CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA - SUBSECCIÓN A Consejero ponente: JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Bogotá D.C., cuatro (4) de junio de dos mil veinticuatro (2024) Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa Temas: RÉGIMEN PROBATORIO EN MATERIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA - la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio / DESVINCULACIÓN DE ENTIDAD LIQUIDADA EN EL CURSO DEL PROCESO JUDICIAL - la inexistencia sobreviniente de Cafesalud EPS S.A. no conlleva la terminación del proceso frente a ella, ya que antes de declarar la extinción de la entidad el liquidador otorgó mandato con representación a Ateb Soluciones Empresariales S.A.S., por lo que el mandatario puede representar a su mandante judicialmente, así este haya dejado de existir, en los términos y para los efectos del Contrato de Mandato con Representación No. 015 del 20 de mayo de 2022 / La falta de recursos suficientes para satisfacer las eventuales condenas que se impongan en este trámite tampoco conlleva la desvinculación de la entidad / ERROR DE DIAGNÓSTICO - se configura falla del servicio, por: i) indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente; ii) la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto; iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente, en eventos en los que los síntomas indican varias enfermedades; y iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento / CARGA PROBATORIA - quien demanda la responsabilidad médico asistencial debe acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos / CARGA PROBATORIA – resulta irrazonable que los apoderados -legos en medicina- sustenten sus alegaciones en los dichos de la literatura médica, pretendiendo imponer su personal lectura sobre las apreciaciones y conclusiones de los profesionales que fungen como peritos en el proceso.
Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda. Según la demanda, el daño es imputable a las demandadas ante la falla del servicio, toda vez que no se realizó un diagnóstico y manejo adecuado del cuadro clínico de la paciente, lo que conllevó a su muerte.
I. LA SENTENCIA IMPUGNADA 1. Corresponde a la sentencia proferida el 30 de noviembre de 2020 por el Tribunal Administrativo de Risaralda que, con el alcance antes referido, decidió las Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 2 pretensiones de la demanda de reparación directa presentada el 24 de mayo de 20181 por los señores Diana Alexandra Isaza Ortiz (madre), Diana Milena Ortiz Londoño (abuela), Herlandy de Jesús Villa Londoño (abuelo de crianza), Cristian David Villa Ortiz (tío) y Aleyda Quebrada (bisabuela), en contra de la E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS, con el fin de que se les declare patrimonialmente responsables por la falla del servicio médico asistencial que causó la muerte de Valeria Isaza Ortiz.
Solicitan que se les condene solidariamente a indemnizar a su favor los perjuicios causados de índole inmaterial2. 2. Como fundamento fáctico de la demanda3 se narró que la menor Valeria Isaza Ortiz se encontraba afiliada al régimen subsidiado en salud a cargo de Cafesalud EPS. A las 11:44 horas del 15 de marzo de 2016 fue llevada a la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia, por presentar fiebre y tos.
El médico que la atendió consideró que la paciente tenía un resfriado, le recetó acetaminofén y un jarabe para la tos. 3. A las 13:17 horas del 14 de abril de 2016 se consultó en dicho Hospital porque presentaba fiebre y tos. Fue atendida por el mismo médico, quien señaló que los síntomas eran normales por los cambios de clima y le dio de alta a la paciente sin tratamiento ni evolución. 4.
El 15 de abril de 2016 a las 16:12 horas, la paciente fue llevada nuevamente, pero el médico la remitió a la casa. A las 19:38 horas de ese mismo día la niña fue remitida a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y durante el traslado sufrió un episodio convulsivo tratado con Midazolam. Llegó al Hospital en malas condiciones, presentó un paro cardiorrespiratorio y falleció. Fundamentos de derecho 5.
Se expuso que la fallecida estaba afiliada a Cafesalud EPS; sin embargo, no se expuso ninguna razón por la cual el daño le fuera imputable, salvo la petición de que la condena se impusiera de forma solidaria, sin sustentar en forma alguna los fundamentos jurídicos de tal solicitud. 6. En relación con la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia, se alega que a la paciente se le diagnosticó inicialmente una rinofaringitis viral o síndrome gripal, lo cual no fue acertado ya que presentaba síntomas de un cuadro más complicado como una neumonía - movilización de secreciones a nivel pulmonar y broncoespasmo-, por lo que necesitaba manejo con broncodilatadores como la terbutalina.
A pesar de los síntomas clínicos compatibles con un proceso de 1 Acta de reparto visible en el expediente digital, folio 9, documento Rad.2018-00210-00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA. 2 Por perjuicios morales se solicitó la suma de 600 SMMLV para la sucesión de Valeria Isaza Ortiz, 600 SMMLV para la madre de la víctima; 500 SMLMV para la abuela y el abuelastro, respectivamente, 250 SMLMV para el tío y otro tanto para la bisabuela fallecida de la víctima.
Por daño a la vida de relación se pidieron 300 SMLMV para la madre de la víctima y 100 SMLMV para el abuelastro y la bisabuela fallecida, respectivamente. 3 El apoderado demandante presentó memorial de reforma a la demanda, visible de folios 104 a 110 del expediente digital, documento Rad.2018-00210-00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA. La reforma fue admitida por el tribunal a quo mediante providencia de 1 de febrero de 2019 – Folios 162 y 163 del expediente digital, documento Rad.2018-00210-00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA.
Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 3 neumonía, no se consideró necesaria la práctica de exámenes paraclínicos ni la necesidad de descartar el diagnóstico. 7.
Según la historia clínica de la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia, a la paciente se le suministró una dosis única de Dipirona de 200 mg previo a su remisión. Teniendo en cuenta que la menor pesaba 11.5 Kg, la dosis máxima de Dipirona era de 44 mg dividida en 4 dosis, 11 mg por dosis, por lo que la paciente recibió una dosis mayor a la recomendada.
Se afirmó que entre los efectos adversos relacionados con la dosis de Dipirona, se tiene la dificultad respiratoria, convulsiones, coma y paro cardiorrespiratorio. 8. Se indicó que se le administró midazolam, sin que la crisis convulsiva de la paciente cumpliera criterios para requerir manejo farmacológico, por lo que no se cumplieron los protocolos para el manejo de las crisis febriles.
La defensa 9. La E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia se opuso a las pretensiones de la parte actora4 y sobre la consulta del 15 de marzo de 2016 dijo que la madre de la menor informó que ella tenía 8 días de tos no productiva y dificultad respiratoria, pero no manifestó que tuviera fiebre. 10. Indicó que al examen físico se constató que la paciente no tenía fiebre, pues la lectura arrojó una temperatura de 36.0°C, se encontraron pulmones con grado IV de secreción, sin tirajes, no respiración rápida ni signos clínicos de gravedad en la enfermedad respiratoria, lo que llevó a un diagnóstico de resfriado común y a establecer como plan: fórmula médica, recomendaciones y atención a signos de alarma.
Se precisó que ante la letalidad de las enfermedades respiratorias en menores de cinco (5) años, se instruyó a la madre de la menor sobre los signos de alarma. 11. Sobre la atención del 14 de abril de 2016, se expuso que la madre de la menor informó que tenía fiebre, mucha tos no productiva y malestar general. El médico la examinó y encontró fiebre de 38° C y pulmones con movimientos de secreciones, por lo que diagnosticó rinofaringitis aguda, resfriado común y ordenó acetaminofén, naproxeno, nebulizaciones con gotas de Terburob una cada 20 minutos en número de dos, salida con fórmula médica, recomendaciones y signos de alarma. 12.
Rebatió la entidad que a la paciente se le diera de alta sin tratamiento y que el 15 de abril de 2016 a las 16:12 horas el médico indicara que la menor se encontraba normal, mucho menos que se dispusiera el regreso a casa. 13. Respecto de la consulta del 15 de abril manifestó que al examen físico la paciente tenía fiebre de 38.4°C, somnolencia, palidez mucocutánea, mucosas secas, escleras anictéricas, normo cefalea sin alteraciones, tórax simétrico sin 4 Folios 28 a 53 del expediente digital, documento Rad.2018-00210-00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA.
Contestación de la reforma de la demanda de folios 168 a 185 vto. documento Rad.2018-00210-00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA. Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 4 retracciones, no tirajes adecuada expansión, Rs Cs Rs Ss, taquicárdica, campos pulmonares con abundante movilización de secreciones, roncus generalizados y abdomen blando distendido.
Se diagnosticó neumonía no especificada (principal), anemia de tipo no especificado, somnolencia, náusea y vómito. 14. En la historia clínica se describió episodio de tos húmeda, apnea con posterior emesis de tipo alimentario, en muy malas condiciones generales de salud, se dieron indicaciones de Dipirona y se remitió a la paciente al Hospital San Jorge de Pereira como urgencia vital. 15.
Se expuso que no era cierto que para ordenar las micro nebulizaciones se necesitaran exámenes paraclínicos, más allá de medir la frecuencia respiratoria y observar la calidad y el esfuerzo respiratorio. Que no era cierto que la dosis de Dipirona fuera mayor a la recomendada, pues según la literatura médica se indicaba una dosis de 20 a 40 mg/kg/día. Para el caso de la paciente se usó dosis única, correspondiente al rango de 20 mg/kg en las 24 horas del 15 de abril de 2016. 16.
Señaló que el diagnóstico de neumonía en menores de cinco años no se establece con paraclínicos, pues para determinarla basta con el antecedente de una rinofaringitis aguda que no mejore y se agregue taquipnea y diversos grados de dificultad respiratoria, tal como lo establece la guía de atención para enfermedades respiratorias en menores de edad, expedida por el Ministerio de Salud en 2014. 17.
Dijo que los hallazgos clínicos no sugerían congestión a nivel pulmonar y que su control atendía las condiciones de frecuencia respiratoria según criterio del médico tratante, sin que se requiriera otra prueba diagnóstica o examen de laboratorio. Si bien el diagnóstico clínico más aproximado era el inicio de neumonía, que se asociaba al síndrome obstructivo bronquial, su manejo consistía en la administración de medicamentos a través de micro nebulizaciones, como se realizó. 18.
Propuso como excepciones las que denominó: “inexistencia del factor de imputación”, “cumplimiento cabal de las obligaciones de la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo”, “cobro de lo no debido” y “obligaciones de medio y no de resultado” y llamó en Garantía a la Previsora S.A. Compañía de Seguros, con fundamento en la póliza de responsabilidad civil No. 10049515. 19.
Cafesalud EPS se opuso igualmente a las pretensiones6 y manifestó que no prestaba directamente los servicios de salud, pues actuaba como aseguradora del régimen subsidiado y de acuerdo a sus competencias garantizó la prestación de los servicios del plan obligatorio a la menor Valeria Isaza Ortiz, en su condición de beneficiaria del régimen subsidiado de seguridad social en salud. 5 Folios 58 a 60 y 186 a 188 del expediente digital, documento Rad.2018-00210-00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA.
