°. Adiciónese el Capítulo 7 al Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto número 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, el cual quedará así: “Capítulo 7 Operación del aseguramiento en salud con enfoque territorial y poblacional Sección 1. Disposiciones generales Artículo 2. 5 .2.7.1. Objeto. El presente capítulo tiene por objeto la implementación de mecanismos diferenciales orientados a garantizar la equidad, la sostenibilidad financiera y el acceso efectivo a los servicios de salud en todo el territorio nacional, especialmente, en zonas dispersas, marginadas o de baja densidad poblacional, para la operación del aseguramiento con enfoque territorial y poblacional, así como la definición de las reglas para la asignación de armados en su desarrollo. Artículo 2.5.2.7.2. Ámbito de aplicación. Las disposiciones contenidas en el presente capítulo están dirigidas a las Entidades Promotoras de Salud o quien haga sus veces, incluyendo las Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPSI), a la Superintendencia Nacional de Salud, y a las Entidades Territoriales departamentales y distritales en el marco de sus competencias. Artículo 2.5.2.7.3. Mecanismos diferenciales para la operación del aseguramiento en salud con enfoque territorial y poblacional. Con el fin de garantizar el acceso equitativo, continuo y sostenible al aseguramiento en salud, los mecanismos diferenciales para la operación del aseguramiento con enfoque territorial y poblacional deben atender los siguientes criterios: i) Criterios nacionales Los criterios nacionales responden a la necesidad de preservar la estabilidad, continuidad y sostenibilidad del aseguramiento en salud a escala nacional, sin que éstos constituyan privilegios regulatorios, ni tratamientos diferenciados arbitrarios, sino medidas objetivas y proporcionales para mitigar riesgos sistémicos identificados
Cuando una Entidad Promotora de Salud o quien haga sus veces, cuente con más del 20% de los afiliados a nivel nacional, se contará dentro del número lími¬te de EPS previsto para cada categoría departamental y municipal, manteniendo su ámbito territorial de autorización.
Mantendrán su ámbito territorial de autorización, las Entidades Promotoras de Salud, o quien haga sus veces, que tengan menos de un millón (1.000.000) de afi¬liados a nivel nacional. Estas EPS se contabilizarán dentro del número máximo permitido para cada categoría municipal. No obstante, cuando dichas EPS ten¬gan una participación inferior al tres por ciento (3%) del total de sus afiliados, sumando ambos regímenes, en el respectivo departamento, no podrán continuar operando en los municipios en los que se encuentren autorizadas dentro de ese departamento.
Cuando una Entidad Promotora de Salud o quien haga sus veces, se encuentre autorizada para operar el aseguramiento en salud únicamente en municipios pertenecientes a un (1) departamento, podrá mantener su ámbito territorial de autorización aun cuando exceda el número límite de EPS previsto para cada categoría departamental y municipal. ii) Criterios por categorías departamentales Para aplicar los mecanismos diferenciales de operación del aseguramiento con enfoque territorial y poblacional a nivel departamental, se aplicará el rango poblacional como parámetro técnico para determinar y verificar la capacidad operativa mínima del aseguramiento en salud. Estos umbrales se establecen como parámetros técnicos mínimos de capacidad operativa, definidos con base en la escala poblacional y la complejidad territorial del departamento, con el fin de evitar la fragmentación del aseguramiento y garantizar la sostenibilidad financiera y la continuidad en la prestación de los servicios. Estos criterios no implican la adopción de la capacidad de gestión administrativa y fiscal de categorización departamental definidos en la Ley 617 de 2000, así: a) Categoría especial. Para todos aquellos departamentos con población superior a dos millones (2.000.000) de habitantes, se incluyen todas las Entidades Pro¬motoras de Salud (EPS) autorizadas en el departamento cuya proporción de afi¬liados, considerando ambos regímenes, sea igual o superior al cinco por ciento (5%) en este ámbito territorial. b) Primera categoría y segunda categoría. Para todos aquellos departamentos con población comprendida entre trescientos noventa mil uno (390.001) habitantes y dos millones (2.000.000) de habitantes, se incluyen todas las Entidades Pro¬motoras de Salud (EPS) autorizadas en el departamento cuya proporción de afiliados, considerando ambos regímenes, sea igual o superior al diez por ciento (10%) en este ámbito territorial. c) Tercera categoría y cuarta categoría. Para todos aquellos departamentos cuya población sea igual o inferior a cien mil (100.000) habitantes y hasta trescientos noventa mil (390.000) habitantes, se