°. Libro segundo de las discapacidades Introducción Este libro complementa el Primero y Tercero, para el logro de la calificación de la invalidez dentro del principio de integralidad. Por ello es necesario que los médicos de las Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Calificación de la Invalidez, comprendan con mucha claridad lo que el impacto de una deficiencia provoca en el funcionamiento físio psico social de un individuo o un trabajador. Definición de discapacidad Dentro de la experiencia de la Salud, una discapacidad es toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Su calificación máxima dentro de la sumatoria total de invalidez será del 20%. Características de la discapacidad: La discapacidad se caracteriza por excesos o insuficiencias en el desempeño y comportamiento en una actividad rutinaria normal, los cuales pueden ser temporales o permanentes reversibles o irreversibles y progresivos o regresivos. Las discapacidades pueden surgir como consecuencia directa de la deficiencia, o como una respuesta del propio individuo, sobre todo la psicológica a deficiencias físicas sensoriales o de otro tipo. La discapacidad representa la objetivación de una deficiencia y en cuanto tal, refleja alteraciones a nivel de la persona. La discapacidad concierne aquellas habilidades, en forma de actividades y comportamientos compuestos, que son aceptados por lo general como elementos esenciales de la vida cotidiana. Son ejemplos de ello las alteraciones de las formas apropiadas del comportamiento personal (tales como el control de esfínteres y la destreza para lavarse y alimentarse con autonomía), del desempeño de otras actividades de la vida cotidiana y de las actividades locomotrices (como la capacidad de caminar). Clasificación de las discapacidades Para una mejor comprensión y facilidad del tipo de discapacidad que puede tener un individuo, éstas se han dividido por categorías: cada categoría a su vez tiene un puntaje máximo calificable de acuerdo con el peso que cada categoría tiene dentro del desempeño habitual de un individuo. En el Cuadro A, se condensa esta clasificación por categorías y sus puntajes individuales para la calificación. Tabla
Clasificación de discapacidades Relación por categorías y sus puntajes individuales para la calificación Orientación sobre la asignación Hasta cierto punto, las discapacidades pueden concebirse en primera instancia como fenómenos de umbral. Así pues, para determinar la existencia y naturaleza de una discapacidad sólo se requiere el juicio sobre si una determinada realización puede ejecutarse o no. En principio, la asignación de las realizaciones frustradas a las categorías correspondientes a este manual no debería resultar particularmente difícil. La estructura taxonómica de este manual se asemeja a la CIE en cuanto que es jerárquica con el significado conservado incluso en el caso de que este manual sólo se utilice en forma abreviada. Una vez más, el nivel de detalle proporcionado intenta definir el contenido de las clases y permitir la especificidad para los usuarios que lo deseen. No obstante, el esquema es menos exhaustivo que el manual CIE, y se ha previsto la expansión a medida que se descubran otras necesidades mediante la aplicación adicional de este manual. Así pues, el nivel de detalle a conseguir queda a la elección del usuario. La información sobre las dificultades principales es algo que por lo general consta en los datos existentes. Codificar cualquier cosa que se haya anotada en las categorías pertinentes del código CIE no debería presentar, pues, dificultades de carácter insuperable. No obstante, deben reconocerse dos problemas. Primero, los datos existentes serán normalmente vulnerables en caso de infraverificación, es decir, del grado en que no se han hecho constar discapacidades significativas. Segundo, debe tenerse cierta cautela respecto a las posibilidades de variación en relación con el método de verificación: Así pues, cabe esperar diferencias entre la asignación basada en valoraciones clínicas, en comprobaciones de carácter funcional (incluidas las actividades de la vida diaria) o en cuestionarios. Se sugiere que a partir de aquí, las principales secciones de este libro del Manual, se utilicen como lista de comprobación aplicable a cada sujeto. Ello requeriría que el observador se preguntase una serie de cuestiones: "¿Tiene esta persona en concreto una discapacidad de conducta, tiene una discapacidad de comunicación " y así una tras otra, a