El tribunal a quo admitió el llamamiento en auto de 15 de marzo de 2019. Folios 225 y 226 vto. del expediente digital, documento Rad.2018-00210-00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA Cuad.1-1. 6 Folios 87 a 99 del expediente digital, documento Rad.2018-00210-00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA. Contestación de la reforma de la demanda de folios 216 a 223 vto. del expediente digital, documento Rad.2018- 00210-00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA Cuad.1-1.
Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 5 20. Argumentó la inexistencia de nexo causal entre el daño y la actuación a cargo de la Empresa Promotora de Salud, por tratarse del hecho de un tercero, ya que la prestación del servicio de salud estuvo a cargo de la IPS E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia. 21.
Se opuso a la tasación de la indemnización por perjuicios inmateriales solicitada en la demanda, por no estar acorde a los parámetros jurisprudenciales del Consejo de Estado, según los cuales el daño a la vida de relación desapareció como perjuicio indemnizable. 22. Solicitó que, de encontrarse alguna participación de la EPS en la producción del daño, se tuviera en cuenta una graduación de culpas.
Llamó en garantía a la ESE Hospital San Pedro y San Pablo7. 23. La Previsora S.A. Compañía de Seguros8 contestó la demanda y su reforma, así como el llamamiento en garantía formulado por la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia. 24. En relación con la demanda y su reforma, reiteró la argumentación expuesta por la ESE en el sentido de que la atención brindada a la paciente fue oportuna y adecuada, acorde a los síntomas y signos clínicos presentados al momento de las consultas del 14 y 15 de abril de 2016. 25.
Propuso como excepciones las de prescripción, caducidad y compensación y las que denominó: “inexistencia de responsabilidad administrativa e inexistencia de falla o error de conducta”, “inexistencia de responsabilidad administrativa por seguimiento de la lex artis- apreciación de culpa, falla o error de conducta a priori mas no a posteriori”, “ausencia de nexo causal”, “discrecionalidad científica de los médicos tratantes”, “ausencia de error de diagnóstico”, “causa extraña: factores de riesgo inherentes a la patología presentada por la menor”, “la obligación que le asiste a los profesionales de la salud es de medio más no de resultado”, “inexistencia de la obligación de indemnizar”, “indebida y exagerada tasación de los perjuicios aducidos”. 26.
En relación con el llamamiento en garantía, manifestó que el seguro de responsabilidad civil No. 1004951 no se podía afectar, dada la inexistencia de fallas y omisiones de la asegurada que le hicieran imputable el daño reclamado en la demanda. 27. Formuló como excepción la “ausencia de cobertura por límite temporal”, con fundamento en la modalidad claims made, para lo cual señaló que la cobertura de la póliza era del 30 de enero al 30 de octubre de 2016, y la reclamación se dio en 7 Folios 100 a 103 del expediente digital, documento Rad.2018-00210-00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA.
En audiencia inicial del 10 de octubre de 2019 se saneó el proceso y se resolvió sobre el llamamiento en garantía, para denegarlo por ausencia de relación legal o contractual que sustentara la vinculación bajo esa figura, además de que la ESE ya se encontraba vinculada al proceso como integrante de la parte demandada. La decisión no fue objeto de recursos.
Folios 332 vto. a 334 del expediente digital, documento Rad.2018-00210- 00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA Cuad.1-1. 8 Folios 231 a 266 del expediente digital, documento Rad.2018-00210-00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA Cuad.1-1. Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 6 forma extemporánea con la solicitud de conciliación extrajudicial por parte de los actores el 11 de abril de 2018. 28.
Adujo que la póliza estableció como exclusión la responsabilidad civil profesional individual propia de médicos o cualquier profesional de la salud, por lo que no cubría daños derivados de omisiones o fallas generadas por algún profesional de la salud que hubiera atendido a la paciente. Propuso como excepciones al llamamiento en garantía: “inasegurabilidad de la culpa grave” y “límite de valor asegurado”.
La sentencia de primera instancia9 29. El Tribunal Administrativo de Risaralda negó las pretensiones de la demanda, por considerar que el fallecimiento de Valeria Isaza Ortiz no era atribuible a la ESE demandada, toda vez que: i) no se demostró una falla en el servicio médico en cuanto a la formulación del diagnóstico o una falla en el plan de atención del servicio de salud a cargo de la E.S.E. demandada, en cuanto la entidad aplicó los criterios AIEPI para establecer el estado de salud de la menor y la atención integrada IRA (Infección Respiratoria Aguda), sin que los signos anotados en la historia y la valoración clínica de la paciente indicaran que para el 14 de abril de 2016 cursaba un cuadro de bronconeumonía que posteriormente causó su muerte; y ii) que el suministro de los medicamentos Dipirona y Midazolam no fue constitutivo de falla en la atención médico asistencial y mucho menos causa del fallecimiento de la menor, ya que la necropsia señala como causa del fallecimiento un proceso natural por bronconeumonía, realidad científica que se oponía a la alegada causa de la muerte por efecto colateral de algún medicamento. 30.
En cuanto a Cafesalud EPS, se precisó que en la demanda no se endilgó falla alguna en las competencias propias de la administradora de salud, pues la imputación del daño se fundó exclusivamente en la atención brindada en la IPS E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia; sin embargo, adujo que no aparecían probadas demoras o negativas en las autorizaciones de procedimientos por parte de la EPS, por lo que no tenía responsabilidad. 31.
Los argumentos puntuales del Tribunal serán abordados posteriormente, en lo que sea pertinente para resolver los cargos del recurso de apelación. II. EL RECURSO INTERPUESTO Sustentación del recurso de apelación 32. El apoderado de la parte actora formuló recurso de apelación para solicitar que se revoque la sentencia y, en su lugar, se acceda a las súplicas de la demanda10. 9 Expediente digital, documento 20ED_19FALLOPRIMERAINSTANCIA. 10 Expediente digital, documento 21ED_20RECURSOAPELACIONSENTENCIA. Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 7 33.
Para sustentar el recurso argumentó que las causas que condujeron al fallecimiento fueron: i) la valoración inadecuada -error diagnóstico- realizada a la paciente en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y ii) la no remisión oportuna a un nivel de atención de mayor complejidad. 34. Los argumentos planteados por la parte recurrente serán expuestos al resolver de fondo. 35.
En el trámite de segunda instancia las partes se pronunciaron para reiterar sus argumentos en favor y en contra del fallo apelado, mientras que el Ministerio Público solicitó confirmar la providencia11. III. CONSIDERACIONES DE LA SALA 36. Sin que se observe causal de nulidad o vicio que impida dictar sentencia, se procede a resolver el recurso de apelación12.
Legitimación en la causa de Cafesalud EPS 37. En memorial de 28 de julio de 202313 la apoderada de Cafesalud EPS solicitó la desvinculación del proceso al considerar que la entidad había perdido su capacidad para ser parte, pues mediante la Resolución 331 de 2022 se declaró terminada su existencia legal y se ordenó a la Cámara de Comercio de Bogotá cancelar su matrícula mercantil.
Asimismo, argumentó la imposibilidad de pagar eventuales condenas por el desequilibrio financiero declarado en la Resolución 3 de 202214. 38. La parte actora se opuso15 y pidió negar la solicitud hasta tanto se vinculara a la Nación – Ministerio de Salud y Protección Social, como sucesora procesal, en su condición del titular del servicio por haber transferido la habilitación a Medimas a título oneroso. 39.
Considera la Sala que la desvinculación solicitada es improcedente, pues la inexistencia sobreviniente de Cafesalud EPS S.A. no conlleva la terminación del proceso frente a ella como sujeto procesal. En este sentido se tiene que los artículos 9.1.3.6.4 y 9.1.3.6.5 literal d) del Decreto 2555 de 2010, que rigieron la liquidación forzosa administrativa de Cafesalud E.P.S. S.A., establecen que cuando subsisten procesos o situaciones jurídicas no definidas, incluso a la terminación de la existencia legal de la sociedad, como ocurre en este caso, el liquidador tiene la obligación de “encomendar la atención de dichas situaciones a otra institución 11 Los alegatos de segunda instancia se encuentran en el expediente digital, así: La Previsora en el documento 51_ALEGATOSDECONCLUSIONOINTERVENCIONES_ALEGATOSDESEGUNDA;
Cafesalud EPS en el documento 52_ALEGATOSDECONCLUSIONOINTERVENCIONES_2018210ALEGATOSCA, los actores en documento 55_ALEGATOSDECONCLUSIONOINTERVENCIONES_ARGUMENTOS2AINSTAN y la Procuraduría documento 56_MemorialWeb_Concepto. 12 La Sala evidencia el cumplimiento de los presupuestos procesales: competencia y demanda en tiempo. 13 Expediente digital, doc 091_RECIBEMEMORIALESPORCORREOELECTRONICO_SDMARIAALEYDAQUE. 14 En auto de 24 de enero de 2024 se dispuso poner en conocimiento de la parte demandante el memorial allegado por Cafesalud EPS y se advirtió que la solicitud de desvinculación se resolvería al momento de proferir el fallo.
Documento 103_660012333000201800210011AUTOPARAMEJOR20240124151745. 15 Expediente digital, documento 105_660012333000201800210011RECIBEMEMORIAL20240131144941. Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 8 financiera intervenida o a un tercero especializado, previa constitución de una reserva adecuada”. 40.
En cumplimiento de lo anterior el liquidador de la entidad suscribió con la empresa ATEB Soluciones Empresariales S.A.S. el contrato de mandato con representación No. 015 del 20 de mayo de 202216, a través del cual le encomendó no solo su representación en «los procesos judiciales y actuaciones administrativas, o de otro tipo en los cuales sea parte, tercero, interviniente o litisconsorte CAFESALUD EPS SA y CAFESALUD EPS S.A EN LIQUIDACIÓN», sino también la administración de «los recursos y bienes que se entreguen al momento del cierre del proceso liquidatorio de Cafesalud EPS S.A. en liquidación y los demás que ingresaren en virtud del recaudo de cartera, y la recuperación de excedentes y rendimientos financieros y demás recursos que ingresen conforme a lo instruido por el mandante». 41.
Entre las consideraciones señaladas en el contrato de mandato se indicó que su suscripción había sido materia de concepto favorable por la Superintendencia Nacional de Salud como una opción post cierre y post liquidación, previa presentación de informe detallado a la junta de acreedores, sin que se presentara objeción alguna17. 42.
En cuanto a la terminación del contrato, en su cláusula décima se estipuló: “CLÁUSULA DÉCIMA. TERMINACIÓN: El presente contrato de mandato, se dará por terminado únicamente en cualquiera de los siguientes eventos: (…) 5. Por las causales de terminación del artículo 2189 del Código Civil Colombiano, salvo la muerte del MANDANTE, toda vez que el presente encargo se suscribe justamente para desarrollar actividades una vez ocurra la terminación de la existencia legal del MANDANTE”.
