Directiva con Carácter Vinculante02-2428/05/2024· Secretaría de Autoridad Aeronáutica
219-Reporte de Eventos de Seguridad Operacional - MOR
DIRECTIVA
02-24 REPORTE DE EVENTOS DE SEGURIDAD
OPERACIONAL
Clave: MAUT-1.0-22-004
Versión: 01
Fecha de aprobación:
08/05/2024
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1.
PROPÓSITO
Establecer la definición y el listado de los reportes obligatorios de eventos de seguridad
operacional y el procedimiento para su notificación ante la Aerocivil, de conformidad con lo
dispuesto en el Anexo 19 al Convenio de la Aviación Civil Internacional y en los Reglamentos
Aeronáuticos de Colombia, con el fin de trabajar hacia una mejora en el rendimiento en materia
de seguridad operacional mediante la detección, corrección y mitigación de las deficiencias
que afecten a la seguridad operacional.
2.
APLICABILIDAD
La presente Directiva es de obligatoria aplicación por parte de todas las organizaciones que
provean servicios a la aviación, que están incluidas en RAC 219, numeral 219.005 (b), e
involucra todos los eventos que pongan en peligro o que, en caso de no ser corregidos, puedan
poner en peligro una operación aérea, una aeronave o a sus ocupantes.
Por lo tanto, esta Directiva o las herramientas que materializan los reportes, no aplican para
reporte de violaciones o reporte de aquellos eventos que constituyan accidentes o incidentes
graves (serios), en cuyo caso la organización proveedora de servicios debe seguir los
procedimientos de notificación y otros determinados en el RAC 114 - Investigación de
Accidentes e Incidentes de Aviación.
3.
DEFINICIONES Y ABREVIATURAS
ADREP: Sistema de Reportes de Datos de Accidentes e Incidentes de OACI (Sigla por
nominación en inglés para: Accident Incident Data Reporting System).
IRIS: Integrador de Reportes e Información de Seguridad – plataforma electrónica que incluye
formularios en línea para la presentación de reportes.
MOR: Reporte obligatorio de eventos de seguridad operacional (Mandatory Occurrence
Report).
RAC: Reglamentos Aeronáuticos de Colombia.
SMS: Sistemas de Gestión de Seguridad Operacional, (Safety Management System).
SSP: Programa de Seguridad Operacional del Estado, (State Safety Program).
PEGASO: Programa Estatal para la Gestión de la Autoridad en Seguridad Operacional,
(Denominación del SSP de Colombia).
Aerocivil: Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil.
VOR: Reporte voluntario de eventos de seguridad operacional (Voluntary Occurrence Report).
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Desidentificación: Eliminación, por parte de Aerocivil de los datos personales referentes al
notificador y de los datos técnicos que se deduzcan de la notificación que puedan llevar a
identificar al notificador, con el fin de mantener la confidencialidad.
Evento u ocurrencia: Interrupción del funcionamiento, defecto, deficiencia u otra
circunstancia anormal que haya tenido o haya podido tener consecuencias sobre la seguridad
de la operación de las aeronaves.
Notificador: Persona que reporta o presenta un reporte de seguridad operacional sea éste
obligatorio o voluntario.
Proveedor de Servicios a la Aviación1: Es toda organización o empresa que entregue o
explote servicios a la aviación civil, como son los centros de instrucción o entrenamiento
aeronáutico, los operadores o explotadores de transporte aéreo comercial en cualquier
clasificación o modalidad, las organizaciones de mantenimiento o talleres aeronáuticos de
reparaciones, los organismos responsables diseño de tipo o fabricación de aeronaves, los
proveedores de servicios a la navegación aérea, incluidos todos sus componentes (ATS, AIS,
MET, SAR, PANS-OPS, C/N/S) y los operadores, explotadores o mantenedores de
aeródromo.
Reporte: Descripción escrita de las características y circunstancias de un evento.
Taxonomía: Clasificación que ordena en grupos, jerarquiza y nombra los eventos de seguridad
operacional, según ADREP. La tabla relacionada en la presente directiva refiere la Taxonomía
asociada.
Violación: Incumplimiento de la norma2.
4.
ANTECEDENTES
El Anexo 19 de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) dispone: “Los Estados
establecerán sistemas de recopilación y procesamiento de datos sobre seguridad operacional
(SDCPS) para captar, almacenar, agregar y permitir el análisis de datos e información sobre
seguridad operacional.”