modo de secuencia. Podría, pues, obtenerse información adicional de cualquier pregunta contestada afirmativamente, al tenor de las líneas de mayor detalle contenidas en este manual. Establecida la presencia de discapacidades concretas, surgirán nuevas preguntas. Y ello ocurre así porque la discapacidad representa un fracaso en la realización, por lo que cabe esperar una graduación en la ejecución. Así pues, se precisa una evaluación de la gravedad de las discapacidades del sujeto. La valoración de la perspectiva puede resultar asi mismo útil. El fundamento de tales valoraciones ya ha quedado indicado en el Libro Primero precedente, al tratar de las graduaciones combinarias. Por desgracia, el intentar una valoración retrospectiva a partir de los datos existentes, la insuficiencia de detalles sobre el nivel de rendimiento puede hacer imposible la aplicación plena de las graduaciones combinarias. Parece que en el futuro dos aspectos de este Libro del Manual exigirán que se les preste especial atención. Primero, las propuestas se encuentran en marcado contraste con la complejidad y exhaustividad de las listas de valoración convencionales para las actividades de la vida diaria. La diferencia de enfoque se fundamenta en una nueva estimación preliminar de los fines y métodos, y es de esperar que una mayor aplicación del Manual ayudará a solucionar las diferencias de forma y que se tienda a una mayor economía en cualquier intento futuro de valoración. Segundo, los usuarios tienen la oportunidad de alargar este Manual con el fin de dar respuesta cumplida a sus necesidades de forma más satisfactoria. Cabe esperar que, tal como se indica en la Introducción, cualquier nuevo avance se comunique a los originadores de estas clasificaciones. Tabla número
Relación de las categorías de discapacidades de dos dígitos y sus puntajes. CAPITULO I. Discapacidades de la conducta Hacen referencia a la conciencia y capacidad de los sujetos para conducirse, tanto en las actividades de la vida diaria como en la relación con otros, incluida la capacidad de aprender. CAPITULO II. Discapacidades de la comunicación Hacen referencia a la capacidad del sujeto para generar y emitir mensajes, así como para recibir y comprender mensajes. CAPITULO III . Discapacidades del cuidado personal Hacen referencia a la capacidad del sujeto para cuidarse en lo concerniente a las actividades fisiológicas básicas, tales como la excreción y la alimentación, el cuidado propio, la higiene y el vestido. Discapacidades de la excreción (30 32) CAPITULO IV . Discapacidades de la locomoción Hacen referencia a la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades características asociadas con el movimiento de un lugar a otro, de sí mismo y de los objetos. Excluye: Movilidad general y consideración del grado en que ésta puede restaurarse mediante ayudas (codificada bajo la clasificación de minusvalía) y también discapacidades derivadas de una resistencia disminuida (71). Discapacidades de ambulación (40 45). CAPITULO V . Discapacidades de la disposición del cuerpo Hacen referencia a la capacidad de un sujeto para llevar a cabo actividades asociadas con la disposición de las partes del cuerpo, y en ellas se incluyen actividades derivadas tales como la realización de tareas asociadas con el domicilio del sujeto. CAPITULO VI. Discapacidades de la destreza Hacen referencia a la destreza y habilidad de los movimientos corporales, incluidas las habilidades manuales y la capacidad para regular los mecanismos de control. CAPITULO VII. Discapacidad de situación Aunque algunas de las dificultades integradas en esta sección no son en sentido estricto perturbaciones de la realización de actividad (de hecho, algunas podría ser mejor considerar las deficiencias), se las incluye aquí por razones de índole práctico, en especial por lo que se refiere a la especificación recíproca del entorno (véase sección anterior en las consecuencias de la enfermedad). CAPITULO VIII . Discapacidades de una determinada aptitud La readaptación profesional requiere la evaluación de múltiples aspectos de nivel de capacidad y realización del sujeto. Entre ellos merecen citarse: i) Capacidades de la conducta como la inteligencia, el instinto, la motivación (incluida la actitud hacia la rehabilitación), la percepción, la conciencia (incluida la capacidad para ver posibilidades y limitaciones), la capacidad para aprender (incluida la apertura a nuevas ideas y el potencial de aprendizaje), la orientación para