el riesgo de más mutaciones e hizo, además, que la enfermedad de la paciente fuera resistente a otros medicamentos. En estos casos, según explicó el profesional, la enfermedad –mientras transcurre sin inhibidor (como lo es el Dasatinib)– la enfermedad se defiende creando puentes adicionales con resistencia. En ese orden, la medicación de Dasatinib debía ser continua para evitar una evolución desfavorable de la enfermedad.

Debía proporcionarse de forma indefinida (como ocurría con otros pacientes de leucemia con buenos resultados) o hasta que se solucionara si había trasplante o no (opción de tratamiento con buen pronóstico para la situación particular de Yesenia De la Torre Herrera). Así las cosas, a la luz de la pérdida de oportunidad, la ausencia temporal del medicamento Dasatinib le restó a la paciente posibilidades de recuperar su salud o de extender su vida por más tiempo al lado de sus familiares (sobrevida).

Este aspecto es de vital importancia, porque el daño que se analiza no se hace desde el desenlace fatal o daño final (muerte), sino desde un escenario de porcentajes de recuperación o sobrevida –acreditadas medicamente– con las que contaba la paciente en el tratamiento de su enfermedad para evitar su agravación o ventaja, poder recuperar su salud, o tener a su favor las condiciones orgánicas para una sobrevida (tiempo de vida luego de su diagnóstico -10, 20 o 25 años de acuerdo a lo explicado por el médico hematólogo tratante)113.

En este punto es importante que exista claridad del daño que se analiza (pérdida de oportunidad) y de su configuración en tanto, de cara a las pruebas, existía una 113 Testimonio de hematólogo tratante. Audiencia de pruebas C. 2, expediente SAMAI. Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 53 posibilidad real y concreta de obtener un beneficio o evitar un detrimento, la cual fue frustrada por la actuación de otro sujeto, acontecer o conducta (por la ausencia temporal del medicamento Dasatinib) omisión de la EPS COMFACOR-S (obligada a suministrarlo).

Las pruebas dan cuenta del carácter cierto de ese daño: (i) existía certeza médica de la oportunidad perdida. Conforme a las pruebas, el medicamento inhibidor Dasatinib de forma ininterrumpida era garantía para que la patología no se agravara o tomara ventaja; permitía a la paciente convivir con la enfermedad (al ser contención de la misma), o, en su defecto, tener una vida más larga (sobrevida de 10, 20, 25 o 30 años).

(ii) La paciente estaba en una situación potencialmente alta de obtener el provecho. Según lo probado, Yesenia De la Torre, mientras tomaba el medicamento –antes de su suspensión– tenía buenos resultados en el hemograma y una evolución favorable frente a la enfermedad. Con la suspensión por dos meses (de un medicamento de obligatorio uso diario) tuvo un retroceso, hubo un incremento de leucocitos acelerado y su organismo disminuyó su resistencia a la enfermedad.

Esta circunstancia fue alertada por el médico hematólogo tratante y fue consignada en su historia clínica. Como quedó demostrado, El pronóstico dependía del consumo del medicamento y cambiaba la sobrevida de los pacientes. Por último, la víctima directa, al dejar de recibir el medicamento, (iii) entró en una imposibilidad definitiva de obtener el provecho o evitar el detrimento, porque la ausencia del medicamento inhibidor es un factor eternizador de la leucemia al crear la enfermedad puentes de resistencia. Conforme a las pruebas, el tratamiento con Dasatinib no podía suspenderse bajo ninguna circunstancia –ni siquiera una semana– porque se alteraba el comportamiento de la enfermedad hacia una evolución desfavorable, como, en efecto, sucedió. En ese escenario probatorio – y en clave de los requisitos de configuración de la pérdida de oportunidad– como se concluyó, la ausencia temporal del medicamento Dasatinib le restó a la paciente Yesenia De la Torre Herrera posibilidades de recuperar su salud o de extender su vida por más tiempo al lado de sus familiares (sobrevida). 26.

Ahora bien, en cuanto al trasplante de médula ósea como única opción de Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 54 tratamiento viable dentro de un marco de pérdida de oportunidad, está acreditado que el 20 de septiembre de 2011, Yesenia De la Torre Herrera, quien tenía una leucemia mieloide crónica aguda ingresó –por remisión– a la Clínica San Martín de Barranquilla y fue valorada por médicos hematólogos y oncólogos.

