Defínese como urgencias, las afecciones súbitas, graves e imprevisibles que requieren atención médica en forma inmediata. Bajo esta definición, el Instituto considerara el reconocimiento del pago a los hospitales o del reembolso a que haya lugar al beneficiario, de las urgencias que se atiendan por fuera de los centros asistenciales propios o contratados, únicamente en las siguientes circunstancias
Afección médica o quirúrgica súbita, grave e imprevisible que por su naturaleza cause hospitalización;
Afección médica o quirúrgica súbita, grave e imprevisible, para quien haya solicitado los servicios médicos en los centros asistenciales propios o contratados del Instituto y éstos no hayan tenido disponibilidad de recurso médico u hospitalario en forma oportuna. Esta causal debe ser certificada por el Coordinador del centro de atención o el Director del centro hospitalario, o en su defecto, por el médico responsable del servicio;
Afección médica o quirúrgica, súbita, grave e imprevisible, acaecida y atendida en localidades en donde el Instituto no posee servicios médicos propios o contratados.
Los servicios médicos que se presten bajo la denominación de urgencias, sin sujeción a la definición y circunstancias descritas en este artículo, no serán materia de reconocimiento alguno por parte del Instituto, quien se releva de toda responsabilidad profesional y de los gastos que cauce dicha atención.
En los casos anteriores, la calificación de la urgencia será evaluada por la autoridad médica competente del Instituto, quien Juzgará, si es procedente o no su reconocimiento y su concepto será la base para la expedición de la correspondiente providencia por parte de la Gerencia Seccional o Dirección de la UPNE. Las autoridades médicas competentes del Instituto serán: Los Subgerentes de Servicios de Salud en las Secciónales A; los Jefes de División de Servicios de Salud en las Secciónales B, y los Jefes de Departamento de Salud en las Unidades Programáticas de Naturaleza Especial. El recurso de apelación será resuelto por la Dirección General, quien podrá solicitar concepto adicional al Subdirector de Servicios de Salud.
Para la calificación de la urgencia v el reconocimiento del pago, se deben presentar a la autoridad médica competente del Instituto, los siguientes documentos
Epicrisis de la historia clínica, en que describa el cuadro clínico del paciente y las circunstancias de modo, tiempo y lugar, en que se presentó la urgencia;
Resumen de los servicios prestados al beneficiario, con los resultados de los exámenes y procedimientos de diagnóstico y tratamiento que se hayan efectuado;
Relación valorizada de cada uno de los servicios prestados al beneficiario, con la verificación del afiliado o de sus parientes, cuando el afiliado no lo pudiere hacer;
Copia auténtica de la tarjeta de comprobación de derechos del afiliado, vigente a la fecha de ocurrencia del insuceso y del carné de Derecho-habiente cuando se trate de una persona que por su vinculación a un afiliado puede recibir este beneficio de acuerdo con los reglamentos.
La solicitud de reembolso, junto con la documentación anteriormente señalada, deberá presentarse en la Gerencia Seccional o Dirección de UPNE, a la cual cotiza el afiliado, dentro de los treinta (30) días siguientes al egreso del paciente.
El ISS reconocerá y Pagará las cuentas correspondientes a los servicios estrictamente médicos prestados, que cumplan con los requisitos y tramites exigidos, de acuerdo con las normas y valores establecidos en este Acuerdo.