incluyen todas las Entidades Promotoras de Salud (EPS) autorizadas en el departamento cuya proporción de afiliados, considerando ambos regímenes, sea igual o superior al quince por ciento (15%) en este ámbito territorial. iii) Criterios por categorías distritales y municipales Para aplicar los mecanismos diferenciales de operación del aseguramiento con enfo¬que territorial y poblacional a nivel distrital y municipal, se aplicará el rango poblacional como parámetro técnico para determinar y verificar la capacidad operativa mínima del aseguramiento en salud. Este criterio no implica la adop¬ción de los criterios fiscales ni geográficos de categorización distrital y munici¬pal definidos en el artículo 6° de la Ley 136 de 1994, así: a) Población igual o superior a quinientos mil uno (500.001) habitantes. Se inclu¬yen todas las EPS autorizadas en el municipio, se excluyen aquellas cuya parti-cipación sea inferior al 3% del total de sus afiliados, sumando ambos regímenes, en este ámbito territorial. b) Población entre cien mil uno (100.001) y quinientos mil (500.000) habitantes. Se incluyen hasta 5 EPS autorizadas en el municipio, se excluyen las que tengan una participación menor al 3% del total de sus afiliados de ambos regímenes en este territorio. c) Población entre cincuenta mil uno (50.001) y cien mil (100.000) habitantes. Se incluyen hasta 4 EPS autorizadas en el municipio, se excluyen las que tengan una participación menor al 3% del total de sus afiliados de ambos regímenes en este territorio.
Población entre treinta mil uno (30.001) y cincuenta mil (50.000) habitantes. Se incluyen hasta 3 EPS autorizadas en el municipio, se excluyen las que tengan una participación menor al 3% del total de sus afiliados de ambos regímenes en este territorio.
Población entre veinte mil uno (20.001) y treinta mil (30.000) habitantes. Se incluyen hasta 2 EPS autorizadas en el municipio, se excluyen las que tengan una participación menor al 3% del total de sus afiliados de ambos regímenes en este territorio.
Población entre diez mil uno (10.001) y veinte mil (20.000) habitantes. Se in¬cluye hasta 1 EPS autorizada en el municipio, se excluyen las que tengan una participación menor al 3% del total de sus afiliados de ambos regímenes en este territorio.
Población igual o inferior a diez mil (10.000) habitantes. Se incluye hasta 1 EPS autorizada en el municipio, se excluyen las que tengan una participación menor al 3% del total de sus afiliados de ambos regímenes en este territorio. La determinación del número máximo de Entidades Promotoras de Salud o quien haga sus veces por municipio, constituye un parámetro técnico de ordenación del aseguramiento en salud, orientado a garantizar economías de escala, eficiencia operativa y sostenibilidad financiera, sin perjuicio de la posibilidad de nuevas autorizaciones cuando se acrediten las condiciones técnicas, operativas y financieras exigidas en la normatividad vigente.
La población que se encuentre con la novedad de portabilidad en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), no se tendrá en cuenta en la aplicación de los mecanismos diferenciales para la operación del aseguramiento en salud con enfoque territorial y poblacional. Artículo 2.5.2.7.4. Actualización del ámbito territorial de autorización de las Entidades Promotoras de Salud o quien haga sus veces, en el marco de la aplicación de los mecanismos diferenciales para la operación del aseguramiento en salud con enfoque territorial y poblacional: La Superintendencia Nacional de Salud actualizará el ámbito territorial en los actos administrativos que autorizan el funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud o quien haga sus veces, que cuenten con autorización o habilitación vigente, dentro de los tres (3) meses siguientes a la entrada en vigencia del presente decreto. Durante este término se mantendrá vigente el certificado actual. El Acto Administrativo de actualización deberá especificar: i) el código de identificación de la entidad; ii) el ámbito territorial donde se autoriza su operación; y iii) los regímenes de afiliación en los que se encuentra autorizada. Para efectos de la determinación del ámbito territorial, se tendrán en cuenta los municipios donde la EPS disponga de afiliados y se encuentre operando, conforme con la información registrada en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), con corte al mes inmediatamente anterior a la fecha de actualización. La actualización del ámbito territorial de autorización tendrá una vigencia de cinco (5) años, contados a partir de la fecha de expedición del acto administrativo respectivo, y su renovación estará sujeta al cumplimiento de las condiciones de habilitación y permanencia, verificadas con base en los estudios técnicos que realice la Superintendencia Nacional de Salud.