También el Anexo 19 define que, dentro de los sistemas de procesamiento y notificación, las
bases de datos sobre seguridad operacional comprenden, entre otros, los sistemas de
notificación obligatoria de seguridad operacional (MOR); a través de los MOR el Estado cuenta
1
Definición
extractada
de
RAC
1
–
Definiciones:
https://www.aerocivil.gov.co/autoridad_aeronautica/normatividad/resultados/3D
2 De conformidad con el artículo 55 de la ley 105/93: “Corresponde a la Unidad Administrativa Especial de
Aeronáutica Civil, sancionar administrativamente a los particulares, personas naturales o jurídicas relacionadas con
el sector, por la violación de los reglamentos aeronáuticos y las demás normas que regulan las actividades del
sector aeronáutico…” Extracto de RAC13 (negrilla fuera de texto).
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con mecanismos para la recolección de información sobre deficiencias reales o potenciales en
el sistema aeronáutico nacional. Así mismo, los requerimientos de OACI respecto de la
implementación de los Sistemas de Gestión de Seguridad Operacional (SMS) requieren que
los proveedores de servicios a la aviación desarrollen y mantengan un proceso formal para la
efectiva recopilación, registro, gestión y generación de retroalimentación acerca de peligros
operacionales, basado en una combinación de métodos reactivos, proactivos y predictivos de
colección de datos de seguridad operacional.
Para el SSP (denominado PEGASO para Colombia) es fundamental contar con información
que le permita observar el comportamiento y las tendencias sobre seguridad operacional, las
cuales se pueden analizar con base en la información que notifiquen los proveedores de
servicios a la aviación.
Adicionalmente, los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia, en diferentes componentes
exigen determinados informes a los proveedores de servicios, ante la presencia de ciertas
condiciones o la ocurrencia de algunos eventos. De esta manera, si están establecidos en la
reglamentación son también de obligatorio reporte.
En este sentido, la aplicación de la presente Directiva no exime de las responsabilidades
propias para la aplicación de la reglamentación pertinente a los Reglamentos Aeronáuticos de
Colombia – RAC – propias de aquellas que se listan en el ítem 5. Regulaciones Relacionadas.
5.
NORMATIVA RELACIONADA
•
RAC 14, Aeródromos, Aeropuertos y Helipuertos.
•
RAC 114, Investigación de accidentes e incidentes de aviación.
•
RAC 91, Reglas generales de vuelo y de operación.
•
RAC 121, Requisitos de operación operaciones domésticas e internacionales regulares
y no regulares.
•
RAC 135, Requisitos de operación operaciones domésticas e internacionales regulares
y no regulares.
•
RAC 137, Normas de aeronavegabilidad y operaciones en aviación agrícola.
•
RAC 138, Requisitos de operación trabajos aéreos especiales diferentes de aviación
agrícola.
•
RAC 175, Transporte sin riesgos de mercancías peligrosas por vía aérea.
•
RAC 219, Gestión de Seguridad Operacional.
6.
OTRAS REFERENCIAS
•
Anexo 19 de la OACI – Gestión de la Seguridad Operacional.
•
Documento OACI 9859, Manual de Gestión de Seguridad Operacional.
•
Documento OACI 10162 – Manual on Monitoring Implementation of Regional and
National Aviation Safety Plans.
•
https://www.icao.int/safety/airnavigation/AIG/Pages/Taxonomy.aspx
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•
Documento OACI – CAST/ICAO Common Taxonomy.
•
ECCAIRS Base de datos OACI – Vol. 02, 2018.
7.
MATERIA
En apoyo a la regulación pertinente, la presente Directiva establece lo siguiente:
•
Definición de los reportes obligatorios de eventos de seguridad operacional (MOR).
•
Lista de eventos a ser reportados, clasificados por taxonomía.
•
Procedimiento para notificar a la Aerocivil los eventos de obligatorio reporte.
•
Definición de Reporte voluntario de eventos de seguridad operacional (VOR).
7.1 Definición de los reportes obligatorios de eventos de seguridad operacional (MOR)
Es el mecanismo mediante el cual el proveedor de servicios a la aviación notifica de manera
obligatoria a la Autoridad Aeronáutica, cualquier evento operacional que se encuentra
especificado en la presente Directiva. No se considera reporte MOR el trámite de solicitudes,
derechos de petición, quejas, reclamos, informes anónimos o denuncias relacionadas con
actos delictivos. Tampoco, el reporte de violaciones o incumplimientos a la norma.