la forma y el espacio, la concentración (incluida la capacidad y la intensidad para mantenerla), la memoria (para palabras, figuras y formas, y a largo plazo) y el pensamiento (abstracto y lógico), así como la reacción a la crítica, la capacidad para cooperar y otros aspectos de las relaciones sociales. ii) Capacidades para realización de tareas, tales como la capacidad para planificar tareas, resolución de problemas (flexibilidad e ingenio), adaptabilidad, independencia en la realización, motivación e interés por la tarea, capacidad para controlar el trabajo propio y compararlo con el de otros, coordinación sensoriomotriz, destreza (fina y gruesa), precisión, limpieza, puntualidad, conducta a prueba de riesgo, resistencia (tanto la referente al mantenimiento de una ocupación a pleno tiempo y en relación con las condiciones de trabajo como la resistencia a la fatiga), nivel de realización (tanto para tareas repetitivas como para tareas complejas) y calidad de realización. La mayoría de estos atributos se han relacionado ya debidamente en las clasificaciones de deficiencia y discapacidad. Ahora bien, se precisa en casillar también determinadas destrezas de orden físico que guardan relación con la ocupación y otras no incluidas en otras categorías. En la hora actual esta necesidad puede variar según los diferentes contextos, y por el momento se carece de base suficiente para elaborar una subclasificación de tales destrezas que pueda llegar a tener una vigencia universal. No obstante, a modo de anticipación de tales necesidades se ha previsto esta sección, en la confianza de que la experiencia preliminar en la utilización de dichas clasificaciones indique que el enfoque de mayor utilidad. Es de esperar que los usuarios de la clasificación de la discapacidad elaboren sus propios proyectos de subclasificación para esta sección. Clasificación: Es importante reconocer que la clasificación de minusvalías no es ni una taxonomía de la desventaja ni una clasificación de individuos. Más bien se trata de una clasificación de circunstancias en las que las personas discapacitadas pueden encontrarse, circunstancias que hacen que los individuos se hallen en situación de desventaja relativa respecto de sus semejantes desde la perspectiva de las normas de la sociedad. CAPITULO IX . Niveles complementarios de la discapacidad Gravedad: La mayoría de la gente que se ocupa de prestar asistencia a sujetos con una discapacidad, califica normalmente sus evaluaciones mediante una graduación de la severidad de restricción en el nivel de realización de la actividad. A tenor de ello, pues, se ha dispuesto un cuarto dígito como suplemento para los intentos de clasificación de la discapacidad. Pronóstico: Algunos usuarios han expresado el deseo de poder codificar el pronóstico que se ofrece a los sujetos que presentan una discapacidad. Se ha previsto, pues, un quinto dígito como suplemento opcional para los intentos de clasificación de la discapacidad que persigan ese fin. Convenciones: La estructura de la clasificación de la codificación discapacidad es tal que puede extenderse a esferas de tres dígitos. Por consiguiente, se recomienda que para evitar la ambigüedad se codifiquen siempre estos grados combinarios hasta el cuarto y el quinto dígito, incluso en aquellos casos en que la clasificación se utiliza sólo en los niveles de uno o de dos dígitos. 9.1 Tipos de intervención y niveles de gravedad En la vida diaria rara es la vez en que el rendimiento es una característica de todo o nada, de ahí que la mayoría de la gente reconozca este hecho mediante la graduación de la gravedad de restricción. Se recomienda que la graduación, la escala de categorías que se recoge en la siguiente sección se registre como un cuarto dígito de suplemento para las asignaciones de la clasificación de la discapacidad; son pocas las discapacidades a las que la escala standard de categorías no es aplicable. Por lo que se refiere a la escala de categorías, la intervención respecto a la discapacidad tiene cuatro objetivos: i) Prevención de la discapacidad, cuando el individuo es capaz de realizar actividades sin ayuda y por su propia cuenta sin dificultad. ii) Potenciación, cuando el sujeto es capaz de realizar actividades sin ayuda y por su propia cuenta pero sólo con dificultades. iii) Combinación, cuando el sujeto sólo es capaz de realizar actividades si cuenta con ayuda, incluida la de otros. iv) Sustitución, cuando el sujeto no puede realizar actividades incluso con