Mecanismos diferenciales para la operación del aseguramiento en salud con enfoque territorial y poblacional. Con el fin de garantizar el acceso equitativo, continuo y sostenible al aseguramiento en salud, los mecanismos diferenciales para la operación del aseguramiento con enfoque territorial y poblacional deben atender los siguientes criterios: i) Criterios nacionales Los criterios nacionales responden a la necesidad de preservar la estabilidad, continuidad y sostenibilidad del aseguramiento en salud a escala nacional, sin que éstos constituyan privilegios regulatorios, ni tratamientos diferenciados arbitrarios, sino medidas objetivas y proporcionales para mitigar riesgos sistémicos identificados
Cuando una Entidad Promotora de Salud o quien haga sus veces, cuente con más del 20% de los afiliados a nivel nacional, se contará dentro del número límite de EPS previsto para cada categoría departamental y municipal, manteniendo su ámbito territorial de autorización.
Mantendrán su ámbito territorial de autorización, las Entidades Promotoras de Salud, o quien haga sus veces, que tengan menos de un millón (1.000.000) de afiliados a nivel nacional. Estas EPS se contabilizarán dentro del número máximo permitido para cada categoría municipal. No obstante, cuando dichas EPS tengan una participación inferior al tres por ciento (3%) del total de sus afiliados, sumando ambos regímenes, en el respectivo departamento, no podrán continuar operando en los municipios en los que se encuentren autorizadas dentro de ese departamento.
Cuando una Entidad Promotora de Salud o quien haga sus veces, se encuentre autorizada para operar el aseguramiento en salud únicamente en municipios pertenecientes a un (1) departamento, podrá mantener su ámbito territorial de autorización aun cuando exceda el número límite de EPS previsto para cada categoría departamental y municipal. ii) Criterios por categorías departamentales Para aplicar los mecanismos diferenciales de operación del aseguramiento con enfoque territorial y poblacional a nivel departamental, se aplicará el rango poblacional como parámetro técnico para determinar y verificar la capacidad operativa mínima del aseguramiento en salud. Estos umbrales se establecen como parámetros técnicos mínimos de capacidad operativa, definidos con base en la escala poblacional y la complejidad territorial del departamento, con el fin de evitar la fragmentación del aseguramiento y garantizar la sostenibilidad financiera y la continuidad en la prestación de los servicios. Estos criterios no implican la adopción de la capacidad de gestión administrativa y fiscal de categorización departamental definidos en la Ley 617 de 2000, así: a) Categoría especial. Para todos aquellos departamentos con población superior a dos millones (2.000.000) de habitantes, se incluyen todas las Entidades Promotoras de Salud (EPS) autorizadas en el departamento cuya proporción de afiliados, considerando ambos regímenes, sea igual o superior al cinco por ciento (5%) en este ámbito territorial. b) Primera categoría y segunda categoría. Para todos aquellos departamentos con población comprendida entre trescientos noventa mil uno (390.001) habitantes y dos millones (2.000.000) de habitantes, se incluyen todas las Entidades Promotoras de Salud (EPS) autorizadas en el departamento cuya proporción de afiliados, considerando ambos regímenes, sea igual o superior al diez por ciento (10%) en este ámbito territorial. c) Tercera categoría y cuarta categoría. Para todos aquellos departamentos cuya población sea igual o inferior a cien mil (100.000) habitantes y hasta trescientos noventa mil (390.000) habitantes, se incluyen todas las Entidades Promotoras de Salud (EPS) autorizadas en el departamento cuya proporción de afiliados, considerando ambos regímenes, sea igual o superior al quince por ciento (15%) en este ámbito territorial. iii) Criterios por categorías distritales y municipales Para aplicar los mecanismos diferenciales de operación del aseguramiento con enfoque territorial y poblacional a nivel distrital y municipal, se aplicará el rango poblacional como parámetro técnico para determinar y verificar la capacidad operativa mínima del aseguramiento en salud. Este criterio no implica la adopción de los criterios fiscales ni geográficos de categorización distrital y municipal definidos en el artículo 6° de la Ley 136 de 1994, así: a) Población igual o superior a quinientos mil uno (500.001) habitantes. Se incluyen todas las EPS autorizadas en el municipio, se excluyen aquellas cuya participación sea inferior al 3% del total de sus afiliados, sumando ambos regímenes, en este ámbito territorial. b) Población entre cien mil uno (100.001) y quinientos mil (500.000) habitantes. Se incluyen hasta 5 EPS autorizadas en el municipio, se excluyen las que tengan una participación menor al 3% del total de sus afiliados de ambos regímenes en este territorio. c) Población entre cincuenta mil uno (50.001) y cien mil (100.000) habitantes. Se incluyen hasta 4 EPS autorizadas en el municipio, se excluyen las que tengan una participación menor al 3% del total de sus afiliados de ambos regímenes en este territorio.
Población entre treinta mil uno (30.001) y cincuenta mil (50.000) habitantes. Se incluyen hasta 3 EPS autorizadas en el municipio, se excluyen las que tengan una participación menor al 3% del total de sus afiliados de ambos regímenes en este territorio.
Población entre veinte mil uno (20.001) y treinta mil (30.000) habitantes. Se incluyen hasta 2 EPS autorizadas en el municipio, se excluyen las que tengan una participación menor al 3% del total de sus afiliados de ambos regímenes en este territorio.
Población entre diez mil uno (10.001) y veinte mil (20.000) habitantes. Se incluye hasta 1 EPS autorizada en el municipio, se excluyen las que tengan una participación menor al 3% del total de sus afiliados de ambos regímenes en este territorio.
Población igual o inferior a diez mil (10.000) habitantes. Se incluye hasta 1 EPS autorizada en el municipio, se excluyen las que tengan una participación menor al 3% del total de sus afiliados de ambos regímenes en este territorio. La determinación del número máximo de Entidades Promotoras de Salud o quien haga sus veces por municipio, constituye un parámetro técnico de ordenación del aseguramiento en salud, orientado a garantizar economías de escala, eficiencia operativa y sostenibilidad financiera, sin perjuicio de la posibilidad de nuevas autorizaciones cuando se acrediten las condiciones técnicas, operativas y financieras exigidas en la normatividad vigente.
La población que se encuentre con la novedad de portabilidad en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), no se tendrá en cuenta en la aplicación de los mecanismos diferenciales para la operación del aseguramiento en salud con enfoque territorial y poblacional.