Aunque esta Directiva abarca los eventos que deben notificarse, deberá notificarse también
cualquier otro evento que, en opinión de los notificadores, cumpla el criterio en el cual la
seguridad operacional estuvo o pudo estar en riesgo, o cuando se presentaron condiciones
inseguras de operación.
Así mismo, deberá ser notificado, todo evento que no haya afectado la seguridad operacional
pero que, a juicio del notificador, se considere como una condición latente que pueda llegar a
crear consecuencias en caso de que se repita.
Con el fin de contar con una clasificación coherente con estándares mundiales, se
establecerán los mismos códigos y términos ADREP (Taxonomía OACI) para la creación de
la base de datos de almacenamiento y actualización de la información concerniente a los
reportes obligatorios.
Los reportes obligatorios de eventos de seguridad operacional (MOR) tienen como objetivo
identificar los eventos en los cuales los equipos, sistemas, procesos, procedimientos, factores
humanos y demás componentes del sistema aeronáutico han fallado o se encuentran fuera de
los parámetros de funcionamiento. Para lograr este objetivo se ha desarrollado una lista que
agrupa la mayor cantidad de eventos relacionados con la operación aérea, el mantenimiento
aeronáutico, la reparación de aeronaves y de partes aeronáuticas, los servicios de navegación
aérea y la operación de aeródromos.
El reporte de un evento MOR es no punitivo por parte de la Aerocivil, si y solo si cumple con
las directrices establecidas en la presente Directiva. Por lo contrario, si una organización
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Proveedora de Servicios a la Aviación no reporta un evento registrado en esta Directiva y su
ocurrencia se evidencia desde otro componente del sistema nacional aeronáutico u otro
proveedor de servicios, entonces la Organización que no reporte se podrá ver avocada al
proceso respectivo de investigación por sanción técnica.
La presentación del reporte obligatorio no exime al proveedor de servicios de su
responsabilidad de compilar sus propios reportes, realizar análisis sobre los mismos, investigar
e identificar causalidad y llevar a cabo los planes de choque, planes de acción y gestión que
sean necesarios para mantener el servicio y los márgenes de seguridad.
7.2 Lista de eventos a ser reportados, clasificados por taxonomía
Todo proveedor de servicios a la aviación debe reportar, a través del formato definido por la
Secretaría de Autoridad Aeronáutica de Aerocivil, cualquier evento que aparezca en la lista
que se presenta a continuación y/o que tenga el potencial de causar daño o degradar el
sistema aeronáutico:
Taxonomía
Eventos de Obligatorio Reporte
ADRM
Acción de frenado insuficiente en aeródromo por pista contaminada.
ADRM
Avería de la fuente normal o secundaria de energía eléctrica.
ADRM
Avería o funcionamiento irregular de una parte o de todas las ayudas visuales.
ADRM
Cruce de personal/vehículos en trayectorias de taxeo.
ADRM
Daño o inexistencia de Mangaveletas.
ADRM
Deficiencia/fallo equipo y/o elementos Servicio Extinción de Incendios.
ADRM
Deficiencias en áreas/dependencias de almacenamiento del aeródromo
(superficie del área de movimiento).
ADRM
Deficiente condición de la superficie.
ADRM
Demora en la respuesta del servicio SEI de un aeródromo.
ADRM
Dimensión / peso de aeronaves en posiciones de aeródromo incorrectas.
ADRM
Equipo de remolque - dañado/defectuoso.
ADRM
Error en el embarque/desembarque de equipajes y sus correspondientes
pasajeros.
ADRM
Errores con operación vehicular (separación con equipos, vehículos o
aeronaves, exceso de velocidad, falta de licencias, uso inapropiado de los
vehículos).
ADRM
Escaleras/equipos de abordaje al avión defectuosas.
ADRM
Fallo de los Sensores/medidores de viento o Anemómetros.
ADRM
Fallo del Suministro de energía eléctrica en aeródromo.
ADRM
Fallo/incorrecta Iluminación o luces de pista (PAPI, eje, borde, Umbral/Fin de
Pista).
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Taxonomía
Eventos de Obligatorio Reporte
ADRM
Fallo/incorrecta información de los equipos de medición de rango visual (RVR).
ADRM
Falta de Gestión / Control de mercancías peligrosas.
ADRM
GPU (Ground Power Unit) defectuosa o incorrectamente operada.
ADRM
Inadecuado Sistema de drenaje del aeródromo.
ADRM
Incendio, humo o explosiones en las instalaciones y equipo del aeródromo y
sus proximidades.