Las Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPSI) conservarán su habilitación y continuarán operando en el ámbito territorial de autorización en los que actualmente se encuentren. En consecuencia, no será necesario expedir un nuevo acto administrativo. La inclusión de estas entidades podrá exceder el número límite de EPS previsto para cada categoría de municipio.
La Superintendencia Nacional de Salud conforme a lo dispuesto en el artículo 2.1.13.8 del Decreto número 780 de 2016, o la norma que lo modifique o sustituya, realizará la verificación de la modificación de la capacidad de afiliación con posterioridad al aumento poblacional derivado del proceso de aplicación de los mecanismos diferenciales de que trata el presente decreto.
Las Entidades Promotoras de Salud o quien haga sus veces del régimen subsidiado y las de naturaleza pública del régimen contributivo, de que trata el presente artículo, deberán dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 16 de la Ley 1122 de 2007, en relación con la contratación de al menos el sesenta (60%) del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado (ESE) debidamente habilitadas en los municipios.
La Superintendencia Nacional de Salud, para la actualización del ámbito territorial de autorización de las Entidades Promotoras de Salud o quien haga sus veces, utilizará los resultados de la aplicación de los mecanismos diferenciales para la operación del aseguramiento en salud con enfoque territorial y poblacional desarrollados y entregados por el Ministerio de Salud y Protección Social, los cuales serán publicados en la página web de esta entidad. Artículo 2.5.2.7.5. Reglas para garantizar la continuidad del aseguramiento en salud de los afiliados en el marco de la aplicación de /os mecanismos diferenciales: Una vez la Superintendencia Nacional de Salud expida los actos administrativos que actualizan el ámbito territorial de autorización de las Entidades Promotoras de Salud o quien haga sus veces, de que trata el presente decreto, el Ministerio de Salud y Protección Social y la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), realizará la asignación especial de afiliados a las EPS receptoras que continúen operando en el respectivo ámbito territorial autorizado, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha en que la Superintendencia Nacional de Salud notifique al Ministerio de Salud y Protección Social de los actos administrativos, atendiendo las siguientes reglas
Esta asignación especial se realizará con independencia del régimen de afilia¬ción originalmente autorizado a la EPS receptora, con base en la información registrada en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA). Ninguna EPS o quien haga sus veces podrá negarse a recibir los afiliados asignados.
La asignación especial de afiliados quedará efectiva a partir del primer día ca¬lendario del mes siguiente a la fecha en que el Ministerio de Salud y Protección Social entregue a las Entidades Promotoras de Salud receptoras o quien haga sus veces, los afiliados que le fueron asignados. Las Entidades Promotoras de Salud receptoras o quien haga sus veces, tendrán como mínimo quince (15) días calendario previos a la efectividad de la asignación especial, para adelantar las acciones necesarias, que garanticen la continuidad del aseguramiento a la población asignada a partir de la fecha de efectividad de la asignación especial. Estas últimas deberán dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 2.1.11.6 del Decreto número 780 de 2016, o la norma que la modifique o sustituya.