ayuda. Estos fines pueden ilustrarse mediante diferentes niveles de la discapacidad para ver. Así: Nivel (i) El sujeto puede realizar todo tipo de tareas visuales. Nivel (ii) La visión del sujeto precisa ser potenciada con el fin de que pueda realizar tareas visuales de detalle sin dificultad; la potenciación puede lograrse de forma directa, así, mediante la utilización de gafas para la lectura, o indirectamente por medio de una adaptación, ya sea de un ajuste de iluminación o de una asistencia de carácter complementario como la lectura de tipos de imprenta grandes. Nivel (iii) El sujeto puede realizar tareas visuales de poco detalle sólo si combina su rendimiento con ayudas; esta combinación puede ser directa (por ejemplo, mediante la aplicación constante de dispositivos como lentes correctoras de gran potencia o el recurso a un perro lazarillo o, en el caso de que se den otros tipos de discapacidad física, con la ayuda de otra gente) o indirecta (por ejemplo, mediante un ajuste o adaptación del entorno como podrían ser señales en relieve en instrumentos de medida, tales como puntos en relieve, que supongan un refuerzo táctil de precisión en un trabajo de ajuste). Nivel (iv) El sujeto carece de una visión útil, de ahí que dependa de la sustitución para realizar tareas en las que normalmente interviene la visión; la sustitución puede lograrse de varias formas, así, la radio puede ser un sustitutivo de los periódicos como fuente de noticias, así mismo el recurso al libro hablado o el logro de un entorno convenientemente adaptado que elimine todos aquellos riesgos que el sujeto normalmente menciona al hacer uso de su visión. En un principio, cabría pensar que estos cuatro niveles podrían constituir el fundamento de una sencilla escala de gravedad de la discapacidad. En efecto, las categorías presentan la ventaja de ser muy fáciles de definir, y en consecuencia de verificar, por lo que se ha utilizado mucho esta escala de cuatro puntos. No obstante, las categorías son demasiado amplias como para indicar con la precisión suficiente la calidad de la intervención requerida para mejorar el rendimiento. Además, son desiguales por lo que a su alcance se refiere; así, los niveles i, ii y iii pueden referirse todos ellos a sujetos que, en la mayoría de las circunstancias, podrían considerarse como independientes, mientras que los niveles iii y iv son susceptibles de una subdivisión que refleje con mayor sensibilidad los tipos de intervención requeridos. 9.2 Gravedad de la discapacidad (suplemento opcional de un cuarto dígito). 9.2.1 Definición La gravedad de la discapacidad refleja el grado en que se ve restringido el rendimiento de la actividad de un sujeto. 9.2.2 Características 9.2.2.1 Materia de la escala El grado de posibilidad de intervención al nivel del sujeto para mejorar el rendimiento funcional en relación con la situación actual. Incluye: Indicaciones del potencial requerido para satisfacer ciertas necesidades no alcanzadas respecto de la discapacidad. Excluye: Gravedad de la deficiencia subyacente, así como el potencial para reducir el estado de minusvalías (desventajas), del individuo, en especial mediante la adopción de medidas de política social y bienestar social. 9.2.2.2 Categorías de la escala de gravedad 0 No discapacitado (no en las categorías 1 9) Incluye: Ninguna discapacidad presente (es decir, el sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta sin ayuda y por su propia cuenta sin dificultad). 1 Dificultad en la ejecución (no en las categorías 2 9) Incluye: Dificultad presente (es decir, el sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta sin ayuda y por cuenta propia pero sólo con dificultad). 2 Ejecución ayudada (no en las categorías 3 9) Incluye: Las ayudas y dispositivos necesarios (es decir, el sujeto sólo puede realizar la actividad con una ayuda física o un dispositivo). Excluye: La asistencia por parte de otras personas (categoría 3) 3 Ejecución asistida (no en las categorías 4 9) Incluye: La necesidad de una mano que preste ayuda (es decir, el sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta, ya se halle esta incrementada por ayudas o no, sólo con la asistencia de otra persona). 