(se destaca). 43. Lo anterior es concordante con lo dispuesto en el artículo 2142 del Código Civil que define al contrato de mandato en los siguientes términos: “El Mandato es un contrato en que una persona confía la gestión de uno o más negocios a otra, que 16 Documento 82_82_660012333000201800210011RECIBEMEMORIAL20230801150827 expediente digital.
Revisada la página web de ATEB Soluciones Empresariales S.A.S., aparece comunicado de prensa en el que se informa sobre la prórroga del contrato de mandato con representación, lo que explica que el 28 de julio de 2023 la apoderada de dicha empresa haya formulado la solicitud de desvinculación de Cafesalud. chrome- extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.atebsoluciones.com/pdf/COMUNICADO%20CAFE SALUD.pdf. 17 “11.
Que el liquidador preparó el informe detallado del que trata el literal b del artículo 9.1.3.6.3 del Decreto 2555 de 2010 con destino a los acreedores con la justificación de las razones por las cuales se estima conveniente suscribir contratos post-cierre y post-liquidación para CAFESALUD EPS SA EN LIQUIDACIÓN, publicado en la página web de la entidad y mediante aviso en prensa publicado el 28 de abril de 2022 en el Diario Nuevo Siglo. 12.
Que posterior a ellos, fue remitida la solicitud de autorización ante la Superintendencia Nacional de Salud de que trata el parágrafo 2 del literal b el artículo 9.1.3.6.3 del Decreto 2555 del 2010, constancia de Radicado No. 1084-2022 de fecha 29 de abril de 2022 13. Que mediante comunicación de referencia 20229300400903862 de fecha 10 de mayo de 2022, la Superintendencia Nacional de Salud, emitió concepto favorable respecto de la posibilidad de suscribir contratos de mandatos como opción para el cierre del proceso liquidatorio de CAFESALUD EPS SA EN LIQUIDACIÓN 14.
Que en reunión de la Junta de Acreedores realizada el día 19 de mayo de 2022, el liquidador notificó a los miembros de tal órgano el acogimiento a lo dispuesto en el artículo 9.1.3.6.3 literal b del Decreto 2555 de 2010, siendo la celebración del presente contrato de mandato la opción que más se ajusta a las necesidades del proceso liquidatorio de CAFESALUD EPS SA EN LIQUIDACIÓN, respecto a lo cual no se presentó observación alguna”.
Documento 082_RECIBEMEMORIALESPORCORREOELECTRONICO_ANEXOCONTRATODE del expediente digital. Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 9 se hace cargo de ellos por cuenta y riesgo de la primera”, así como con el artículo 2195 ibidem que en lo pertinente señala: “No se extingue por la muerte del mandante el mandato destinado a ejecutarse después de ella”. 44.
En estas condiciones, el 20 de mayo de 2022, antes de declarar la extinción de la entidad a través de la Resolución 331 de 23 de mayo de 2022, el liquidador otorgó mandato con representación a Ateb Soluciones Empresariales S.A.S., por lo que el mandatario puede representar a su mandante judicialmente, así este haya dejado de existir, en los términos y para los efectos del mencionado contrato de mandato. 45.
De otra parte, en la Resolución 331 de 23 de mayo de 202218 se dispuso expresamente que no existe subrogatario legal, sustituto procesal, patrimonio autónomo o cualquier otra figura jurídico procesal que surta los mismos efectos, sin perjuicio de los activos contingentes y remanentes que se discuten judicial y administrativamente19, por lo que no es viable vincular al Ministerio de Salud20 y ATEB Soluciones Empresariales S.A.S. actuará en calidad de vocera y administradora de los recursos entregados con el mandato. 46.
En ese contexto, Cafesalud E.P.S. S.A. liquidada no está llamada a ser desvinculada al presente proceso; su representación ahora está a cargo de ATEB Soluciones Empresariales S.A.S. Similar criterio ha expuesto la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia21 y la Sección Primera de esta Corporación en recientes 18 “Por medio de la cual se declara terminada la existencia legal de Cafesalud EPS S. A. en liquidación”. 19 “ARTÍCULO PRIMERO: DECLARAR terminada la existencia legal de CAFESALUD EPS SA EN LIQUIDACIÓN identificada con NIT 800.140.949-6, con domicilio principal en la ciudad de Bogotá D.C.
PARÁGRAFO: De manera expresa se manifiesta que como consecuencia de la terminación de la existencia legal de CAFESALUD EPS SA EN LIQUIDACIÓN no existe subrogatario legal, sustituto procesal, patrimonio autónomo o cualquier otra figura jurídico procesal que surta los mismos efectos, sin perjuicio de los activos contingentes y remanentes que se discuten judicial y administrativamente”. 20 Sobre una petición en idénticos términos se pronunció la Corte Suprema de Justicia así: “Lo que tampoco podría hacerse es lo que reclama la parte actora, esto es, vincular a la Nación a través de un ministerio para que asuma la obligación, siendo que la misma no ha sido demandada y vencida en el juicio, ni podría serlo a estas alturas del litigio, máxime que la jurisdicción ordinaria no es la facultada para conocer uno en su contra (art. 104 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo)”.
Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, AU2913-2023, Radicación 66001 31 03 004 2013 00141 01, Auto de 3 de octubre de 2023. M.P. Octavio Augusto Tejeiro Duque. 21 “La ley también contempla la circunstancia de que la persona jurídica que figura como parte se extinga en el curso de un proceso, evento en el cual prevé que «los sucesores en el derecho debatido podrán comparecer para que se les reconozca tal carácter.
En todo caso la sentencia producirá efectos respecto de ellos aunque no concurran» (art. 68, inc. 2º). Sin embargo, en ningún momento señala que deba desvincularse a la persona jurídica desaparecida, ni puede predicarse que esa sea la consecuencia ineluctable de su extinción, pues bien podría ser que fuera la única integrante de la parte y, por tanto, lo que en realidad se produciría sería una abrupta terminación anormal del proceso no contemplada en la ley, al punto que ni siquiera podría dictarse sentencia. No es posible proclamar la desvinculación de la sociedad, pues si bien actualmente no se conoce titular actual de sus derechos y obligaciones, en ningún caso podría anticiparse que en el futuro no existiera, pudiera presentarse al proceso y hacer valer aquéllos u honrar éstas.
Además, se deja abierta la posibilidad de que la parte interesada adelante las actuaciones posteriores que encuentre pertinentes para efecto de hacer valer cualquier derecho que eventualmente se le haya reconocido, lo cual no podría realizar si se ha prescindido de dicha persona y, por tanto, no se ha dictado sentencia que la cobije. La situación se advierte más nítida, si la persona jurídica desaparece cuanto un asunto en el que es parte está a punto de ser fallado.
Si se desvincula, la sentencia no surtiría efectos en su favor ni en su contra; pero si por virtud de la misma llegase a ser beneficiaria de algún derecho, es claro que resultaría precipitado privar a cualquier posible sucesor de exigirlo; es más, incluso seguramente aparecerá quien lo reclame; lo mismo sucede, en el sentido contrario, esto es, si en vez de derecho, se dedujera una obligación: sería precipitado dejar a su contraparte sin la posibilidad de reclamarlo a quien eventualmente asuma la posición jurídica que deja la persona desaparecida.
Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 10 pronunciamientos que igualmente involucran a Cafesalud EPS liquidada22. 47. En lo que concierne a la falta de recursos suficientes para satisfacer las eventuales condenas que se impongan en este trámite, a juicio de la Sala tal circunstancia tampoco conlleva la desvinculación de la entidad.
Este es un hecho hipotético, incluso contrario a lo que se acaba de mencionar. Tampoco hay norma procesal que establezca que la falta de recursos de una de las partes sea una causal para su desvinculación. Tal situación podría tener incidencia en el cumplimiento de una eventual condena que se imponga en el juicio, pero en modo alguno en la desvinculación del proceso23. 48.
Sin perjuicio de lo anterior, encuentra la Sala que la EPS carece de legitimación material en la causa por pasiva, según pasa a explicarse. 49. La jurisprudencia ha definido que la legitimación en la causa: "(…) alude a la relación procesal existente entre demandante -legitimado en la causa de hecho por activa- y demandado -legitimado en la causa de hecho por pasiva”24.
Así, se ha diferenciado entre la legitimación de hecho y la legitimación material en la causa25. La primera se refiere a la relación procesal que se establece entre el demandante y el demandado por intermedio de la pretensión procesal, es decir, se trata de una relación jurídica nacida de la atribución de una conducta en la demanda y de la notificación del libelo inicial al demandado.
Por su parte, la legitimación material en la causa alude a la participación real de las personas en el hecho que origina la presentación de la demanda, independientemente de que dichas personas no hayan demandado o que hayan sido demandadas26. 50. En el presente caso, en la demanda no se expuso ningún argumento fáctico ni jurídico para sustentar por qué el daño le resultaría atribuible a Cafesalud EPS, solo se dijo que la víctima se encontraba afiliada a dicha entidad y que la responsabilidad era solidaria, sin imputar irregularidad, retardo o incumplimiento de sus funciones como entidad aseguradora en salud. 51.
Las imputaciones de la demanda no estuvieron dirigidas a cuestionar actuación alguna de la EPS, pues todo el debate fáctico y jurídico se centró en la atención médica asistencial dispensada en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de la Otro ejemplo sería cuando se llama en garantía a una aseguradora, cuya responsabilidad solo puede deducirse teniendo como punto de partida el establecimiento de la que podría recaer en su asegurada; si la extinción de ésta conllevara su desvinculación automática, sucedería que no obstante la presencia en el proceso de quien podría colmar la obligación que hubiera de imponérsele, terminaría por dejarse inerme a la parte contraria ante tan apresurado proceder.
Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, AU2913-2023, Radicación 66001 31 03 004 2013 00141 01, Auto de 3 de octubre de 2023. M.P. Octavio Augusto Tejeiro Duque. Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, AL2571-2023 Radicación n.° 94125 Acta 29. Auto de 9 de agosto de 2023. M.P. Marjorie Zúñiga Romero. Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral.
AL2124-2023 Radicación n.° 95698 Acta 24. Auto de 5 de julio de 2023. M.P. Iván Mauricio Lenis Gómez. 22 Consejo de Estado, Sección Primera. Auto de Sala de 15 de febrero de 2024, radicación: 25000234100020210080601, M.P. Hernando Sánchez Sánchez; Auto de Sala de 14 de marzo de 2024, radicación: 25000234100020210099601, M.P. Hernando Sánchez Sánchez. 23 En este sentido se pronunció la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral.
AL2124-2023 Radicación n.° 95698 Acta 24. Auto de 5 de julio de 2023. M.P. Iván Mauricio Lenis Gómez. 24 Consejo de Estado, Sección Primera. Sentencia de 9 de agosto de 2012. Rad. 73001-23-31-000-2010-00472- 01(AP). C.P. Marco Antonio Velilla Moreno. 25 Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencias de 28 de abril de 2005 Exp. 14.178 y del 26 de noviembre de 2014 Exp. 31.747. 26 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de octubre de 2007 Exp. 13.503.
Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 11 Virginia, motivo suficiente para considerar acreditada la ausencia del presupuesto procesal relativo a la falta de legitimación en la causa por pasiva. 52.
Que este aspecto no fuera advertido por el fallador de primera instancia no impide su análisis en esta instancia, pues la Sala Plena de la Sección Tercera del Consejo de Estado, al unificar su jurisprudencia en relación con el marco de competencia del juez ad quem en virtud del recurso de apelación, reiteró que la legitimación en la causa por pasiva o por activa se puede analizar de manera oficiosa27. 53.
El hecho de que el tribunal a quo se pronunciara sobre la responsabilidad de la EPS en la sentencia, no sanea su falta de legitimación, pues resulta claro que ni siquiera debió admitir la demanda frente a dicha entidad, ya que desde ese momento procesal era clara la inexistencia de fuero de atracción para juzgar a la persona jurídica de derecho privado, ante la ausencia de imputación. Finalmente, el argumento del tribunal sobre la inexistencia de responsabilidad de Cafesalud tampoco fue cuestionado en el recurso de apelación, lo que ratifica la imposibilidad de analizar su situación en esta instancia. El objeto de la apelación 54.
Conforme a los argumentos de la apelación propuesta28, el estudio de la Sala se circunscribe a analizar si en la causación del daño cuya indemnización se reclama, medió una falla del servicio médico asistencial de la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia por un diagnóstico errado del cuadro clínico que presentaba la menor Valeria Isaza Ortiz.
De estar probada dicha falla, se estudiará si la misma es causa adecuada del daño y si hay lugar a indemnizar los perjuicios reclamados. 55. Se precisa que a pesar de haberse dicho en el recurso de apelación que la falta de remisión oportuna a un nivel mayor de atención fue causa de la muerte, no se presentó ningún argumento para sustentar esa afirmación o la existencia de algún yerro en la decisión de primera instancia sobre el punto, por lo que en cuanto a este aspecto no hay lugar a pronunciarse dada la carencia de reparos concretos, carga que le correspondía al recurrente. 56.
Igualmente se cuestiona el tratamiento dado a la paciente, pero esto resulta incongruente ya que el recurso se limitó a señalar que se incurrió en error diagnóstico29. La parte actora plantea argumentos que no hicieron parte de la demanda -lo que implica una modificación de la causa petendi-, los cuales 27 Al respecto puede consultarse la sentencia de unificación del 6 de abril de 2018, expediente 46.005, de la Sala Plena de la Sección Tercera del Consejo de Estado, M.P. Danilo Rojas Betancourth.
Igualmente, la sentencia del 11 de julio de 2014 proferida por la Subsección A de la Sección Tercera de esta Corporación, expediente 27.636, M.P. Hernán Andrade Rincón (E). Sentencia de 21 de noviembre de 2022, expediente 60840, M.P. Marta Nubia Velásquez Rico. 28 La competencia de la Sala para pronunciarse en este asunto no es plena, sino que se encuentra limitada por las referencias conceptuales y argumentativas aducidas en contra de la decisión adoptada en primera instancia. 29 Consideró la parte recurrente que era imperativo dejar a la paciente en observación, ordenar paraclínicos - entre ellos una Rx de tórax P y lateral- y con base en el reporte de los mismos y las condiciones clínicas encontradas al momento de realizar la valoración de control, proceder a ordenar la hospitalización e inclusive tramitar de manera oportuna la remisión a un nivel de atención de mayor complejidad, pero que la omisión en tal sentido llevó a que en un lapso de aproximadamente 24 horas evolucionara hacia el empeoramiento de sus condiciones de salud y falleciera.
Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 12 encuentra la Sala que constituyen apreciaciones personales de la recurrente sin que se indique cuál es su fundamento probatorio y tampoco rebaten la ratio decidendi de la sentencia, según la cual no se incurrió en un error en el diagnóstico, de manera que sobre tales puntos no hay lugar a pronunciarse, pues no constituyen reparos concretos contra el fallo30. 57.
Ocurre lo mismo frente a la ratio decidendi de la sentencia apelada, según la cual el suministro de los medicamentos Dipirona y Midazolam no fue constitutivo de falla en la atención médico asistencial ni causa del fallecimiento de la menor, ya que esta conclusión tampoco fue refutada por el apelante, lo que impide a la Sala realizar cualquier análisis en garantía del principio de congruencia31.
Caso concreto 58. Tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión de actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante de esta Corporación, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituyen el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada32. 30 Se expuso en el recurso que en el registro correspondiente al 14 de abril de 2016 se registraron inconsistencias relativas a la edad de la paciente y que no tenía tos, cuando este era el motivo de consulta.
En ninguna parte del formato se utilizó un segmento de observaciones para registrar las condiciones del aparato pulmonar de la paciente; sin embargo se prescribieron líquidos endovenosos y micronebulizaciones con broncodilatadores, lo que podría sugerir la existencia de un broncoespasmo. Se ordenó salida con fórmula médica y signos de alarma sin precisarlos y no se indicó nada frente al control clínico que debía realizarse a la menor al momento de terminar las micronebulizaciones.
Alegó incoherencia entre los registros del triage y el adelantado por el médico, pues en el primero se registró que la menor presentaba “tirajes”; sin embargo, al diligenciar el formato AIEPI (acápite Atención Integrada IRA) el médico no los mencionó. Afirmó que se inobservaron protocolos y guías de atención integral como el Protocolo de Vigilancia de Infección Respiratoria Aguda del Instituto Nacional de Salud (2013) y que el diligenciamiento de los segmentos “Análisis del Caso” y “Notas” se apartan de los lineamientos contemplados en la Resolución 1995 de 1999 sobre el correcto diligenciamiento de la historia clínica.
Consideró que la atención recibida por la menor el día 14 de abril de 2016, dadas las inconsistencias e incoherencias de los registros médicos, se enmarca en una inobservancia de los lineamientos normativos contemplados en el Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad del Sector Salud (SOGC), pues no se tuvieron en cuenta los criterios de oportunidad, continuidad, seguridad y pertinencia. Señaló que cuando se produce un resultado desproporcionado en atención a la complejidad y riesgos que el caso presentaba a priori, debe presumirse la existencia de la culpa y relación causal adecuada entre la actuación del médico y el daño sufrido por la víctima.
Que la sentencia apelada desconoce que todas las demandadas debieron actuar coordinadamente para brindarle a la paciente una atención de calidad, continua, pertinente, oportuna e integral según los lineamientos omnicomprensivos que se desprenden desde la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la Convención Americana de Derechos Humanos y demás tratados y convenios suscritos por Colombia y que se debe acudir a los criterios de distribución dinámica de la prueba, así como a la aplicación de los principios de favorabilidad o pro homine, e in dubio pro consumatore establecido en la Ley 1480 de 2001, como reglas procesales probatorias. 31 Código General del Proceso.
“Artículo 328. Competencia del superior. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley. (…)”. 32 Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia de 20 de febrero de 2008. M.P. Ramiro Saavedra Becerra.
Exp 15.563. "( ) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño".
Al respecto consultar también: Consejo de Estado, Sección Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 13 59. En este sentido, quien demanda la responsabilidad médico asistencial debe acreditar los supuestos de hecho que estructuran sus fundamentos; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados33. 60.
Cabe agregar que, tratándose de la responsabilidad por actos médicos, la doctrina y la jurisprudencia han admitido escenarios en los cuales es preciso que operen sistemas de valoración de la falla del servicio con menor rigurosidad, sin que esta circunstancia desplace la connotación subjetiva de la responsabilidad por el acto médico a objetiva, salvo algunos ámbitos en los cuales será posible predicarla bajo la égida del título objetivo de riesgo excepcional, como por ejemplo cuando se emplean cosas o actividades peligrosas que son las que irrogan directamente el daño, desligadas del acto médico34. 61.
En eventos de error de diagnóstico, la Sección Tercera ha considerado que el Estado es responsable patrimonialmente, a título de falla del servicio, por: i) indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente; ii) la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto; iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente, en eventos en los que los síntomas indican varias enfermedades; y, iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento35.
El debate sobre el diagnóstico del cuadro clínico que presentaba la menor Valeria Isaza Ortiz 62. En la sentencia apelada el tribunal a quo consideró que no se demostró una falla en el servicio médico en cuanto a la formulación del diagnóstico o una falla en el plan de atención del servicio de salud a cargo de la E.S.E. demandada, pues se aplicaron los criterios AIEPI36 para establecer el estado de salud de la menor y la atención integrada IRA37, sin que los signos anotados en la historia clínica y la valoración clínica de la paciente indicaran que para el día 14 de abril de 2016 cursaba un cuadro de bronconeumonía que posteriormente causó su muerte 63.
Concluyó que los dos dictámenes periciales obrantes en el expediente eran contradictorios en cuanto al diagnóstico derivado de los síntomas presentados y el manejo a seguir frente a la paciente, pues el peritaje de parte aportado por los demandantes se centró en un solo síntoma sobre el cual no había claridad de su Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2008, exp. 16.085, M.P. Ruth Stella Correa Palacio.
Reiterada en Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 14 de septiembre de 2017, exp. 38.515, M.P. Marta Nubia Velásquez Rico (E), entre otras. 33 Criterio reiterado por la Subsección en sentencia de 16 de febrero de 2024, expediente 17001-23-33-000- 2019-00051-01 Acumulado (67.197). 34 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia proferida el 28 de septiembre de 2012, exp. 22.424, M.P. Enrique Gil Botero y sentencia del 19 de marzo de 2021, exp. 48.043. 35 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 12 de junio de 2017, Exp. 41.501, M.P. Marta Nubia Velásquez Rico. 36 Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. 37 Infección Respiratoria Aguda.
Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 14 ocurrencia, consistente en los tirajes referidos al momento del triage, pero que no se evidenciaron en la posterior valoración del médico.
Este perito no se pronunció sobre la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria que no era superior a 21 por minuto, por lo que se consideró que el dictamen no contenía un análisis integral y dejó de lado aquellos signos vitales de la paciente que no indicaban taquipnea ni gravedad en el cuadro clínico que ameritara hospitalización. 64.
Acogió las conclusiones del dictamen practicado en el proceso -también a petición de la parte demandante- por un perito especialista en pediatría, según las cuales no estaba probado que en la consulta del 14 de abril de 2016 la paciente presentara síntomas y signos clínicos de neumonía que exigieran la práctica de exámenes paraclínicos, especialmente la radiografía de tórax, o que hicieran necesaria la hospitalización de la paciente en ese momento, o su remisión a un mayor nivel de atención en salud para valoración o tratamiento distinto al dispensado de acuerdo con los signos que reportaba la niña a esa fecha. 65.
Expuso que si bien se registraron los tirajes en el triage, al momento de la valoración médica no se presentaban y aunque la respiración agitada de la menor que fue referida por la madre como motivo de consulta pudo dar lugar a considerar un tiraje, lo cierto era que la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno -21 y 95% respectivamente- consignada en el triage, no indicaban para ese momento síntomas o signos de neumonía, la cual se presentó con posterioridad. 66.