La asignación especial de afiliados se realizará teniendo en cuenta los siguientes criterios, manteniendo integrados los grupos familiares previamente conforma¬dos en la BDUA: • No se asignarán afiliados a la Entidad Promotora de Salud o quien haga sus veces, que quede operando en un municipio, con el mayor porcentaje de parti¬cipación, siempre y cuando exista otra Entidad Promotora de Salud receptora o quien haga sus veces en funcionamiento en el territorio a la cual se le puedan asignar afiliados. • Los afiliados se asignarán a cada Entidad Promotora de Salud receptora o quien haga sus veces, en proporción inversa a su participación de afiliados en el muni¬cipio correspondiente. Para la aplicación de la proporción inversa se tendrá en cuenta la siguiente fórmula que se empleará en cada municipio donde se recibió la actualización del ámbito territorial de autorización:
Los afiliados pertenecientes a grupos familiares que tengan pacientes con pato¬logías de alto costo y mujeres gestantes se clasificarán en forma independiente de los demás grupos familiares y se distribuirán aleatoriamente por patología entre las EPS receptoras en forma proporcional a su número de afiliados, inclui¬dos los asignados con base en el numeral anterior, en el respectivo municipio.
Transcurridos sesenta (60) días calendario, contados a partir de la fecha de efectividad de la asignación especial a las EPS receptoras, los afiliados asigna¬dos podrán ejercer su derecho a la libre escogencia y trasladarse a cualquier otra EPS que opere en el municipio donde se encuentra autorizada. Este trasla¬do será efectivo a partir del primer día calendario del mes siguiente. Se excep¬túan de este plazo los siguientes casos: i. Cuando algún miembro del grupo familiar quede asignado en una Entidad Pro¬motora de Salud o quien haga sus veces distinta a la del cotizante o cabeza de familia, podrá solicitar el traslado de forma inmediata a la Entidad Promotora de Salud o quien haga sus veces en la cual se haya asignado el cotizante o ca¬beza de familia, en cuyo caso la Entidad Promotora de Salud o quien haga sus veces, deberá tramitar de forma inmediata la respectiva novedad. ii. Cuando las comunidades indígenas soliciten el traslado de EPS o EPSI, una vez agotado el proceso señalado en el artículo 17 de Ley 691 de 2001. En este caso, la EPS receptora deberá tramitar de manera inmediata esta novedad según los procedimientos vigentes, y será efectiva a partir del primer día calendario del mes siguiente a la fecha del registro de la solicitud de traslado.
La ADRES, previo al cumplimiento del plazo para que se haga efectiva la asig¬nación especial, actualizará la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) con los resultados de esta, según establece la Resolución 762 de 2023 de dicha enti¬dad, o la norma que la modifique o sustituya.
La ADRES entregará a las Entidades Promotoras de Salud receptoras o quien haga sus veces, los resultados de las auditorías realizadas a la información ac-tualizada y registrada en la BDUA, la cual será revisada y ajustada por estas entidades dentro de los noventa (90) días calendario siguientes a la fecha de entrega. Finalizado este término, los registros que no se actualicen en la BDUA por las Entidades Promotoras de Salud receptoras o quien haga sus veces, no podrán ser incluidos en los procesos de reconocimiento y pago de la Unidad de Pago por Capitación (UPC).
Las Entidades Promotoras de Salud o quien haga sus veces, que sigan operando en algún municipio, continuarán siendo responsables del aseguramiento de la totalidad de sus afiliados en dicho ámbito territorial.
Las Entidades Promotoras de Salud o quien haga sus veces, que no continúen operando en algún municipio, serán responsables del aseguramiento hasta el día anterior a la fecha en que se haga efectiva la asignación especial de afiliados a las EPS receptoras, por lo que también serán responsables de las obligaciones derivadas de la prestación de servicios en salud hasta esa fecha. Las Entidades Promotoras de Salud receptoras o quien haga sus veces asumirán el aseguramiento y garantizarán la continuidad y el acceso a la prestación de servicios y tecnologías en salud de los afiliados, a partir del día en que se haga efectiva la asignación.
