º . Formulario de reembolso. Los formularios de reembolso de que tratan los artículos anteriores deberán contener, por lo menos, los siguientes datos
Ciudad y Fecha.
Razón social y NIT de la entidad promotora de salud, si fuese el caso.
Nombre e identificación del afiliado.
Nombre o razón social y NIT del empleador.
Nombre o razón social, NIT y número de matrícula, de la institución prestadora de salud que prestó el servicio, o del profesional o profesionales que atendieron al afiliado.
Fecha y lugar del accidente de trabajo.
Número de la historia clínica, su ubicación, diagnóstico y tratamiento del afiliado.
Valor de los servicios prestados al afiliado.
Liquidación de la comisión, si fuese el caso. A la solicitud de reembolso deberán acompañarse los siguientes documentos cuando el formulario lo diligencie una entidad promotora de salud: 1. Copia del informe de accidente de trabajo presentado por el empleador a la entidad promotora de salud, o fundamento para la determinación del origen. 2. Copia de la cuenta de cobro presentada por la institución prestadora de servicios de salud, en la que se especifiquen los procedimientos médico quirúrgicos y servicios prestados al afiliado. Salvo pacto en contrario, las entidades administradoras de riesgos profesionales deberán pagar las cuentas dentro del mes siguiente a su presentación, plazo durante el cual podrán ser objetadas con base en motivos serios y fundados.
Hasta tanto la Superintendencia Nacional de Salud determine el formulario de reembolso, las entidades administradoras de riesgos profesionales podrán diseñarlos y tramitarlos, siempre que contengan, cuando menos, la información definida en este artículo.