En la apelación la parte actora insistió en que se incurrió en un error diagnóstico y afirmó que la sentencia se basó “exclusivamente en testimonios del personal médico de las entidades demandadas” que buscaban exculparse y sobre un dictamen falto de credibilidad y seriedad, sustentado en subjetividades sobre la obligatoriedad de los protocolos y la atención que se le brindó a la menor. 67.
Dijo que el dictamen aportado por los demandantes no se debió desechar o menospreciar, pues el perito era un médico con amplia capacitación y experiencia profesional y que la responsabilidad estaba acreditada con los registros de la historia clínica, pues allí figura que el 15 de marzo de 2016 se diagnosticó síndrome gripal, se prescribió salbutamol inhalador y amoxacilina; no obstante, la literatura médica no recomendaba la formulación de antibióticos, dada su inutilidad para estos casos y la posibilidad de que se generara resistencia bacteriana, lo que acreditaba un ejercicio médico ligero y apartado de los lineamientos establecidos por la normatividad vigente y relacionados con el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en el Sector Salud. 68.
Sobre los anteriores argumentos, revisada la parte motiva de la sentencia apelada, no encuentra la Sala que el tribunal a quo haya citado testimonio alguno como base de su decisión. El apelante no explica y menos rebate con pruebas obrantes en el expediente que las conclusiones del dictamen acogidas por el tribunal hayan sido consecuencia de una valoración parcializada por parte del perito, carente de sustento científico en el área de la medicina pediátrica. 69.
El dictamen decretado en el proceso a petición de la parte demandante fue realizado por el perito Jaime Ramírez Granada, designado por la Universidad Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 15 Tecnológica de Pereira entre su personal docente para atender el requerimiento del Tribunal a quo.
Interrogado por su perfil profesional y formación específica manifestó ser médico pediatra, docente de la facultad de medicina hacía 28 años, experto en la estrategia AIEPI, de la cual era docente hacía 20 años aproximadamente, profesor de la facultad de medicina de la Universidad Tecnológica de Pereira en el área de pediatría en pregrado y posgrado.
Señaló que realizaba turnos en urgencias de la Clínica Comfamiliar hacía 10 años aproximadamente y consulta externa en Coomeva38. 70. De otro lado, el dictamen igualmente aportado por la parte demandante39 fue rendido por el perito Carlos Ariel Giraldo Duque, quien, frente a la pregunta de la apoderada del Hospital demandado sobre su perfil profesional y formación específica en pediatría y en la estrategia AIEPI, señaló que era médico general con especializaciones en campos distintos a la pediatría, como auditoría médica y gerencia en sistemas de salud, que no tenía formación en la estrategia AIEPI y que su conocimiento sobre el tema era adquirido en la práctica como auditor médico y en la revisión de los protocolos de atención, entre ellos el AIEPI.
Manifestó que no hacía consulta ni práctica médica a menores de 5 años40. 71. Al margen de la experiencia y trayectoria profesional de este perito, no se encuentra que por este solo hecho se deban acoger sus resultados, pues se debe tener en cuenta la sustentación del peritaje, la valoración realizada frente al objeto de la pericia y la calidad de las conclusiones, mientras que la experticia y/o capacitación profesional es uno de los elementos que le brinda respaldo al dictamen, pero no por ese solo hecho tiene pleno valor probatorio, pues, como lo prescribe el Código General del Proceso41, se debe tener en consideración la solidez, la claridad, la exhaustividad, precisión y calidad de sus fundamentos. 72.
En cuanto a la alegada falta de imparcialidad y subjetividad del dictamen del perito pediatra y que no se debió desechar el dictamen de parte, es del caso hacer referencia a las conclusiones de los dos dictámenes periciales en cuanto al punto en discusión, esto es, el diagnóstico que reflejaba el cuadro clínico de la paciente. El dictamen decretado en el proceso 73.
El perito pediatra42 se refirió a los síntomas de la paciente y concluyó para el 15 de marzo de 2016 indicaban una “infección respiratoria aguda alta, de probable etiología viral y que no tiene aparentemente ninguna relación con las consultas del 38 Min: 5:41 a 06:41 Contradicción del dictamen en audiencia de pruebas documento 2018-0210 pruebas. 39 Es del caso precisar que este dictamen se incorporó al proceso en virtud de lo ordenado en sentencia de tutela proferida el 23 de julio de 2020 por la Sección Quinta del Consejo de Estado. 40 Min: 24:38 a 28:47 documento https://etbcsj- my.sharepoint.com/personal/dcarvajc_cendoj_ramajudicial_gov_co/_layouts/15/stream.aspx?id=%2Fpersonal %2Fdcarvajc%5Fcendoj%5Framajudicial%5Fgov%5Fco%2FDocuments%2FAudiencias%20de%20Pruebas% 2FRD%202018%2D00210%20A%20Pruebas%2FAud%20Pruebas%202018%2D00210%20Maria%20Quebra das%20y%20o%20vs%20ESE%20HPYSP%20y%20o%2Emp4&ga=1&referrer=StreamWebApp%2EWeb&ref errerScenario=AddressBarCopied%2Eview%2Eefc6d98f%2D6ad0%2D4ba7%2D88b0%2Dc4631548bd29 41 Artículo 232.
Apreciación del dictamen. El juez apreciará el dictamen de acuerdo con las reglas de la sana crítica, teniendo en cuenta la solidez, claridad, exhaustividad, precisión y calidad de sus fundamentos, la idoneidad del perito y su comportamiento en la audiencia, y las demás pruebas que obren en el proceso. 42 Dictamen obrante de Folios 353 a 360 cuaderno 1.1. documento Rad.2018-00210-00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA Cuad.1-1.
Contradicción del dictamen en audiencia de pruebas documento 2018-0210 pruebas. Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 16 14 de abril a las 1:24 pm (30 días después), al Hospital San Pedro y San Pablo, pues no hay consultas intermedias”43. 74.
Frente al cuadro clínico que presentó la paciente el 14 de abril de 2016, indicó que no tenía aumento en la frecuencia respiratoria, se registró 20 por minuto mientras que para la edad se consideraba polipnea más de 40 respiraciones por minuto. No se indicó la presencia de tirajes subcostales ni signos de peligro en general, con frecuencia cardiaca de 78 latidos por minuto, lo que no indicaba taquicardia y en la auscultación se anotó movilización de secreciones, lo que consideró muy ambiguo, pues dichas secreciones podían provenir de la vía respiratoria alta o baja.
Concluyó que: “Con esta información, por la estrategia AEPI, no cumple con la definición de caso de neumonía y el cuadro clínico sigue siendo clasificado como tos o resfriado y el diagnóstico de impresión, es un síndrome gripal, por lo que no requiere paraclínicos en el momento, como hemograma, proteína C reactiva o radiografía de tórax y el tratamiento es ambulatorio sintomático, con los 7 pilares que son: el cariño de los cuidadores, una adecuada hidratación, una adecuada nutrición, posición semisentada, aseo nasal, acetaminofén, si el paciente tiene una temperatura superior a 28.5 grados centígrados y educación amplia sobre los signos de alarma que le indique al cuidador, cuando debe regresar de inmediato”44. 75.
Sobre el cuadro clínico que se encontró el 15 de abril concluyó que no cumplía con los criterios para clasificarla como neumonía según AIEPI y la OMS. Indicó que la paciente estaba somnolienta, que cursaba con una enfermedad febril muy grave y que la convulsión y somnolencia eran signos de peligro en general. Durante la evaluación presentó apneas y posterior emesis, lo que indicó como un signo premonitorio de insuficiencia cardiopulmonar y de paro cardiaco.
Se ordenó 43 Voy a realizar un resumen comentado (la negrilla subrayada, son los comentarios) de los eventos ocurridos que desencadenaron la muerte de la niña.
PRIMERO: La consulta del 13 (sic) de marzo del 2016 a las 11:44 am en el Hospital San Pedro y San Pablo caracterizada por un cuadro clínico de un día de evolución de tos no productiva y fiebre sin otra sintomatología, sin aumento de la frecuencia respiratoria, se considera un cuadro viral con compromiso respiratorio alto (síndrome gripal).
Dada la historia, se está de acuerdo en que era una infección respiratoria aguda alta, de probable etiología viral y que no tiene aparentemente ninguna relación con la con las consultas del 14 de abril a las 1:24 pm (30 días después), al Hospital San Pedro y San Pablo, pues no hay consultas intermedias. 44 SEGUNDO: El 14 de abril a las 1:27 pm, consulta nuevamente por cuadro de un día de evolución de tos no productiva, malestar general y fiebre no cuantificada, sin otra sintomatología. No tenía aumento en la frecuencia respiratoria, anotan 20 por minuto (se considera polipnea para esta edad, más de 40 respiraciones por minuto), no hay presencia de tirajes subcostales ni presencia de signos de peligro en general y tiene una frecuencia cardiaca 78 latidos por minuto (no estaba taquicárdica) y en la auscultación anotan movilización de secreciones, término muy ambiguo, pues estas secreciones pueden provenir tanto de la vía respiratoria alta o baja.
Con esta información, por la estrategia AEPI, no cumple con la definición de caso de neumonía y el cuadro clínico sigue siendo clasificado como tos o resfriado y el diagnóstico de impresión, es un síndrome gripal, por lo que no requiere paraclínicos en el momento, como hemograma, proteína C reactiva o radiografía de tórax y el tratamiento es ambulatorio sintomático, con los 7 pilares que son: el cariño de los cuidadores, una adecuada hidratación, una adecuada nutrición, posición semisentada, aseo nasal, acetaminofén, si el paciente tiene una temperatura superior a 28.5 grados centígrados y educación amplia sobre los signos de alarma que le indique al cuidador, cuando debe regresar de inmediato.
La niña es nebulizada con terbutalina 3 gotas + 3 cc de solución salina normal cada 20 minutos y es dado de alta con fórmula, dan recomendaciones y signos de alarma. (se destaca). Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 17 el traslado a tercer nivel en el Hospital Universitario San Jorge como urgencia vital45. 76.
Frente a la atención dispensada al ingreso al Hospital Universitario San Jorge, se tiene que no presentaba polipnea, retracciones ni tirajes46. En cuanto a los paraclínicos realizados, el perito precisó que la lectura de la radiografía de tórax por parte del médico radiólogo no era sugestiva de neumonía bacteriana, aunque podría tratarse de falla cardiaca47.
Los demás exámenes de laboratorio llevaban a considerar una sepsis48 y coagulación intravascular diseminada49. 45 “TERCERO: La niña es traída el 15/04/2016 a las 3:56 pm evaluada en triage por enfermera encargada de la valoración, encontrándola con Glasgow de 15/15, sin polipnea con frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, taquicárdica con 172 latidos por minuto, febril 38,4C y con saturación normal de 94%, le ve muy pálida y la pasa como triage III.