4 Ejecución dependiente (no en las categorías 5 9) Incluye: Total dependencia de la presencia de otra persona (es decir, el sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta, pero sólo cuando alguien esté con él la mayor parte del tiempo). Excluye: Incapacidad (categorías 5 y 6) 5 Incapacidad incrementada (no en las categorías 6 9) Incluye: Actividad imposible de llevar a cabo si no es con la ayuda de otra persona, la cual precisa de una ayuda o dispositivo que le permita prestar dicha ayuda (por ejemplo, no se puede sacar el sujeto de la cama si no es mediante la utilización de un dispositivo que le levante); la conducta sólo puede mantenerse en presencia de otra persona y en un entorno protegido. 6 Incapacidad completa (no en las categorías 8 9) Incluye: Actividad o conducta imposible de conseguir o mantener (por ejemplo, un sujeto forzado a permanecer en cama es también incapaz de desplazarse). 9.2.2.3 Normas para la asignación i. Categorice a los sujetos según la ejecución de la actividad, tomando en cuenta ayudas, dispositivos y asistencia precisa para lograr este nivel de realización. ii. Las ayudas y dispositivos que se piensa proporcionar o prescribir no deben tenerse en cuenta, así se podría usar la escala como una medida aproximada de lo que se logre al suministrar dicha ayuda o dispositivo. iii. Si se duda acerca de la categoría en la que debe incluirse una discapacidad, debe clasificársela dentro de la categoría menos favorable (es decir, aquella que tiene un número más alto). 9.3 Valoración del pronóstico (suplemento opcional de un quinto dígito) 9.3.1 Definición El pronóstico refleja el curso probable que va a seguir el estado de discapacidad del sujeto. 9.3.2 Características 9.3.2.1 Materia de la escala La posibilidad de intervención a nivel del individuo para mejorar la ejecución funcional en relación con lo que se espera sea su estado futuro. Incluye: Indicaciones de la posibilidad de anticipar ciertas necesidades respecto de la discapacidad. Excluye: Prognosis de deficiencias subyacentes salvo en los aspectos en que el estado de discapacidad puede correlacionarse estrechamente con la perspectiva de la deficiencia. La posibilidad de reducir el estado de minusvalía del sujeto (desventaja), sobre todo mediante medidas de política y bienestar social. 9.3.2.2 Categorías de la escala de pronóstico 0 No discapacitado (no en las categorías 1 9) Incluye: Ninguna discapacidad presente: 1 Posibilidades de recuperación (no en las categorías 2 9) Incluye: Discapacidad presente, pero disminuyendo, y recuperación sin restricción final del rendimiento funcional esperado. 2 Posibilidades de mejoría (no en las categorías 3 9) Incluye: Discapacidad presente pero disminuyendo, aunque parece que al sujeto le va a quedar una restricción residual del rendimiento funcional. 3 Posibilidades de asistencia (no en las categorías 4 9) Incluye: Discapacidad en situación estable o estático, pero el rendimiento funcional podría mejorarse mediante el recurso a ayudas, asistencia u otros soportes. 4 Discapacidad estable (no en las categorías 5 9) Incluye: Discapacidad en situación estable o estático sin ninguna perspectiva de mejora en el rendimiento funcional. 5 Posibilidades de adaptación (no en las categorías 6 9) Mejorar los medios para hacerla más soportable. Incluye: Discapacidad creciente, pero el rendimiento funcional podría mejorarse mediante el recurso a ayudas, asistencia u otros soportes. 6 Discapacidad deteriorante (no en las categorías 8 ó 9) Incluye: Discapacidad creciente sin ningún pronóstico de mejora. 9.3.2.3 Reglas para la asignación i. Categorice al individuo según sea la perspectiva de rendimiento en su actividad (es decir, estado de discapacidad) y no para el pronóstico de las deficiencias subyacentes, salvo cuando la discapacidad puede guardar estrecha relación con el pronóstico para las deficiencias, y tomando en cuenta ayudas y dispositivos, modificación o adaptación del entorno inmediato y asistencia recibida de otras personas. ii. Las ayudas o adaptaciones que se piensen proporcionar o prescribir no deberían tomarse en cuenta; de esta forma se podría utilizar la escala como una medida aproximada de lo logrado cuando se cuenta con tal ayuda o adaptación. (Nota: La ordenación de esta escala según las posibilidades de intervención implica que las categorías con un potencial para asistencia o mejora tengan números inferiores que las correspondientes categorías estables o que sufren deterioro; de esta forma, la prestación de asistencia o mejora parece conducir a una asignación nueva de una categoría con un número superior). iii. Si se duda sobre la categoría que debería asignarse a una discapacidad, se incluye dentro de la categoría menos favorable (es decir, aquella que tiene un número superior).