ADRM
Incorrecta operación/posición de vehículos de cargo.
ADRM
Malfuncionamiento o incorrecto puente de abordaje de pasajeros (Gates).
ADRM
Mancha de combustible, productos químicos líquidos anticongelantes o
descongelantes u otros contaminantes en una pista o calle de rodaje y/o mala
gestión de residuos en aeródromo.
ADRM
Manejo incorrecto de mercancías peligrosas en el aeródromo.
ADRM
Obstrucción calle de rodaje.
ADRM
Otros peligros temporales.
ADRM
Presencia de bancos de nieve o de nieve acumulada adyacentes a una pista,
calle de rodaje o plataforma.
ADRM
Señalización horizontal/vertical inadecuada.
ADRM
Sucesos relacionados con objetos extraños (FOD) y daños producidos por
objetos extraños.
AMAN
Aborto de despegue.
AMAN
Alta aceleración vertical en aterrizaje.
AMAN
Aproximación desestabilizada.
AMAN
Aproximación frustrada/sobrepaso.
AMAN
Descenso por debajo de la altitud de decisión sin referencia visual necesaria.
AMAN
Excedencia de los límites de la aeronave.
AMAN
Maniobra abrupta intencional.
AMAN
Maniobra brusca de frenado o cambio de dirección.
ARC
Aterrizaje con alta velocidad.
ARC
Aterrizaje con ángulo de deslizamiento lateral.
ARC
Aterrizaje con golpe de cola.
ARC
Aterrizaje con golpe de punta de plano o de nacela.
ARC
Aterrizaje con rebote.
ARC
Aterrizaje con sobrepeso.
ARC
Aterrizaje con tren de nariz como primer contacto.
ARC
Aterrizaje con tren retraído.
ARC
Aterrizaje corto.
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Taxonomía
Eventos de Obligatorio Reporte
ARC
Aterrizaje forzoso.
ARC
Aterrizaje fuera de la superficie de la pista o área de aterrizaje.
ARC
Aterrizaje fuera del centro de la pista.
ARC
Aterrizaje fuerte.
ARC
Aterrizaje largo.
ARC
Impacto o contacto con obstáculos durante despegue o aterrizaje.
ARC
Retracción del tren durante carrera de despegue o aterrizaje.
ATM
Aeronave en peligro identificada por el ATC o por otra aeronave.
ATM
Apagado no planificado de un sistema computacional mayor de los servicios
de tránsito aéreo.
ATM
Autorización ATC insegura.
ATM
Bloqueo de la frecuencia en los ATS.
ATM
Confusión de indicativos de aeronaves.
ATM
Cualquier suceso en el que el desempeño humano haya contribuido de forma
directa a que se afecte la seguridad operacional.
ATM
Error/falla en suministro de la Información meteorológica.
ATM
Error/Fallo en seguimiento de vuelo.
ATM
Errores en la transferencia de control de las aeronaves de una dependencia
ATC a otra dependencia ATC.
ATM
Estándares de servicio ATC no alcanzados/aplicados.
ATM
Falla de Comunicaciones tierra-aire.
ATM
Falla de Comunicaciones tierra-tierra.
ATM
Falla del sistema de alerta de emergencia del aeródromo.
ATM
Fallo de ayudas de aproximación/aterrizaje.
ATM
Fallo de los equipos de comunicación de control de tránsito.
ATM
Fallo del Sistema de procesamiento de datos en ATS.
ATM
Fallo en equipos de observación y/o emisión de información meteorológica.
ATM
Fallo en Sistema de información de datos (RPL/FPL).
ATM
Fallo en Suministro eléctrico en ATM.
ATM
Fallo Radar primario o secundario.
ATM
Inadecuada Coordinación entre sectores.
ATM
Inadecuada Coordinaciones entre entidades de los Servicios a la Navegación
Aérea.
ATM
Inadecuadas Instalaciones (Iluminación/humedad/encandilamiento) de los
ATS.
ATM
Incapacidad de prestar servicios de gestión de la afluencia del tránsito aéreo.
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02-24 REPORTE DE EVENTOS DE SEGURIDAD
OPERACIONAL
Clave: MAUT-1.0-22-004
Versión: 01
Fecha de aprobación:
08/05/2024
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Taxonomía
Eventos de Obligatorio Reporte
ATM
Incapacidad de prestar servicios de tránsito aéreo o de ejercer funciones de
servicios de tránsito aéreo.