(se destaca). A las 4:12 pm (26 horas después de la consulta anterior y 16 minutos después del triage) es valorada por médico por cuadro clínico descrito como: 40 minutos antes de la consulta, presenta episodio caracterizado por pérdida de la estabilidad, caída sobre la cama, palidez y lengua morada (cianosis) (¿evento convulsivo?) asociado a que continuaba con fiebre de tres días de evolución, no cuantificada, tos húmeda, no productiva, “respiraba fuerte” (término difícil de evaluar pues es muy subjetivo) y rinorrea.
Ingresa febril con temperatura de 38.4C, sin polipnea, con frecuencia respiratoria de 26 por minuto (normal para la edad), con tórax simétrico, sin retracciones (no hay tirajes), adecuada expansión pulmonar, campos pulmonares bien ventilados y presencia de abundante movilización de secreciones y roncus, además está taquicárdico con frecuencia cardiaca de 172 latidos por minuto (anormal), con palidez mucocutánea, con mucosas secas.
Tiene un peso de 11.5 kilos. (Anotan que está somnolienta (signo de alarma y por AIEPI de peligro en general) Con esta información detectan que tiene signos de peligro en general (por la convulsión y la somnolencia) y que cursa con una enfermedad febril muy grave. No cumple con los criterios para clasificarla como neumonía según AIEPI y la OMS.
Anotan que durante la evaluación presenta apneas y posterior emesis signo premonitorio de insuficiencia cardiopulmonar y de paro cardiaco) y que está en muy malas condiciones. En ese momento se ordena trasladar a tercer nivel HUSJ como urgencia vital. Administra oxígeno y dipirona (metamizol) a una dosis de 17 mg/Kilo/dosis (dosis usual entre 10-40 mg/Kilo/dosis) estando en rangos terapéuticos y en mi concepto no tiene ninguna injerencia en el desenlace posterior del paciente.
(se destaca). 46 “CUARTO: A las 18:09 pm ingresa al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a donde es trasladada como urgencia vital. Dice la nota realizada a las 07:38 pm “hallazgos al examen físico: estaba somnolienta, normocéfala, sin alteraciones al ORL, tórax simétrico, sin polipnea, (frecuencia respiratoria de 35 por minuto), sin retracciones, no tirajes, adecuada expansión, campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular rudo, campos pulmonares con abundante movilización de secreciones.
Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos (165 latidos por minuto), roncus generalizados. Abdomen blando, distendido, se palpa hepatoesplenomegalia”. (se destaca). 47 Paraclínicos realizados Radiografía de tórax: lectura del médico, silueta cardiaca aumentada de tamaño, escasos infiltrados grandes en hemitórax derecho algonodosos. Lectura del radiólogo, aparente cardiomegalia global, infiltrado intersticial con tendencia a consolidación apical derecho, no hay derrame, neumotórax o atelectasia (no sugestivos de neumonía bacteriana, aunque podría tratarse de falla cardiaca).
Hemograma con anemia severa cuyo reporte es incompatible con la vida, 1.2 gramos% con hematocrito de 3.8%, a no ser que sea un error de digitación del laboratorio. Leucocitosis de 26940 por mm3 con linfocitosis 71.6% y trombocitopenia de 66.000 por mm3. Tiempo de protrombina prolongado en 20.5 (valor de referencia entre 11.8 y 15.1). Tiempo parcial de tromboplastina prolongado en 34 (valor de referencia entre 24.3 y 35).
Creatinina normal en 0.4 mg% TGO en 92 (valor de referencia entre 0 y 66) TGP en 46 (valor de referencia entre 11.8 y 15.1). Bilirrubina total en 1,5 mg% (valor de referencia entre 0.2 y 13). Indirecta de 1 Hemoparásitos negativos. Considerar sepsis y coagulación intravascular diseminada. 48 Según la Organización Panamericana de la Salud, la sepsis es una complicación que tiene lugar cuando el organismo produce una respuesta inmunitaria desbalanceada, anómala, frente a una infección. Es una urgencia médica y si no se diagnostica y trata de forma temprana, puede ocasionar daño irreversible a los tejidos, choque séptico, insuficiencia orgánica múltiple y poner en riesgo la vida.
El choque séptico es un tipo grave de sepsis en el cual las alteraciones circulatorias y celulares o metabólicas son tan graves que incrementan el riesgo de muerte de manera sustancial. https://www.paho.org/es/temas/sepsis. 49 La coagulación intravascular diseminada es un trastorno grave en el cual las proteínas que controlan la coagulación de la sangre se vuelven demasiado activas. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000573.htm Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 18 77.
A la pregunta sobre los diagnósticos diferenciales que se podían obtener de los signos y síntomas de la paciente en la consulta del 14 de abril de 2016, refirió el perito que no ameritaba paraclínicos y que el episodio aparentemente convulsivo con caída sobre colchón y asociado a fiebre podía ser una convulsión febril o una infección del sistema nervioso central.
No presentaba polipnea ni tirajes, con una auscultación pulmonar normal una radiografía de tórax con hallazgos no concluyentes de neumonía, y aunque no cumplía con criterios de definición AIEPI/OMS, podía haber neumonías ocultas. Igualmente de los resultados de laboratorio indicó que eran indicativos de coagulación intravascular diseminada y anemia severa50. 78.
Manifestó el pediatra que el dictamen tuvo como soportes la historia clínica y las guías de atención integral para la neumonía del Ministerio de Salud, los documentos de la estrategia AIEPI y literatura médica51. El dictamen aportado por los actores 79. En cuanto a las conclusiones del dictamen aportado por la parte demandante52, a juicio del perito la formulación dada el 15 de marzo de 2016 no fue coherente con el diagnóstico, no se debieron prescribir antibióticos por su inutilidad ante procesos gripales y contribuir con la generación de resistencia bacteriana, por lo que catalogó el ejercicio médico como ligero y apartado de los lineamientos de garantía de calidad en el sector Salud53. 50 c. Según los signos y síntomas presentados por Valeria Isaza en la consulta al Hospital de la Virginia el 14 de abril de 2016, ¿qué diagnósticos diferenciales se pueden obtener? PRIMERO: Valeria consulta el 14/04/2019 (sic) por un cuadro muy sugestivo de infección febril de probable etiología viral y el manejo era, según guías, ambulatorio con medidas generales, acetaminofén y signos de alarma.
No ameritaba paraclínicos.
SEGUNDO: Reconsulta 26 horas después en triage III. 40 minutos antes, episodio aparentemente convulsivo con caída sobre colchón que asociado a fiebre puede ser convulsión febril o una infección del sistema nervioso central. Tos húmeda, fiebre de 38.4C, respiraba fuerte, sin polipnea, sin tirajes, auscultación pulmonar normal, solo movilización de secreción, radiografía de tórax con hallazgos no concluyentes de neumonía. Podría ser neumonía pues, aunque no cumple criterios de definición AIEPI/OMS, puede haber neumonías ocultas.
Fiebre con taquicardia, palidez y alteración del sensorio que conforme al diagnóstico de sepsis, cuyo origen puede ser cualquiera de los dos anteriores que muy rápidamente a llevan a choque séptico (taquicardia, fiebre e hipotensión), insuficiencia cardiopulmonar, paro cardiaco y muerte. Aumento de tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina y trombocitopenia sugieren coagulación intravascular diseminada.
Palidez marcada con hemograma con anemia severa, cuyo reporte es incompatible con la vida, 1.2 gramos % con hematocrito de 3.8%, de causa no clara: ¿hemorragia oculta?, ¿error de laboratorio? ¿Sepsis? (…) Como venimos diciendo en la disertación de este caso, no se cumplen los criterios AIEPI/OMS para afirmar el diagnóstico de neumonía adquirida en comunidad.
(se destaca). 51 Min: 06:37 audiencia de pruebas documento 2018-0210 pruebas. 52 Folios 302 a 310 del Cuaderno 1-1 documento Rad.2018-00210-00 MARIA ALEYDA QUEBRADA DE ISAZA Cuad.1-1. Contradicción del dictamen en audiencia de pruebas documento https://etbcsj- my.sharepoint.com/personal/dcarvajc_cendoj_ramajudicial_gov_co/_layouts/15/stream.aspx?id=%2Fpersonal %2Fdcarvajc%5Fcendoj%5Framajudicial%5Fgov%5Fco%2FDocuments%2FAudiencias%20de%20Pruebas% 2FRD%202018%2D00210%20A%20Pruebas%2FAud%20Pruebas%202018%2D00210%20Maria%20Quebra das%20y%20o%20vs%20ESE%20HPYSP%20y%20o%2Emp4&ga=1&referrer=StreamWebApp%2EWeb&ref errerScenario=AddressBarCopied%2Eview%2Eefc6d98f%2D6ad0%2D4ba7%2D88b0%2Dc4631548bd29. 53 “(…) la formulación no es coherente con el diagnóstico establecido y además la prescripción de antibióticos (amoxacilina) no está recomendada en procesos gripales porque no son útiles, no están indicados y además pueden contribuir a generar la reconocida y peligrosa resistencia bacteriana (igual referencia documentaría).
Lo anterior, es una evidencia de un ejercicio médico un tanto ligero que se aparta de los lineamientos establecidos por la normatividad vigente y relacionados con el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en el Sector Salud.” Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 19 80.
Sobre la atención dispensada el 14 de abril señaló inconsistencias en el registro de la edad de la paciente y en el formato AIEPI en el que se indicó que la consultante no tenía tos, cuando éste era el motivo de consulta. Criticó que no se utilizara un segmento de observaciones para registrar las condiciones del aparato pulmonar de la paciente, a pesar de lo cual se prescribieron líquidos endovenosos y micronebulizaciones con broncodilatadores, de lo cual deriva que era posible la existencia de un broncoespasmo, pero se ordenó salida con fórmula médica y signos de alarma sin precisarlos ni indicar controles posteriores a las micronebulizaciones54. 81.
Hizo énfasis en lo que consideró una incoherencia entre las anotaciones del triage y las del médico, pues en el primero se consignaron tirajes, pero en el diligenciamiento del formato AIEPI el médico no los registró. Estimó que dicha condición implicaba dejar a la paciente en observación, ordenar paraclínicos y según los resultados proceder con hospitalización o remisión a un nivel de mayor complejidad, pero que al no tenerlo en cuenta, llevó al empeoramiento de las condiciones de salud y al fallecimiento55. 82.
Catalogó la “omisión descrita” como una contravención de las normas reguladoras en salud pública, protocolos y guías de atención integral como el protocolo de vigilancia de infección respiratoria aguda del Instituto Nacional de Salud, así como las inconsistencias en la elaboración de la historia clínica se apartaban de los lineamientos contemplados en la Resolución 1995 de 1999 sobre el tema y enmarcaban la atención del 14 de abril de 2016 en una inobservancia del sistema obligatorio de la garantía de la calidad del sector salud en tanto no se 54 “En el registro correspondiente a la atención recibida por la menor ISAZA ORTIZ el 14 de abril de 2016, atendida por el mismo Doctor ACOSTA GÓMEZ registra una importante inconsistencia al atribuir a la menor una edad de 30 días, cuando en realidad al momento de la consulta la menor tenía 30 meses (2 años y medio).
