Formulario de declaración, liquidación y pago de los derechos de explotación, gastos de administración e intereses. El formulario de declaración, liquidación y pago de los derechos de explotación, gastos de administración e intereses, contendrá como mínimo lo siguiente
Razón social del concedente
Razón social del concesionario y número de identificación tributaria
Departamento en el que opera el concesionario y al que corresponde la declaración
Dirección del domicilio social del concesionario
Número del contrato de concesión y fecha de suscripción
Número total de formularios del juego de apuestas permanentes o chance, utilizados en el período declarado
Mes y año al cual corresponde la declaración
Valor de los ingresos brutos
Valor de los derechos de explotación
Valor compensación
Valor de los gastos de administración
Valor total a pagar
Intereses moratorias
Nombre, identificación y firma del representante legal
Nombre, identificación, firma y matrícula profesional del contador y revisor fiscal.
El Consejo Nacional de Juegos de Suerte y Azar (CNJSA), expedirá el formulario de declaración de los derechos de explotación y gastos de administración del juego de apuestas permanentes o chance.