Según se consignó en la historia clínica de ese hospital, la paciente tenía palidez generalizada, abdomen blando con dolor a la palpación; extremidades con pérdida de fuerza muscular en miembro inferior y superior derecho, hematomas, y compromiso neurológico. Por su fase y estado de salud, requería manejo médico hospitalario, quimioterapias y seguimiento por médico hematólogo.

En la misma historia clínica el médico general de turno consignó, en el acápite de antecedentes, que la paciente tenía un tratamiento irregular con indicación de trasplante desde hacía un año sin realizarse. Y que, en esa fecha, es decir, el 20 de septiembre de 2011, tenía leucositosis, anemia y trombocitopenia con desviación a la izquierda.

El hematólogo Marún Chagín –quien fue médico tratante de la paciente en las primeras fases de su enfermedad– ordenó un TAC de cráneo, continuar con tratamiento y hacer monitoreo a estado de salud y control de signos vitales. El 22 de septiembre de 2011, Yesenia De la Torre Herrera manifestó dolor en miembros inferiores y una médica de turno la encontró en malas condiciones generales, con apariencia de paciente críticamente enfermo.

Luego de una revisión en conjunto con medicina interna, consideraron que no se tenían opciones terapéuticas para ella y que el manejo debía concentrarse en hematología. El 23 de septiembre de 2011, a las 8:20 a.m., el médico de turno observó a la paciente con desviación de comisura labial, alteración de la conciencia, somnolienta, taquicárdica, con alteración de la conciencia. Conforme se describió en la historia clínica, el TAC cerebral arrojó lesiones nodulares en penduculo cerebeloso medio derecho y hemisferio izquierdo (cloroma, infección por germen oportunista).

El 24 de septiembre de 2011, la paciente tenía paraplejia en miembros inferiores, con tendencia a la hipertensión, y episodios eméticos. Los médicos indicaron protección gástrica, mantenerla vigilada e indicación de trasplante de médula ósea. El 25 de septiembre de 2011, los médicos concluyeron que Yesenia De la Torre Herrera tenía mal pronóstico: con hematemesis en abundante cantidad, mal estado general; ruidos taquicárdicos reforzados.

Por otro lado, decidieron mantenerla sumamente vigilada (sobre todo en su patrón respiratorio), ordenaron Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 55 exámenes, valoración por medicina crítica.

Ese día, los médicos ordenaron radioterapia caudal urgente (previa valoración por hematología y oncología) y advirtieron descompensación hemodinámica. Posteriormente, la paciente mostró buen patrón respiratorio, con pulmones claros y ventilados, pero con ruidos cardiacos taquicárdicos. Según se consignó en la historia clínica, el hemograma reflejó anemia agudizada por hemorragia de vías digestivas altas.

Los médicos ordenaron transfundir urgentemente para estabilización hemodinámica. Ordenaron vigilancia estricta del patrón respiratorio por riesgo de falla ventilatoria y revisión por hematología y oncología. El mismo 25 de septiembre de 2025, a las 8:38 p.m., la paciente presentó otro episodio de hematemesis, con aumento de cifras tensionales.

Según la historia clínica, en varias anotaciones se había consignado que la paciente tenía indicación de trasplante de médula ósea y, al momento de la valoración, tenía signos de inestabilidad hemodinámica. Por su pronóstico reservado, los médicos de turno informaron a familiares y ordenaron valoración por hematología y oncología. El 26 de septiembre de 2011, presentó convulsión de más de 5 minutos de duración..

A las 10:56 a.m. del mismo día, entró en paro cardiorrespiratorio, los médicos iniciaron maniobras de reanimación básica y avanzada por espacio de cinco minutos, pero estas fueron infructuosas, y se declaró el fallecimiento. Según se consignó en la epicrisis, la paciente tenía como antecedente patológico una leucemia aguda mieloide y se encontraba en lista de trasplante. 26.1.

Sobre el trasplante de médula ósea como opción de tratamiento para la paciente Yesenia De la Torre, el testigo José Marún Chagín –quien fue médico tratante desde el diagnóstico de la enfermedad (noviembre de 2008) y hasta el año 2010– fue enfático en que un trasplante de médula ósea podía cambiar el pronóstico de la paciente en la leucemia mieloide que padecía. No por la certeza de que con él se salvaría la vida de aquella, sino por la certeza de que la intervención de ese tratamiento podía cambiar el pronóstico de la enfermedad hacia un 50% de mejoría o una sobrevida de 10 a 20 años luego del diagnóstico, circunstancia esta última que le hubiera permitido a Yesenia De la Torre convivir con sus seres queridos por más tiempo.

