º . Formulario para declaración, liquidación y pago de los derechos de explotación, gastos de administración e intereses moratorios. La Empresa Territorial para la Salud, Etesa, mantendrá en su página electrónica el formulario para la liquidación, declaración y pago de los derechos de explotación, gastos de administración e intereses moratorios, el cual contendrá como mínimo los siguientes requisitos
Nombre de la persona jurídica concesionaria, número de identificación tributaria, nombre de su representante legal, cédula de ciudadanía, dirección del domicilio social.
Número del contrato de concesión y fecha de suscripción.
Período al que corresponde la liquidación, declaración y pago.
Descripción del juego, número de instrumentos de juegos discriminados por clase, valor unitario por instrumento de juego y valor total a pagar. En caso de que la liquidación se haga sobre las ventas brutas, se deberá indicar el valor vendido en el período.
Nombre, dirección y municipio del establecimiento o establecimientos donde opera el juego.
Valor de los ingresos brutos.
Valor base de liquidación.
Valor de los derechos de explotación, que se liquidan discriminados por establecimiento de comercio, municipio y departamento.
Valor de los gastos de administración.
Valor de los intereses moratorios a pagar en caso de que haya lugar a ellos.
Valor total a pagar.
Nombre, identificación, firma y matrícula profesional del contador o revisor fiscal.
Nombre, identificación y firma del representante legal.
Para efectos del presente decreto y tratándose de los demás juegos localizados a que se hace referencia en el numeral 5 del artículo 34 de la Ley 643 de 2001, los ingresos brutos que sirven de base para la liquidación de los derechos de explotación y gastos de administración corresponden al valor total de las apuestas realizadas sin incluir el Impuesto al Valor Agregado, IVA.
El operador deberá adjuntar como anexo al formulario, el respectivo comprobante de consignación de los derechos de explotación, gastos de administración e intereses moratorios.