ATM
Inconsistencia en los datos aeronáuticos o falla de redundancia cíclica.
ATM
Incorrecta administración del uso de las ayudas a la navegación aérea.
ATM
Incorrecta asignación de código del transpondedor.
ATM
Incorrecta Identificación de aeronaves (radar/visual).
ATM
Incorrecta retroalimentación de la información en ATS.
ATM
Incorrecto monitoreo (aeronaves, animales, equipo, frecuencias, personas).
ATM
Incorrecto uso del Idioma de ATS.
ATM
Incorrecto Uso/diligenciamiento de la ficha de progreso.
ATM
Incorrecto/inadecuado Procedimiento ATM / ATS (alerta, ascenso, salidas,
emergencias).
ATM
Instrucciones contradictorias de unidades ATS diferentes.
ATM
Interferencia externa con los servicios de navegación aérea.
ATM
Intrusión no autorizada de aeronaves en zonas restringidas, prohibidas,
peligrosas o ADIZ.
ATM
No disponibilidad de zona de aterrizaje seguro.
ATM
NOTAM (desactualizado, inconsistente, errado).
ATM
Permiso para aterrizar con la pista en uso ocupada.
ATM
Publicaciones e información aeronáutica incorrecta (AIP, AIC, NOTAM, Mapas,
Cartas aeronáuticas).
ATM
Radio ayudas descalibradas o inoperantes (VOR/DME, ILS, NDB).
ATM
Sobrecarga de la posición ATS.
ATM
Suministro incorrecto de la información en situación normal o de contingencia
por ATS.
ATM
Uso incorrecto de fraseología aeronáutica por los ATS.
CABIN
Activación inadvertida de toboganes.
CABIN
Apertura de puerta en vuelo.
CABIN
Conflicto con pasajeros.
CABIN
Equipaje no asegurado.
CABIN
Falla de equipo médico en vuelo.
CABIN
Fallas relacionadas con equipaje de mano de pasajeros, oxigeno
suplementario, ausencia o mal funcionamiento del equipo de emergencia en
cabina.
CABIN
Incorrecta aplicación de los procedimientos de emergencia.
CABIN
Operación inadvertida de equipo de emergencia.
CABIN
Tripulación o pasajeros despedidos de la canastilla o barquilla.
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02-24 REPORTE DE EVENTOS DE SEGURIDAD
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Clave: MAUT-1.0-22-004
Versión: 01
Fecha de aprobación:
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Taxonomía
Eventos de Obligatorio Reporte
CABIN
Utilización de oxígeno por cualquier miembro de la tripulación.
CFIT
Cuasi colisión con el terreno, agua u obstáculo sin que sea a causa de una
pérdida de control intencional de la tripulación.
CFIT
Impacto o cuasi impacto contra el suelo sin pérdida de control.
CFIT
Señal GPWS - terreno en proximidad (Señal roja).
CTOL
Colisión con obstáculo (s) durante el despegue o el aterrizaje.
EVAC
Evacuación - anormal, innecesaria.
EVAC
Falla de equipamiento de evacuación.
EVAC
Lesionados durante una evacuación.
EXTL
Carga liberada no intencionalmente.
EXTL
Golpe de la carga o el equipo de levantamiento usado contra el rotor principal,
rotor de cola, fuselaje, el terreno, agua u objetos.
F-NI
Acumulación o circulación de gases tóxicos o nocivos en cabina de los pilotos
o de pasajeros.
F-NI
Fuego o humo en la aeronave en baños.
F-NI
Fuego o humo en la aeronave en bodega.
F-NI
Fuego, chispas o humo en sistema de entretenimiento.
F-NI
Humo, vapor, o emanaciones tóxicas o no tóxicas producidas por un
componente en cabina de los pilotos o de pasajeros.
F-NI
Incendio o sobrecalentamiento de frenos.
F-NI
Incendio por falla, mal funcionamiento, o defecto de un sistema o de un
equipamiento.
FUEL
Gestión incorrecta de combustible.
FUEL
Tipo de combustible incorrecto o combustible contaminado.
FUEL
Vaciado de combustible en vuelo (Fuel dumping).
GCOL
Colisión o Cuasi colisión o perdida de separación en tierra con otra aeronave
persona, vehículo, obstáculo, edificación o estructura.
GCOL
Cuasi colisión o perdida de separación en tierra con otra aeronave persona,
vehículo, obstáculo, edificación o estructura.