En ese sentido, el declarante reiteró que él, como médico, siempre ordenó el trasplante. Y que insistió esa orden en varias oportunidades a la EPS COMFACOR, pero no se hicieron las gestiones administrativas dirigidas a su consecución (verificación de Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 56 un comité para viabilidad del procedimiento; idoneidad del donante, y preparación).

Al respecto, se extrae lo pertinente de la declaración: La paciente tenía una leucemia linfoblástica aguda con cromosoma filadelfia positiva con alto grado de recaídas. Cuando la paciente consulta su leucemia ya era acelerada (fase 2). La leucemia mieloide crónica tiene tres momentos: 1. Crónica (leucocitosis), en el que un paciente es asintomático y es posible que no se diagnostique 2.

Fase acelerada (células malignas menor del 20%) 3. Blástica (aguda). La paciente se tomó en alto riesgo, se le planteó la opción de trasplante (que lo hacían y hacen aquí en barranquilla) y se le indicó la medicación de dasatinib para evitar que la enfermedad progresara. El medicamento produce muerte de células malignas. El pronóstico en este tipo de leucemia mieloide depende de estos tratamientos, es decir, cambia la sobrevida de los pacientes.

(…) Un año y 7 meses después de dejar de ser su médico tratante, el 20 de septiembre de 2011, ingresa a la clínica San Martín. La paciente entra deplorable (con trastorno del habla, problemas neurológicos, infectada), y se remite a la UCI para radioterapia. Pero la paciente fallece el 26 de septiembre de 2011. Pregunta ¿La paciente necesitaba el trasplante de médula ósea para salvar su vida? Respuesta.

Sí. Cuando una leucemia mieloide es acelerada y luego aguda, este paciente es de alto riesgo. Y la única posibilidad de curación o de mantener la sobrevida es el trasplante. Ella sabía que tenía una hermana y que podía hacerse el tratamiento con ella. Yo se lo dije en sus distintas consultas. Lo necesitaba para su sobrevida. (…) Cuando hay recaídas del paciente, circunstancias que explicaron sus ingresos a centros hospitalarios por varios síntomas asociados (eso indica alto riesgo), debía pasar a trasplante (…) los médicos hematólogos saben que no se curan con sólo quimioterapia.

(…) Pregunta. De acuerdo a su conocimiento ¿cuál es el porcentaje de mortalidad en personas que padecen leucemia aguda? Respuesta. En el adulto es diferente al niño. La mortalidad es dada por factores de riesgo (intrínsecos del paciente). Es una enfermedad adquirida: 1. mutaciones de alto riesgo, 2. Cuando la enfermedad permanece a pesar de quimioterapia.

La mortalidad sin trasplante es del 100%. De hecho, con el trasplante, la mortalidad puede ser del 50%. Por otro lado, la continuidad en el tratamiento es importante: el tratamiento debe hacerse en el momento en que se necesita, y el que se necesita para favorecer la supervivencia. Esto da chance a un donante compatible. La paciente tenía una sola hermana.

Era la única posibilidad de donante compatible. (…) La leucemia no es una enfermedad con grados de complejidad, a diferencia del linfoma (que tiene niveles). La leucemia está en todo el cuerpo. Se toma es el Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 57 riesgo, el tipo de leucemia y el factor pronóstico.

En el caso de la paciente, sin un trasplante, era desfavorable (…) En el formato enviado a la EPS, yo di la indicación del trasplante y no se observó gestión. En este tipo de pacientes, el tratamiento no podía suspenderse ni siquiera una semana (…) Nunca le dieron la cita al programa de trasplante. En Barranquilla había el de la clínica Bautista.

Yo di la orden en varias ocasiones. Y reiteré al paciente que esa era la mejor opción de tratamiento. El primer paso era una valoración en la que ven los factores de riesgo; hacen la prueba y miran si es posible. Eso lo hace un grupo especializado en trasplante de médula ósea (…) Pregunta. motivo por el cual no se tramitó el trasplante.