Igualmente se registra otra inconsistencia cuando el profesional médico al diligenciar el formato AIEPI (Atención Integral de Enfermedades Prevalentes en la Infancia) registra en el acápite “Atención Integrada IRA” que la consultante no tenía tos, cuando éste era el motivo de consulta. En ninguna parte de dicho formato utiliza un segmento de observaciones para registrar las condiciones del aparato pulmonar de la paciente; sin embargo prescribe líquidos endovenosos y micronebulizaciones (N° 2) con broncodilatadores (terburob).
La anterior prescripción permite plantear la posibilidad de que al momento de la valoración hubiera encontrado un importante broncoespasmo. Esta sería la indicación en un ejercicio responsable, coherente con los lineamientos técnicos y legales sobre la materia. Sin embargo, y con mayor preocupación se evidencia que en el mismo registro ordena salida con fórmula médica y signos de alarma sin precisarlos, y no adelanta ningún registro en relación con el control clínico que debía realizarse a la menor al momento de terminar las micronebulizaciones”. 55 “También es importante resaltar, que no existe coherencia entre los registros del triage y el adelantado por el médico, toda vez que el registro del triage firmado por DORALBA GARCÍA TREJOS se evidencia que la menor presentaba “tirajes; sin embargo, el médico al diligenciar el formato AIEPI (acápite Atención Integrada IRA) no lo registra.
Esta condición en un paciente menor de 5 años con cuadro respiratorio agudo (y con consulta previa por cuadro con igual sintomatología un mes atrás) necesariamente tiene que llevar a pensar que la menor tiene una patología importante a nivel del aparato respiratorio. En estas condiciones era imperativo dejarla en observación, ordenar paraclínicos (entre ellos una Rx de tórax P y lateral) y con base en el reporte de los mismos y las condiciones clínicas encontradas al momento de realizar la valoración de control, proceder a ordenar la hospitalización e inclusive tramitar de manera oportuna la remisión a un nivel de atención de mayor complejidad.
El anterior comentario, dando cuenta de las inconsistencias en la valoración de la paciente, en cuanto se refiere a la realización de los requeridos controles postprocedimiento (micronebulizaciones), incoherencia entre los hallazgos al momento del triage y el registro de la valoración médica (diligenciamiento formato AIEPI, no registro sobre condición del aparato pulmonar) asociado a la no observancia del criterio técnico y científico de dejar la menor en observación para adelantar la realización de paraclínicos, realizar el control clínico correspondiente previo a la toma de decisiones, permitieron que la paciente en un lapso de aproximadamente 24 horas evolucionara hacia el empeoramiento de sus condiciones de salud y finalmente al fallecimiento”.
Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 20 tuvieron en cuenta los criterios de oportunidad, continuidad, seguridad y pertinencia. 83. Concluyó el perito que las causas de la muerte de la paciente fueron “la valoración no adecuada” y “la no remisión oportuna a un nivel de complejidad mayor”56. 84.
En audiencia de pruebas dijo el perito que los soportes utilizados solo fueron las piezas de la historia clínica de la menor Valeria Isaza Ortiz que le fueron allegados por el apoderado de la parte actora57. Refirió que a su juicio había tirajes y ese síntoma, según el protocolo AIEPI, indica neumonía, por lo que se debió pensar en la posibilidad de que la paciente estaba incursa en esa enfermedad58.
Conclusiones frente a los dictámenes reseñados 85. De cara a las conclusiones expresadas y los fundamentos que tuvieron en cuenta los peritos para llegar a ellas, considera la Sala que la valoración realizada en el dictamen aportado por los demandantes parte de la existencia de un síntoma específico como los tirajes intercostales, que fue consignado en el triage diligenciado el 14 de abril de 2016, pero frente al cual no existe registro en la atención anterior ni posterior -del 15 de marzo y 15 de abril de 2016, respectivamente-.
Según las apreciaciones del perito, dicho signo clínico era indicativo de neumonía y conllevaba un plan de manejo que no fue dispensado a la paciente, pero no encuentra la Sala que se haya correlacionado con otras constantes vitales como la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y temperatura corporal. 86. Contrastan estas afirmaciones con las conclusiones del dictamen practicado en el proceso, según las cuales los síntomas y signos vitales de la paciente no se enmarcaban en los criterios definidos por la estrategia AIEPI para considerar un diagnóstico de neumonía, como tampoco el resultado de la radiografía de tórax que no era sugestiva de neumonía bacteriana, de manera que al valorar la solidez, la claridad, la exhaustividad, precisión y calidad de sus fundamentos, la Sala encuentra que este peritaje tiene mayor poder de convicción, pues además de que las calidades profesionales y académicas del perito ofrecen mayores criterios frente al análisis del caso, también se encuentra soportado en documentos y guías de atención, a diferencia del dictamen rendido por el médico auditor, quien manifestó haber tenido en cuenta solo la historia clínica. 56 “CONCLUSIÓN Las anteriores consideraciones, sustentadas en la revisión de la documentación aportada, permite concluir que la valoración no adecuada realizada a la paciente (menor) VALERIA SALAZAR ORTIZ en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia (Risaralda) y la no remisión oportuna a un nivel atención de complejidad mayor, fueron las causas que condujeron a su lamentable fallecimiento”. 57 Min 12:40.
Contradicción del dictamen en audiencia de pruebas documento https://etbcsj- my.sharepoint.com/personal/dcarvajc_cendoj_ramajudicial_gov_co/_layouts/15/stream.aspx?id=%2Fpersonal %2Fdcarvajc%5Fcendoj%5Framajudicial%5Fgov%5Fco%2FDocuments%2FAudiencias%20de%20Pruebas% 2FRD%202018%2D00210%20A%20Pruebas%2FAud%20Pruebas%202018%2D00210%20Maria%20Quebra das%20y%20o%20vs%20ESE%20HPYSP%20y%20o%2Emp4&ga=1&referrer=StreamWebApp%2EWeb&ref errerScenario=AddressBarCopied%2Eview%2Eefc6d98f%2D6ad0%2D4ba7%2D88b0%2Dc4631548bd29. 58 Min: 16:18.
Ibidem. Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 21 87. Muestra de ello se tiene al comparar el contenido de los dictámenes, en tanto el rendido por el perito especialista en pediatría y con amplia práctica docente y clínica frente a menores de 5 años arroja unas conclusiones concretas respecto del objeto de la prueba que, en lo que interesa al recurso de apelación, se contrajo a establecer si se incurrió o no en un error en el diagnóstico frente al cuadro clínico que presentó en su momento la paciente Isaza Ortiz. 88.
Por su parte, el perito auditor médico hizo amplio énfasis en circunstancias externas al ejercicio diagnóstico como tal, las cuales si bien pudieran constituir irregularidades desde el punto de vista del diligenciamiento de la historia clínica y la observancia del sistema de aseguramiento de calidad en salud, no se encuentran determinantes respecto de la interpretación del cuadro clínico que en su momento presentaba la paciente, ni siquiera respecto de la decisión de prescribir medicamentos según el criterio autónomo del médico tratante. 89.
Incluso llama la atención que ante la solicitud de aclaración formulada por la apoderada de Cafesalud EPS, el perito manifestó expresamente que en su dictamen no se refería a la ocurrencia de ningún error diagnóstico59, sino al manejo a seguir, como ya se dijo, con base en un síntoma que carece de confirmación probatoria en el expediente en las atenciones dispensadas el 15 de marzo, 14 y 15 de abril de 2016. 90.
El argumento del recurso de apelación referido a que se prescribió indebidamente la amoxicilina, pues “la literatura médica no recomendaba la formulación de antibióticos, dada su inutilidad para estos casos y la posibilidad de que se generara resistencia bacteriana, lo que acreditaba un ejercicio médico ligero y apartado de los lineamientos establecidos por la normatividad vigente y relacionados con el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en el Sector Salud”, se tiene que fue tomado literalmente por el apelante del dictamen pericial aportado; no obstante, con esto no se cuestionan las conclusiones del perito pediatra, como tampoco dice por qué las conclusiones son erradas ni la razón por la que debiera tener en cuenta esa literatura médica que alega.
Con todo, es claro que la muerte de la paciente no fue consecuencia del suministro del antibiótico en cuestión. 91. Estima la Sala que así como el juez no puede basar su juicio en la interpretación directa y exclusiva de la literatura médica60, resulta irrazonable que 59 Min:37:56 Ibidem. “Mire doctora, yo no estoy hablando de errores diagnósticos, si se ha revisado con detenimiento el dictamen soy muy cauto para no hacerlo, yo lo que estoy señalando es que la menor, y aquí quiero ser insistente, enfático, reiterativo, la menor debió ser llevada a observación, toda vez que tenía un indicador grave de compromiso del aparato respiratorio, que son los tirajes intercostales, esto está consagrado en la AIEPI como un indicador grave que tiene que llevar al médico a pensar que hay un compromiso importante de la vía respiratoria y de acuerdo a los índices o indicadores de prevalencia y de incidencia, el compromiso más grave es la neumonía, o sea que un tiraje intercostal en un menor de cinco años que consulta un día y vuelve y reconsulta y un mes antes consulta por igual sintomatología tiene que llevar a sospechar que puede haber una neumonía en curso, como efectivamente sucedió, como lo demuestra la clínica, el curso de la enfermedad y la necropsia”.
(se destaca). 60 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A. Sentencia de 5 de febrero de 2024, radicación 540012333 000 2014 00414 01 (66.826). “51. (…) el juzgador no está facultado para llegar a sus propias conclusiones de tipo científico, con fundamento en la literatura médica, sin tener en cuenta material probatorio que respalde su razonamiento, dado que su carencia de experticia médica, asunto que se asume aún cuando la tenga, no se suple con la simple lectura de un documento que bien puede contener información desactualizada, controversial, en proceso de verificación o experimentación, que no refleja el estado del arte, Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 22 los apoderados -legos en medicina- sustenten sus alegaciones en los dichos de esa clase de literatura, pretendiendo imponer su personal lectura sobre las apreciaciones y conclusiones de los profesionales que fungen como peritos en el proceso, sobre todo como ocurre en el presente caso en el que los dos dictámenes concernidos en la discusión sobre su valor probatorio fueron solicitados y aportados como prueba por la misma parte demandante que funge como recurrente en esta instancia. 92.
Las opiniones y/o conclusiones de un artículo científico no pueden considerarse con carácter definitorio per se, pues la medicina no es una ciencia exacta, existen variables respecto de los casos concretos que muchas veces no se enmarcan en los estudios generales citados como referentes o sustento de los argumentos de los apoderados. 93.