GTOW
Enmarañado con el remolque, cable, pérdida de control, o impacto con la
aeronave remolcadora / cabrestante de planeador.
GTOW
Liberación prematura/inadvertida, o no liberación durante el remolque de
planeador.
ICE
Acumulación
de
hielo,
lluvia
congelada
en
las
superficies,
que
inadvertidamente afecta el control o el rendimiento de la aeronave.
ICE
Baja temperatura.
ICE
Presencia de lluvia engelante.
LALT
Cuasi colisión con obstáculos, objetos, terreno, mientras intencionalmente
opera cerca de la superficie.
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02-24 REPORTE DE EVENTOS DE SEGURIDAD
OPERACIONAL
Clave: MAUT-1.0-22-004
Versión: 01
Fecha de aprobación:
08/05/2024
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Taxonomía
Eventos de Obligatorio Reporte
LOC-G
Pérdida de control en tierra.
LOC-I
Pérdida de control en vuelo.
LOC-I
Pérdida de efectividad del rotor de cola.
LOC-I
Posición anormal, superación de la actitud de cabeceo normal, ángulo de
alabeo.
LOC-I
Velocidad aerodinámica inadecuados para las condiciones de vuelo.
LOLI
Pérdida de condiciones de sustentación en ruta de planeador, alas delta,
paragliders, globos y dirigibles.
MAC
Activación de avisos de resolución (RA) del sistema anticolisión de a bordo
(ACAS).
MAC
Detección de conflicto TCAS TA.
MAC
Observación de objeto en vuelo (globo, cometa, drone, otro).
MAC
Observación de obstáculos en trayectoria de vuelo.
MAC
Perdida de separación entre dos aeronaves.
MAC
Perdida de separación entre dos aeronaves (Aeronave sin TCAS).
MAC
Resolución de conflicto TCAS RA.
MED
Atención de primeros auxilios a pasajero.
MED
Atención de primeros auxilios a tripulante.
MED
Fatiga/estrés de Controlador de tránsito aéreo.
MED
Fatiga/estrés en Tripulación de cabina.
MED
Ilusión visual en vuelo.
MED
Incapacitación de la tripulación.
MED
Lesión de la tripulación.
MED
Pérdida de conciencia situacional Controlador de tránsito aéreo.
MED
Pérdida de conciencia situacional de Tripulación de cabina.
NAV
Aproximación instrumental por debajo de los mínimos visuales.
NAV
Desviación intencionada de una instrucción ATC.
NAV
Desvío del nivel de vuelo autorizado.
NAV
Desvío del nivel de vuelo no autorizado.
NAV
Discrepancias en cartas de navegación durante la operación.
NAV
Embarque y la operación de equipos de la aeronave relacionados con el ATM.
NAV
Error en plan de vuelo.
NAV
Error o incorrecta transición de instrumentos a visual.
NAV
Incorrecta interpretación de instrumentos.
NAV
Incorrecta Selección de frecuencias en cabina.
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02-24 REPORTE DE EVENTOS DE SEGURIDAD
OPERACIONAL
Clave: MAUT-1.0-22-004
Versión: 01
Fecha de aprobación:
08/05/2024
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Taxonomía
Eventos de Obligatorio Reporte
NAV
La desviación de la trayectoria asignada del doble de la performance de
navegación requerida o de 10 millas náuticas, lo que sea menor.
NAV
No reconocimiento del área de aterrizaje (helicópteros).
NAV
Reporte errado de posición de la aeronave.
NAV
Uso de cartas de navegación erradas o ausentes para la navegación durante
el vuelo.
OTHR
Acumulación o presencia de ceniza volcánica/incendios forestales en vuelo.
OTHR
Contaminación de la estructura, los sistemas o equipo de la aeronave derivada
del transporte correo o carga (incluye Mercancias peligrosas no declaradas).
OTHR
Hundimiento con potencia.
OTHR
Interrupción de un vuelo, cambio no programado de la aeronave en ruta, o
paradas o desviaciones de la ruta, causadas por dificultades técnicas
sospechosas o conocidas o mal funcionamiento.
OTHR
Presencia de aire contaminado, gases, sustancias irritantes en la cabina de
vuelo o en el compartimento de pasajeros (externos al funcionamiento de la
aeronave).
OTHR
Presencia de redes no elevadas - Bodega de carga.
PROC
Activación de los dispositivos de aviso de pérdida (Alarma, shaker o pusher).
PROC
Desviaciones respecto a los procedimientos de operación estándar.
PROC
Error en la aplicación de procedimiento.