Respuesta. No sé qué pasó ahí. Era y es extremadamente costoso, pero es una condición salvadora, sobre todo en el caso de la paciente Yesenia De la Torre Herrera114. La declaración del médico hematólogo, aun cuando resulta de un testigo sospechoso por motivo de su vinculación a las demandadas y por ser médico tratante, merece credibilidad por su claridad, precisión. Además, es coincidente con la historia clínica, sobre todo, con las notas médicas de septiembre de 2011 en cuanto a los antecedentes patológicos de la paciente: una leucemia mieloide crónica con indicación de trasplante desde hacía un año, es decir, desde el año 2010.

Estas notas consignadas no fueron tachadas ni desconocidas por las partes. Y el testigo no fue cuestionado en su credibilidad al hacer estas afirmaciones. En este punto también se insiste en el poder demostrativo del testigo en cuanto a la circunstancia de haber dado la orden de trasplante en varias oportunidades a la EPS de la paciente.

En efecto, conforme a las notas de la historia clínica del 20 de septiembre de 2011, la paciente tenía un tratamiento irregular con indicación de trasplante desde hacía un año (o más) sin realizarse. Esa anotación fue reiterada en varios momentos de la hospitalización que cursó entre el 20 y el 26 de septiembre [hechos probados 15.31 y 15.40].

Así las cosas, el dicho es creíble en cuanto a que la orden existió y fue reiterada en varias oportunidades. Por otro lado, el testigo también es eficaz frente a (ii) las implicaciones de la falta de esta cirugía en el curso de la enfermedad, puesto que explicó de forma científica (dentro del marco de su especialidad en hematología) que 114 Audiencia de pruebas C. 2, expediente SAMAI.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 58 este tratamiento era una condición salvadora o una opción para extender la vida de la paciente por un largo tiempo junto a sus seres queridos. El dicho del hematólogo declarante –por provenir de su médico tratante– no puede desecharse, sobre todo, porque es el único profesional que conocía a la paciente, la evolución de su enfermedad, los cambios en el transcurso del tiempo y las opciones eficaces de tratamiento para garantizar o su recuperación o una sobrevida.

Además, por su especialidad (hematología) es quien conoce de primera mano la enfermedad y explicó de forma científica las implicaciones que tenía la suspensión del medicamento. Sobre la eficacia probatoria del dicho de un médico tratante, la Corte Suprema de Justicia, en sentencia del 15 de marzo de 2021, al no casar la sentencia del Tribunal, consideró que este no erró al concluir –sólo con fundamento en el testimonio del médico tratante– que una paciente había perdido oportunidad de recuperación o sobrevida por la no practica de un trasplante de médula para tratar una leucemia115.

En esa oportunidad, la única prueba que llevó a la certeza del daño fue el testimonio del médico tratante, y estimó que las explicaciones médicas y científicas del hematólogo (en cuanto al pronóstico de la enfermedad) eran suficientes en sí mismas para concluir la oportunidad perdida. Además, no existían motivos para dudar de su credibilidad y sus afirmaciones no fueron desvirtuadas por otras pruebas.

Así las cosas, las afirmaciones y explicaciones del médico José Marún Chagín, además de claras y precisas, se encuentran respaldadas por la misma historia clínica y no fueron desvirtuadas (científicamente) por otra prueba dentro del proceso. 26.2 Conforme a las pruebas del expediente, en especial las notas de la historia clínica para septiembre de 2011 (en la última hospitalización de Yesenia De la Torre Herrera) y la declaración del médico hematólogo tratante –quien dio la orden de trasplante en varias oportunidades y quien, además, precisó la importancia de este plan de tratamiento para el pronóstico de la paciente–, se acreditó una irregularidad de la EPS CONFACOR –administradora del régimen subsidiado al 115 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia del 15 de marzo de 2021, Rad 2010-00613- 02, M.P. Francisco Ternera Barrios.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 59 que estaba afiliada Yesenia De la Torre Herrera–, consistente en la omisión de iniciar los trámites para llevar a cabo el trasplante de médula ósea (prescrito por el hematólogo tratante para tratar la leucemia mieloide crónica que padecía).

Este tratamiento, según quedó demostrado, significaba para la paciente una opción de recuperación de un 50%, o, en su defecto, una sobrevida de 10 a 20 años. La omisión de gestionar un trasplante de médula ósea desde que se dio la orden, esto es, desde el año 2010 –con incidencia en el pronóstico de la enfermedad padecida y en una sobrevida de varios años– significó un desconocimiento, por parte de CONFACOR EPS, del deber de prestar, directa o indirectamente, los servicios de salud de sus afiliados en condiciones de calidad, eficiencia y oportunidad.