Las Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPSI) serán receptoras de la población que esté registrada en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) como indígena. En caso de existir más de una EPSI en el mismo municipio, la asignación de afiliados se realizará de manera proporcional al número de afiliados que tenga cada una. Artículo 2.5.2.7.6. Solicitud y trámite del retiro de uno o varios municipios, por parte de las Entidades Promotoras de Salud o quien haga sus veces. Las Entidades Promotoras de Salud o quien haga sus veces, autorizadas para operar en uno o varios municipios, podrán solicitar ante la Superintendencia Nacional de Salud, el retiro del municipio que consideren, dentro del término de un (1) año contado desde la expedición de la actualización del ámbito territorial de autorización de que trata el presente decreto, teniendo en cuenta que el retiro no podrá generar ventajas competitivas indebidas, ni afectar la continuidad de la operación del aseguramiento en salud. Dicha solicitud será resuelta por la Superintendencia Nacional de Salud en un plazo no mayor a tres (3) meses, contados a partir del cumplimiento de los requisitos mínimos que se enuncian a continuación
Documento de solicitud, suscrito por el representante legal o la persona autori¬zada para el efecto, donde se explique la motivación y causas de la no continui¬dad en el municipio.
Acta de la asamblea general de accionistas, socios, asociados o el órgano social competente de la entidad de acuerdo con sus estatutos sociales, en la que se evidencie la aprobación de la solicitud.
Estatutos vigentes de la entidad.
La relación por municipio del número total de afiliados, de acuerdo con la es¬tructura que establezca la Superintendencia Nacional de Salud.
Plan de pagos de las obligaciones generadas por la prestación de servicios de salud, indicando la fuente de los recursos y los plazos según los acuerdos de pagos establecidos con los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud.
Copia de los acuerdos de pago suscritos con la red de prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud, los cuales deben estar alineados con el plan de pagos.
Soportes de haber informado su intención de retiro del municipio a las Entida¬des Territoriales respectivas (departamentales, distritales y municipales) y, a sus afiliados, indicando a estos últimos que se garantizará la continuidad, opor¬tunidad, integralidad y el acceso a la prestación de servicios y tecnologías en salud, hasta el día anterior en que se realice la asignación efectiva de afiliados a la correspondiente EPS receptora y, aclarando que el retiro está sujeto a la decisión de la Superintendencia Nacional de Salud.
La Superintendencia Nacional de Salud podrá requerir la información adicional que estime necesaria para resolver la solicitud.
Las disposiciones previstas en el presente artículo, rigen únicamente en el marco de la implementación de los mecanismos diferencia/es para la operación del aseguramiento en salud con enfoque territorial y poblacional. Vencido el término señalado en el presente artículo, se continuará aplicando lo dispuesto en el artículo 2.5.2.3.5.5 del presente decreto.
En caso de que la Superintendencia Nacional de Salud acepte el retiro de que trata el presente artículo, el Ministerio de Salud y Protección Social junto con la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), adelantarán el proceso de asignación de afiliados conforme a las reglas señaladas en los artículos 2.1.11.1, 2.1.11.2 y 2.1.11.3 del presente acto administrativo.
Para efectos del trámite de solicitudes de retiro por parte de las Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPSI), se aplicarán las disposiciones de que trata el presente artículo. Artículo 2.5.2.7.7. Novedades a la capacidad de afiliación geográfica. Las Entidades Promotoras de Salud o quien haga sus veces, que pretendan realizar modificaciones a su capacidad de afiliación geográfica, deberán obtener autorización previa de la Superintendencia Nacional de Salud, siempre y cuando dichas modificaciones no excedan el número máximo de EPS permitido por municipio y/o distrito, establecidos en el literal iii) del artículo 2.5.2.7.3. del presente acto administrativo. Esta autorización estará sujeta al cumplimiento de los requisitos establecidos por la Superintendencia para la aplicación del régimen de autorización previa. Artículo 2.5.2.7.8. Levantamiento de la limitación de afiliación a las EPS con autorización especial. La limitación para realizar la afiliación de nuevos usuarios y aceptar traslados en el régimen subsidiado de las Entidades Promotoras de Salud con autorización especial o quien haga sus veces, de que trata el
del artículo 2.5.2.3.5.6. de este decreto, no será aplicable a partir de la expedición del presente acto administrativo; sin embargo, se mantendrá la limitación para recibir afiliados del régimen subsidiado en el proceso de asignación de afiliados, referido en el
anteriormente citado”.