El juez, por su desconocimiento natural de los protocolos que deben seguirse frente a un determinado cuadro clínico -la llamada lex artis-, no está en capacidad de emitir juicios de valor concluyentes ni podría juzgar si la actividad asistencial se adecuó o no a los estándares médicos, para establecer si cabe considerar la existencia de una culpa profesional61 o la relación de causalidad y mucho menos la incidencia de los tiempos de atención en las posibilidades de recuperación de la salud.
De ahí que el juez debe valerse de medios probatorios que lo auxilien e ilustren sobre los aspectos técnicos y/o científicos relacionados con el asunto médico puesto a su consideración62. Este no es el tipo de eventos en el que las “cosas hablan por sí mismas” (regla res ipsa loquitur63), cuando los hechos son de que no sea confiable por carecer de sustento en evidencia científica sólida, que refleje criterios aislados frente a una determinada patología o que no han sido validados por la comunidad científica, entre otras circunstancias. 52.
Uno de los principales elementos de la experticia médica lo constituye la experiencia profesional, de la cual se deriva no solo el conocimiento científico sobre la conducta que debe seguir el profesional de la salud ante un cuadro clínico -lex artis60-, sino también sobre la correlación de dicho cuadro respecto del conjunto de posibles causas, en concordancia con los antecedentes particulares de cada paciente, de manera que el uso e interpretación de la literatura no puede hacerse en forma aislada a partir de unas pocas referencias sin contexto particular ni general. 53.
A manera de ejemplo, así como no es aceptable que ante unos síntomas específicos la persona afectada acuda a la consulta de la literatura médica obtenida en cualquier fuente, entre ellas el internet, y se automedique, sin tener el conocimiento y consideración de una amplia gama de situaciones que pueden hacer variar las conclusiones sobre el diagnóstico, el plan de manejo a seguir, las contraindicaciones e interacciones medicamentosas, entre otros factores, tampoco puede ser de recibo que el juzgador acuda a la misma literatura y construya conclusiones con fundamento en su apreciación de lego en la materia, para valorar, ex post, lo que supuestamente debió o no hacerse en un caso concreto y de esta forma resolver un caso judicial”. 61 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 21 de noviembre de 2022, expediente 60.840. 62 Esta Corporación manifestó en sentencia de 28 de agosto de 2019, con expediente número 43.266: El juez en este caso, por su desconocimiento natural de una de las premisas fundamentales de su razonamiento, a saber: los protocolos que deben seguirse frente a un determinado cuadro o cuadros clínicos (la denominada lex artis) no está en capacidad de emitir juicios de valor concluyentes (…).
“Se encontrará, con seguridad, que la única forma de ejecutarla -o cuando menos la más idónea-, se encuentra decantada por la práctica y el avance de la comprensión del ser humano en los variados campos del saber. Y como es imposible que el funcionario judicial conozca cuál es el estado de la técnica de todos ellos, en ocasiones es indispensable que, la aproximación al conocimiento de los hechos en un juicio referido a aspectos técnico- científicos, se realice a través de una prueba de esa misma naturaleza, donde serán personas versadas en la materia quienes, conforme a su leal saber y entender, ilustren con suficiencia al juez. 63 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia de 10 de septiembre de 2014, Radicación: 250002326000199511369 01 (27.771).
En otra oportunidad, el Consejo de Estado precisó: “Como se aprecia, en los eventos de res ipsa loquitur de la verificación y análisis del daño, considerado en sí mismo, se desprende una evidencia circunstancial que hace que aparezca demostrada de forma palmaria la imputación fáctica (nexo causal) y la jurídica (falla del servicio). En estas situaciones, el daño antijurídico reviste tal magnitud o dimensión que es evidente la atribución del perjuicio en cabeza de la entidad demandada, ya que el yerro médico se explica por sí solo sin que se requiera de un análisis específico para derivar su acreditación. No significa lo anterior que la parte demandada no pueda Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 23 tal evidencia que no existe necesidad de que se sometan a la interpretación de un experto. 94.
Es claro que el análisis probatorio hace parte de la esfera nuclear de la labor judicial, en la cual el juez cuenta con autonomía e independencia para el análisis crítico de las pruebas, lo que considera la Sala fue cumplido en este caso, en tanto se evidenció que el tribunal construyó sus conclusiones a partir de la valoración ponderada de los dictámenes obrantes en el expediente, los que fueron debidamente decretados y sometidos a la correspondiente contradicción en el proceso, sin que los argumentos del a quo hayan sido desvirtuados por la parte interesada, circunstancia que impone confirmar la sentencia que denegó las pretensiones de la demanda.
Costas 95. De conformidad con lo establecido en el artículo 188 del CPACA, la liquidación y ejecución de la condena en costas se sujetará a las reglas del Código de Procedimiento Civil. Según lo dispuesto en el numeral 1 del artículo 365 del CGP64, la Sala condenará en costas de la segunda instancia a la parte demandante, toda vez que el recurso formulado se le resuelve desfavorablemente.
Adicionalmente, considerando que el artículo 361 ejusdem prevé que las costas están integradas por la totalidad de las expensas y gastos sufragados causados durante el trámite de la controversia, así como por las agencias en derecho, la Sala fija estas últimas en la suma equivalente al 1 smlmv, a la fecha de ejecutoria de esta providencia a favor de la E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Liquidada65, dividida en partes iguales, en vista de que las entidades demandadas actuaron en las dos instancias del proceso.
Esta determinación se efectúa de conformidad con lo previsto en el Acuerdo PSSAA16-10554 de 201666, expedido por el Consejo Superior de la Judicatura, norma vigente en materia de tarifas de agencias en derecho para la fecha en que se presentó la demanda (24 de mayo de 2018). 96. Como en este caso la parte actora se encuentra integrada en forma plural, la condena en costas será pagada por cada uno de los demandantes, en función de desvirtuar esa prueba evidente – aunque será de sumo exigente esa demostración–, bien destruyendo la presunción de culpa que este tipo de sistemas lleva aparejado o acreditando la existencia de una causa extraña que resquebraje el análisis de imputación. En consecuencia, la regla res ipsa loquitur (falla virtual o prima facie) no funciona como una presunción judicial o de hombre, por cuanto no se trata de una inversión de la carga probatoria; el citado sistema opera en aquellos eventos en los que la elocuencia de los hechos releva al juez de un análisis de recorrido causal y de falla del servicio, dada la connotación del daño antijurídico” -se resalta-.
Sentencia de 19 de agosto de 2009, Expediente: 76001233100019973225 01 (18.364). 64 “1. Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto. Además, en los casos especiales previstos en este código”. 65 Toda vez que durante el curso del proceso se terminó el proceso de liquidación y si bien no se constituyó un patrimonio autónomo de remanentes, se suscribió el contrato de mandato con representación No. 015 del 20 de mayo de 2022 con ATEB Soluciones Empresariales S.A.S., el cual se encuentra prorrogado a la fecha, según información recabada en la página web de dicha empresa. chrome- extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.atebsoluciones.com/pdf/COMUNICADO%20CAFE SALUD.pdf. 66 “ARTICULO 5.
Tarifas. las tarifas de agencias en derecho son:
1. PROCESOS DECLARATIVOS EN GENERAL. En segunda instancia. Entre 1 y 6 SMMLV”. Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 24 su particular interés en las resultas del proceso, según dispone el numeral 6 del artículo 365 del CGP67, de la siguiente manera68: Demandante Pretensión del proceso de reparación directa Porcentaje respecto de las costas Sucesión de Valeria Isaza Ortiz (víctima) $468.745.200 18.75% Diana Alexandra Isaza Ortiz (madre) $703.117.800 28.13% Diana Milena Ortiz Londoño (abuela) $390.621.000 15.62% Herlandy de Jesús Villa Londoño (abuelo de crianza) $468.745.200 18.75% Cristian David Villa Ortiz (tío) $195.310.500 7.82% Aleyda Quebrada (bisabuela) $273.434.700 10.93% TOTAL $2.499.974.400 100% 97.
Finalmente, la liquidación de las costas la hará de manera concentrada el a quo, en los términos del artículo 366 del CGP69. IV. PARTE RESOLUTIVA 98. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda el 30 de noviembre de 2020.
SEGUNDO: CONDENAR EN COSTAS a la parte demandante, en favor de la E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Liquidada, representada por ATEB Soluciones Empresariales S.A.S. en calidad de mandataria con representación. Para el efecto, las agencias en derecho se fijan en la suma equivalente a 1 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta providencia, dividida en partes iguales para las beneficiarias. 67 “Artículo 365 (…) 6.
Cuando fueren dos (2) o más litigantes que deban pagar las costas, el juez los condenará en proporción a su interés en el proceso; si nada se dispone al respecto, se entenderán distribuidas por partes iguales entre ellos”. 68 El porcentaje se fija según lo pretendido por cada uno de los demandantes, es decir, según su interés patrimonial.
Se recuerda que en la demanda se pidió por perjuicios morales la suma de 600 SMMLV para la sucesión de Valeria Isaza Ortiz, 600 SMMLV para la madre de la víctima; 500 SMLMV para la abuela y el abuelastro, respectivamente, 250 SMLMV para el tío y otro tanto para la bisabuela fallecida de la víctima. Por daño a la vida de relación se pidieron 300 SMLMV para la madre de la víctima y 100 SMLMV para el abuelastro y la bisabuela fallecida, respectivamente.
El salario mínimo del 2018, año en que se presentó la demanda, era de $781.242. 69 “Artículo 366. Las cosas y agencias en derecho serán liquidadas de manera concentrada en el juzgado que haya conocido del proceso en primera o única instancia, inmediatamente quede ejecutoriada la providencia que le ponga fin al proceso notificado el auto de obedecimiento a lo dispuesto por el superior, con sujeción a las siguientes reglas […]”.
Radicación: 66001-23-33-000-2018-00210-01 (66.634) Actor: María Aleyda Quebrada de Isaza y otros Demandado: E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Cafesalud EPS Referencia: Reparación directa 25 Las costas se liquidarán de manera concentrada en el Tribunal a quo, en los términos señalados en el artículo 366 del Código General del Proceso y teniendo en cuenta los siguientes porcentajes a cargo de los demandantes: Demandante Porcentaje respecto de las costas Sucesión de Valeria Isaza Ortiz (víctima) 18.75% Diana Alexandra Isaza Ortiz (madre) 28.13% Diana Milena Ortiz Londoño (abuela) 15.62% Herlandy de Jesús Villa Londoño (abuelo de crianza) 18.75% Cristian David Villa Ortiz (tío) 7.82% Aleyda Quebrada (bisabuela) 10.93% TOTAL 100% TERCERO: Ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN FERNANDO ALEXEI PARDO FLÓREZ Con salvamento parcial de voto Con aclaración de voto FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Nota: esta providencia fue suscrita en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.
Igualmente puede acceder al aplicativo de validación escaneando con su teléfono celular el código QR que aparece a la derecha. VF