Esta omisión fue advertida por el médico hematólogo tratante y, conforme a lo explicado en su declaración, este tratamiento podía ser una condición salvadora o una opción para extender la vida de la paciente por un largo tiempo junto a sus seres queridos. Adicionalmente, se debía hacer en el momento prescrito para evitar una agravación de la enfermedad o cambiar la sobrevida de la paciente.

Así las cosas, a la luz de la pérdida de oportunidad, la ausencia de un trasplante de médula ósea (como opción de tratamiento viable en el pronóstico) le restó a la paciente posibilidades de recuperar su salud en un 50% o de extender su vida por más tiempo al lado de sus familiares (sobrevida). Este aspecto es de vital importancia, se reitera, porque el daño que se analiza no se hace desde la muerte (daño final) sino desde un escenario de porcentajes –acreditados medicamente– con las que contaba la paciente en el tratamiento de su enfermedad para evitar su agravación, recuperarse en un 50% o tener a su favor las condiciones orgánicas para una sobrevida (durar con vida más tiempo de vivido luego de su diagnóstico –10 o 20 años de acuerdo a lo explicado por el médico hematólogo tratante–).

En este punto (como se dijo en acápites anteriores) es importante que exista claridad del daño que se analiza (pérdida de oportunidad) y de su configuración, en tanto, según lo probado, existía una posibilidad real y concreta de obtener un beneficio o evitar un detrimento, la cual fue frustrada por la actuación de otro sujeto, acontecer o conducta (por la ausencia de trámite de trasplante como Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 60 opción eficaz de tratamiento) omisión de la EPS COMFACOR- (obligada a su gestión administrativa).

Las pruebas dan cuenta del carácter cierto del daño: (i) existía certeza médica de la oportunidad perdida. Conforme a las pruebas, la paciente era de alto riesgo y la ausencia de trasplante (ordenado un año y medio antes de su muerte) incidió en la agravación de su estado de salud y en la evolución desfavorable de su enfermedad, a tal punto de que, días antes de morir, se insistió en la existencia de la orden de trasplante y del tiempo de antelación de esa orden médica.

(ii) La paciente estaba en una situación potencialmente alta de obtener el provecho. Según lo probado, la única posibilidad de curación o de mantener la sobrevida de Yesenia De la Torre era el trasplante. Lo necesitaba para su sobrevida. Por último, la víctima directa, ante la ausencia de tramitación de una orden médica dada desde el año 2010 o antes (un año y medio antes de morir) (iii) entró en una imposibilidad definitiva de obtener el provecho o evitar el detrimento, porque, según lo demostrado, la paciente desde que se ordenó debía pasar a trasplante, pues no se curaría con sólo quimioterapia.

En ese escenario probatorio –en clave de los requisitos de configuración de la pérdida de oportunidad–, la ausencia de tramitación de trasplante ordenado desde el año 2010 le restó a la paciente Yesenia De la Torre Herrera posibilidades de recuperar su salud o de extender su vida por más tiempo al lado de sus familiares (sobrevida). 26.3 Ahora bien, no puede perderse de vista que existe un aspecto que constituye un indicio en contra de la EPS COMFACOR en tanto no aportó al proceso todos los documentos administrativos de la paciente (relacionados con la orden de trasplante de médula ordenado por su médico tratante de la EPS).

Entonces, dadas las particularidades del caso concreto, el hecho de que la EPS no haya aportado de forma completa la historia clínica y administrativa de Yesenia De la Torre al proceso, permite tener esta circunstancia como un indicio en contra de la mencionada entidad demandada116, el cual será apreciado con las demás pruebas existentes dentro del proceso para efectos de analizar la configuración de los elementos de la responsabilidad patrimonial deprecada. 116 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 61 Sobre el particular, ha sostenido la Sección Tercera: No es necesario modificar las reglas probatorias señaladas en la ley para hacer efectivas las consecuencias que se derivan de la violación del deber de lealtad de las partes, dado que el artículo 249 del Código de Procedimiento Civil, establece que el juez podrá deducir indicios de su conducta procesal.