PROC
Error/Evento respecto a MEL o Config Deviation List.
PROC
Falla en la planeación del vuelo.
PROC
Inadecuada Configuración al despegue.
PROC
Inadecuada Configuración de flaps.
PROC
Incapacidad de lograr la configuración prevista de la aeronave en cualquier
fase de vuelo.
PROC
Incorrecta interpretación de condiciones meteorológicos.
PROC
Prevuelo y/o briefing incorrecto o inadecuado sin seguir los procedimientos
descritos en las listas de chequeo.
PROC
Reencendido en vuelo.
PROC
Salida con despacho incorrecto/faltante.
PROC
Superación de las limitaciones del manual de vuelo de la aeronave.
RAMP
Colisión de cualquier equipo de apoyo en tierra que ocurra mientras se efectúa
el servicio de la aeronave, abordaje, desabordaje o cargue.
RAMP
Daños a personas u objetos a causa de los gases de escape, flujo de aire de
los motores, hélices, rotor principal, rotor de cola y álabes de motor.
RAMP
Daños a personas u objetos por golpes provenientes de hélice, rotor principal,
rotor de cola o álabes.
DIRECTIVA
02-24 REPORTE DE EVENTOS DE SEGURIDAD
OPERACIONAL
Clave: MAUT-1.0-22-004
Versión: 01
Fecha de aprobación:
08/05/2024
Página: 12 de 19
Taxonomía
Eventos de Obligatorio Reporte
RAMP
Derrame de combustible de la aeronave.
RAMP
Derrame de fluidos utilizados de la aeronave.
RAMP
Elevación o arrastre no intencionados del personal de tierra.
RAMP
Falla en la operación del cable del torno o el cable de remolque obligando al
piloto emplear procedimientos de emergencia.
RAMP
Fallas / Errores de remolque y taxeo.
RAMP
Fallas con barra de arrastre en rampa.
RAMP
Generación de Jet-blast.
RAMP
Golpe con Equipo / vehículo de remolque / obstáculo.
RAMP
Incorrecta aplicación en procedimiento de retroceso/remolque.
RAMP
Incorrecta Manipulación de la carga en rampa.
RAMP
Incorrecta operación de equipo montacarga.
RAMP
Incorrecta operación de trolley cargador de maletas.
RAMP
Incorrecta operación de Vehículo de catering.
RAMP
Incorrecta operación de Vehículo de guiado (“follow-me”).
RAMP
Incorrecto aprovisionamiento / operación de vehículo de combustible.
RAMP
Incorrecto Parqueo de aeronaves.
RAMP
Incorrecto Reabastecimiento de combustible.
RAMP
Incorrecto/inadecuado Procedimiento de remolque de aeronave.
RAMP
Operación no autorizada / insegura de una puerta.
RAMP
Procedimiento de retroceso sin autorización.
RE
Excursión lateral o de final de calle de rodaje.
RE
Excursión lateral o de final de pista durante el despegue o el aterrizaje.
RI-A
Cuasi Colisión o acción evasiva causada por presencia de fauna en el área de
seguridad de una superficie designada para el despegue y aterrizaje o pista.
RI-A
Incursión o presencia de fauna en área de aproximación final y despegue
(FATO).
RI-A
Incursión o presencia de fauna en el área de seguridad de una superficie
designada para el despegue y aterrizaje.
RI-VAP
Cuasi Colisión o acción evasiva causada por presencia incorrecta una persona,
vehículo o aeronave en el área de seguridad de una superficie designada para
el despegue y aterrizaje o pista.
RI-VAP
Incursión o presencia incorrecta de una persona, vehículo o aeronave en área
de aproximación final y despegue (FATO).
RI-VAP
Incursión o presencia incorrecta de una persona, vehículo o aeronave en el
área de seguridad de una superficie designada para el despegue y aterrizaje o
pista.
SCF-NP
Daño de Neumático.
DIRECTIVA
02-24 REPORTE DE EVENTOS DE SEGURIDAD
OPERACIONAL
Clave: MAUT-1.0-22-004
Versión: 01
Fecha de aprobación:
08/05/2024
Página: 13 de 19
Taxonomía
Eventos de Obligatorio Reporte
SCF-NP
Daño del parabrisas.
SCF-NP
Daño en Estructura fuselada.
SCF-NP
Daño en puerta/compuerta.
SCF-NP
Daño en sistemas de aeronave diferentes a motor.
SCF-NP
Daño grave del sistema de interconexión de cableado eléctrico («EWIS»).
