El formulario a que se refiere el artículo anterior será elaborado en papel de seguridad en original y dos copias y deberá contener como mínimo los siguientes requisitos
a)
Serie y número.
b)
Espacio para anotar el día, mes y año en que se hace la apuesta.
c)
Espacio para anotar el número del carné que distingue al vendedor.
d)
Espacio para anotar el número de la licencia expedida al concesionario cuando exista contrato de concesión.
e)
Espacio para diez (10) combinaciones de números.
f)
Espacio para la liquidación del valor total de la apuesta.
g)
Nombre del concesionista.
h)
Nombre de la lotería a la que se apuesta.
i)
Caducidad.
j)
Apuesta máxima autorizada.