Así, por ejemplo, de la renuencia a suministrar la historia clínica, o hacerlo de manera incompleta, o no documentar datos relevantes de la prestación médica, puede inferirse el interés de la parte de ocultar un hecho que le resulta adverso a sus intereses; como puede serlo también en contra de la parte demandante, el negarse a la práctica de un examen médico con el fin de establecer la veracidad de las secuelas que hubiera podido derivarse de una intervención, o el ocultar información sobre sus antecedentes congénitos, que por ejemplo, pudieran tener incidencia sobre la causa del daño aparentemente derivado de la intervención médica.

(…) No debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.

Por eso, el énfasis debe centrarse en la exigencia institucional de llevar las historias clínicas de manera tan completa y clara que su solo estudio permita al juez, con la ayuda de peritos idóneos si es necesario, establecer si hubo o no responsabilidad estatal en los daños que aduzcan sufrir los pacientes como consecuencia de la prestación del servicio médico.

La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes117.

Según el artículo 242 del CGP, el juez apreciará los indicios en conjunto, teniendo en cuenta su gravedad, concordancia y convergencia. Sin embargo, se aclara que la existencia de este indicio no es suficiente por sí solo para configurar los elementos de la responsabilidad. Para que este permita estructurar la falla y el nexo causal se requiere que sea coherente con el resto de los elementos probatorios y es necesaria una valoración en conjunto ajustada a la sana crítica y a las reglas de la experiencia118. 27.

Pues bien, volviendo al análisis de la pérdida de oportunidad a la luz de los elementos de la responsabilidad, es importante hacer claridad que, en el caso que 117 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772. 118 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 62 se analiza, no está probada una relación causal entre la deficiencia en la irregularidad del servicio médico integral a cargo de la EPS (por ausencia de medicamento inhibidor Dasatinib y la ausencia de trámite de trasplante de médula ósea) con la muerte –daño final–, sino que (i) la suspensión temporal del medicamento y (ii) la falta de una opción de tratamiento eficaz incidieron en la frustración de una probabilidad (expectativa de recuperar la salud en un 50% o de extender su vida por más años junto a sus seres queridos), como bien lo planteó el hematólogo tratante José Marún Chagín en su declaración. Conforme a lo probado en el proceso, la EPS COMFACOR desconoció la obligación que impone llevar a cabo todas las actuaciones razonables y oportunas dirigidas a preservar o recuperar la salud de los pacientes, por lo que se reprocha la inacción de esa administradora del régimen subsidiado (garante del servicio de sus afiliados), cuando el deber ser le imponía una gestión administrativa mayor por la patología cancerígena de la paciente y el pronóstico de su enfermedad.

Tal era la conducta esperada de la EPS para proporcionar el medicamento Dasatinib sin interrupciones y gestionar el trasplante de médula ósea que garantizara opciones de mejoría a la paciente, deber que se omitió (o retardó), pese a encontrarse en un escenario de urgencia (desde el mismo momento del diagnóstico de la leucemia mieloide) que exigía una actuación en este sentido.

Estas irregularidades acreditadas, sumado al indicio en contra de la EPS por no aportar todos los documentos administrativos de la paciente Yesenia De la Torre Herrera, supone la existencia de dos fallas del servicio (i) suspensión temporal del medicamento y (ii) la falta de tramitación de una opción de tratamiento eficaz), fallas que, conforme a las pruebas y como se ha explicado reiteradamente (por la incidencia de estas omisiones en el pronóstico de la enfermedad padecida y en una sobrevida de varios años) fueron la causa de la pérdida de oportunidad de la paciente, quien contaba con un porcentaje de recuperación o de tener a su favor una sobrevida junto a sus seres queridos.

En virtud de las consideraciones que anteceden, se reitera, la Sala encuentra verificados los elementos de la responsabilidad extracontractual de la EPS del régimen subsidiado CONFACOR, por la falla probada en la prestación de los servicios integrales de salud –como circunstancia causante de la pérdida de la oportunidad de recuperación o de sobrevida de Yesenia De la Torre Herrera– en Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 63 tanto no se le permitió contar con la probabilidad existente, desde el ámbito médico y científico, de conservar su vida o de extenderla por un largo periodo junto a sus seres queridos (entre 10, 20 o 25 años).

Por lo tanto, la Sala revocará en este aspecto la sentencia de primera instancia, y, en su lugar, declarará la responsabilidad de la Caja de Compensación Familiar de Córdoba –COMFACOR EPS-S–. Liquidación de perjuicios 28. La demanda solicitó, como perjuicios morales, 100 SMLMV para su compañero permanente y su hijo, y 50 SMLMV para los terceros damnificados.

