° Información requerida para el trámite de la solicitud de remisión. El especialista tratante una vez establezca la conveniencia y oportunidad de la remisión de su paciente, elaborará la solicitud respectiva con la siguiente información mínima
Identificación del paciente y resumen del interrogatorio o anamnesis, del examen físico y de la evolución del caso.
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos practicados, con sus correspondientes resultados.
Tratamientos ordenados y efectuados, con sus correspondientes resultados.
Diagnóstico(s) presuntivo(s) o confirmado(s) de la situación de salud del paciente remitido.
Procedimiento específico objeto de la remisión.
Justificación de la remisión.
Certificación sobre las incapacidades expedidas para el episodio o durante el proceso de atención actual con las fechas de iniciación y terminación de cada una.
Fotocopia autenticada de la tarjeta de comprobación de derechos o, en su defecto, la certificación de la dependencia de seguros económicos en donde conste que el patrono y/o el trabajador están al día en el pago de aportes obrero-patronales.
Fotocopia autenticada del carné de derechohabiente.
Certificación de semanas de cotización al ISS expedida por la correspondiente dependencia de seguros económicos.
La Dirección de la UPI se abstendrá de tramitar las solicitudes de remisión al exterior, que no se acompañen en la totalidad de los requisitos establecidos en este artículo.