°. Formulario de declaración, liquidación y pago de los derechos de explotación, gastos de administración e intereses . El formulario de declaración, liquidación y pago de los derechos de explotación y gastos de administración, contendrá como mínimo lo siguiente
Razón social del operador.
Número de identificación tributaria.
Dirección del domicilio social del operador.
Número del contrato de concesión y fecha de suscripción.
Mes y año al cual corresponde la declaración.
Valor de los ingresos brutos.
Valor de los derechos de explotación.
Valor de los gastos de administración.
Intereses moratorios.
Valor total a pagar.
Nombre, identificación, firma y matrícula profesional del contador o revisor fiscal.
Nombre, identificación y firma del representante legal.
El concesionario deberá adjuntar como anexo al formulario, el respectivo comprobante de consignación de los derechos de explotación, gastos de administración e intereses moratorios.