En eventos de perjuicios morales por muerte, la Sección Tercera unificó sus criterios de indemnización y trazó unos parámetros de guía para su tasación a partir grado de parentesco de los demandantes con la víctima directa. Los criterios y montos a reconocer se establecieron de la siguiente forma119: Reparación del daño moral en caso de muerte Niveles de afectación moral Nivel 1.

Relaciones afectivas conyugales y paterno filiales. Nivel 2. Relación afectiva del 2° grado de consanguinidad o civil (abuelos, hermanos y nietos). Nivel 3. Relación afectiva del 3° grado de consanguinidad o civil. Nivel 4. Relación afectiva del 4° grado de consanguinidad o civil. Nivel 5. Relaciones afectivas no familiares.

Equivalencia en SMLMV 100 50 35 25 15 Según jurisprudencia reiterada de la Corporación, en eventos de perjuicios morales por muerte –solicitados por parientes hasta segundo grado de consanguinidad, por cónyuges o compañeros permanentes– basta con acreditar el parentesco o la respectiva unión para que se presuma el dolor y la aflicción del ser querido.

En esa línea, si se demuestra que el demandante es padre, hermano, hijo, abuelo, cónyuge o compañero permanente de la víctima, el perjuicio moral se infiere del vínculo parental o afectivo existente entre los demandantes y la persona víctima del hecho120. 119 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de agosto de 2014, Rad. 27.709. 120 Ver en este sentido: Consejo de Estado Sección Tercera, sentencia del 17 de julio de 1992, Rad. 6.750.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 64 28.1. Ahora bien, aunque el daño final padecido por Yesenia De la Torre Herrera fue la muerte, se reitera, el daño que se indemniza en esta sentencia es la pérdida de oportunidad, de manera que el valor a reconocer será ajustado a esa expectativa frustrada y no al daño final.

La Sala encuentra pertinente reflexionar sobre la procedencia del reconocimiento de perjuicios derivados del daño de la pérdida de la oportunidad. Y en este aspecto, si bien se ha dicho que la pérdida de la oportunidad es un daño que se agota en sí mismo, no es menos cierto que su ocurrencia tiene la vocación de engendrar consecuencias perjudiciales, especialmente en el escenario moral.

Así, no resulta extraño que la pérdida de la oportunidad de la cual ha sido víctima una persona tenga la magnitud de generar una afectación emocional en sí mismo y en sus familiares cercanos. Así las cosas, nada impide que la pérdida de la oportunidad resulte compatible con el reconocimiento del perjuicio moral. Al respecto, ha sostenido la Sección Tercera: “(…) La Sala no ve obstáculo para reconocer perjuicios morales a favor de la directa afectada, al igual que a su hija y compañero permanente, al considerar, como ya se ha precisado en anteriores pronunciamientos, que no existe incompatibilidad entre el reconocimiento de los perjuicios ocasionados por el daño consistente en la pérdida de oportunidad y el dolor, angustia, aflicción que les generó la mencionada pérdida de oportunidad”121.

En el mismo sentido: “Su procedencia consiste en que no existe ninguna incompatibilidad entre el reconocimiento de los perjuicios ocasionados por el daño autónomo consistente en la pérdida de oportunidad que aquí se ha detallado y la aflicción, angustia y congoja que en el plano puramente moral o inmaterial les generó la mencionada pérdida de oportunidad, diferente a los perjuicios morales por la lesión padecida por el paciente”122.

En esa línea, se reitera, el reconocimiento de este perjuicio extrapatrimonial de dolor y aflicción es solo consecuencia de la pérdida de la oportunidad, no del denominado ‘daño final’, por eso los demás perjuicios que puedan ser pretendidos 121 Consejo de Estado, sentencia del 3 de octubre de 2012, M.P. Hernán Andrade Rincón, expediente 23437. 122 Consejo de Estado, Sentencia del 16 de septiembre de 2011, M.P. Gladys Agudelo.

Expediente 22030. Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 65 por un demandante –que no sean estrictamente consecuencia de la pérdida de la oportunidad que se reconoce– no podrán ser reconocidos123. Está acreditado que Yesenia De la Torre Herrera era madre de Samuel Enrique Uribe De la Torre, compañera permanente de Johengly Alberto Uriben Sinning, y, además, que tenía una relación de amistad, cercanía y apoyo con Duma Josefina Sining Castro, Leidy Laura Uribe Sining, Carlos Alberto Balza Rojas Y Sugey Patricia Uribe Sining.

Reconocer sólo el perjuicio moral en estos eventos de pérdida de oportunidad resulta suficiente, al surgir, precisamente de una posibilidad truncada y no del daño final concretado en la muerte de la paciente. Además, se acompasa con el principio de reparación integral como criterio orientador de la valoración de daños irrogados (artículo 16 de la Ley 446 de 1998).

En ese orden, se reconocerá a Samuel Enrique Uribe De la Torre y aJohengly Alberto Uriben Sinning 50 SMLMV a cada uno. Y a Duma Josefina Sining Castro, Leidy Laura Uribe Sining, Carlos Alberto Balza Rojas y Sugey Patricia Uribe Sining, 10 SMLMV a cada uno. Costas 29. El artículo 188 del CPACA prescribe que, salvo aquellos procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del CPC, hoy Código General del Proceso.

El artículo 365.1 del CGP ordena condenar en costas a la parte vencida en el proceso o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación. De conformidad con el artículo 365 numeral 4 del CGP, Cuando la sentencia de segunda instancia revoque totalmente la del inferior, la parte vencida será condenada a pagar las costas de ambas instancias.

El Acuerdo 1887 del 26 de junio de 2003, expedido por el Consejo Superior de la Judicatura, vigente para la fecha en que se presentó la demanda, fijó en el numeral III las tarifas para las agencias en derecho de los asuntos adelantados 123 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de agosto de 2010, expediente 18593, M.P. Mauricio Fajardo Gómez.

Reiterada en sentencia del Consejo de estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 14 de marzo de 2013, expediente 23632, M.P. Hernán Andrade Rincón. Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 66 ante la jurisdicción contenciosa administrativa y en el numeral 3.1.3. dispuso que en la segunda instancia de procesos con cuantía se fijaría hasta el 5% del valor de las pretensiones reconocidas o negadas en la sentencia. En ese orden, conforme a la duración del trámite del recurso de apelación y la gestión del apoderado recurrente, la demandada COMFACOR EPS-S pagará el 0,1% del valor de las peticiones negadas, equivalente a un millón doscientos mil setecientos noventa y cinco noventa y siete pesos ($1.200.795)124, por concepto de agencias en derecho a favor de la parte demandante.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA: REVOCAR la sentencia del 24 de abril de 2024, proferida por el Tribunal Administrativo del Atlántico y, en su lugar, se dispone:

PRIMERO: DECLARAR a la Caja de Compensación Familiar de Córdoba –COMFACOR EPS-S– patrimonialmente responsable por la pérdida de oportunidad padecida por Yesenia De la Torre Herrera.

SEGUNDO: CONDENAR a la Caja de Compensación Familiar de Córdoba –COMFACOR EPS-S– a pagar, por concepto de perjuicios morales, a Samuel Enrique Uribe De la Torre y a Johengly Alberto Uribe Sining 50 SMLMV para cada uno. Y, a Duma Josefina Sining Castro, Leidy Laura Uribe Sining, Carlos Alberto Balza Rojas y Sugey Patricia Uribe Sining, 10 SMLMV para cada uno.

TERCERO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.

CUARTO: CONDENAR a la parte demandada, la Caja de Compensación Familiar de Córdoba –COMFACOR EPS-S– a pagar a favor de la parte demandante las costas del proceso y FIJAR la suma de $1.200.795 pesos, por concepto de agencias en derecho. 124 El lucro cesante fue solicitado, para el compañero permanente de la víctima directa, en $1200.795.097 pesos.

Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 67 QUINTO: En firme este fallo, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE WILLIAM BARRERA MUÑOZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE NICOLÁS YEPES CORRALES Aclara voto FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE ADRIANA POLIDURA CASTILLO Nota: se deja constancia de que esta providencia se suscribe de forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.

Igualmente puede acceder al aplicativo de validación escaneando con su teléfono celular el código QR que aparece a la derecha. Se recuerda que, con la finalidad de tener acceso al expediente, los abogados tienen la responsabilidad de registrarse en el sistema Samai. Radicación: 08001-23-33-000-2013-0068900-01 (71651) Demandante: Johengly Uribe Sining y otros Demandado: COMFACOR-S Proceso: Reparación directa 68