SCF-NP
Daño/fallo del Cíclico de las aeronaves de ala rotatoria.
SCF-NP
Daño/fallo empenaje.
SCF-NP
Daño/fallo en Nacela.
SCF-NP
Desprendimiento o perdida de partes de la estructura de la aeronave en vuelo.
SCF-NP
Deterioro excesivo de llanta/rueda.
SCF-NP
Explosión de llanta/rueda.
SCF-NP
Falla de más de un sistema redundante usado para la guía de vuelo y la
navegación.
SCF-NP
Falla o mal funcionamiento de más de uno de los instrumentos indicadores de
velocidad, actitud y altitud.
SCF-NP
Falla o malfuncionamiento de Gobernador de tren/llanta de nariz.
SCF-NP
Falla sistema de gobierno de la aeronave.
SCF-NP
Falla sistema hidráulico.
SCF-NP
Falla/malfuncionamiento del Piloto automático.
SCF-NP
Fallas o mal funcionamiento del sistema de frenos.
SCF-NP
Fallo de la Computadora de mantenimiento central de la aeronave.
SCF-NP
Fallo de la unidad de energía auxiliar de la aeronave.
SCF-NP
Fallo en Aire Acondicionado.
SCF-NP
Fallo en Equipo de cabina y equipamiento del avión.
SCF-NP
Fallo en Modulo integrado de aviónica.
SCF-NP
Fallo en sistema de Comunicaciones de la aeronave.
SCF-NP
Fallo en sistema de Luces de la aeronave.
SCF-NP
Fallo en sistema de Navegación de la aeronave.
SCF-NP
Fallo en sistema de Oxígeno.
SCF-NP
Fallo en sistema de presurización.
SCF-NP
Fallo en sistema de Protección de fuego de la aeronave.
SCF-NP
Fallo en Sistema Eléctrico de aeronave.
SCF-NP
Fallo en sistemas de Indicación y grabación de la aeronave.
SCF-NP
Fallo en Transmisión.
SCF-NP
Fallo, malfuncionamiento, de componente o equipo.
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02-24 REPORTE DE EVENTOS DE SEGURIDAD
OPERACIONAL
Clave: MAUT-1.0-22-004
Versión: 01
Fecha de aprobación:
08/05/2024
Página: 14 de 19
Taxonomía
Eventos de Obligatorio Reporte
SCF-NP
Fallo, malfuncionamiento, de componente o equipo que de por resultado la
toma de acciones de emergencia durante el vuelo.
SCF-NP
Fallo/daño del Colectivo de las aeronaves de ala rotatoria.
SCF-NP
Fallos o daños de los Planos de la aeronave.
SCF-NP
Falsa alarma de incendio durante el vuelo.
SCF-NP
Fuga de hidráulico.
SCF-NP
Fuga importante o pérdida de gas de elevación.
SCF-NP
Funcionamiento anormal de los controles de vuelo.
SCF-NP
Malfuncionamiento de sistema de Protección de hielo y lluvia de la aeronave.
SCF-NP
Malfuncionamiento de sistemas de Información o de datos de aeronave
(Malfuncionamiento de cualquier sistema de aviso que dé lugar a
indicaciones engañosas para la tripulación).
SCF-NP
Malfuncionamiento en sistema de Combustible (que hayan tenido
repercusiones significativas sobre el abastecimiento y/o la distribución del
combustible).
SCF-NP
Operación con reglaje incorrecto del altímetro.
SCF-NP
Pérdida de la redundancia de un sistema.
SCF-NP
Pérdida total o parcial de alguna de las fuentes de suministro de energía
eléctrica.
SCF-NP
Problema en Compartimientos de carga y accesorios.
SCF-NP
Rendimiento no esperado de la aeronave.
SCF-NP
Slats/flaps - Fallan al retraerse o extender.
SCF-NP
Tren de aterrizaje - Fallo en extensión del tren.
SCF-NP
Tren de aterrizaje - Vibración/trepidación.
SCF-NP
Vibración anormal de la aeronave y/o sus componentes.
SCF-PP
Agotamiento de las baterías utilizadas como fuente de energía para las
aeronaves propulsadas eléctricamente.
SCF-PP
Apagada de motor debida a daño externo en el motor o la estructura de la
aeronave.
SCF-PP
Apagada intencional de motor en vuelo.
SCF-PP
Apagada súbita de motor.
SCF-PP
Daño, fallo o defecto de la hélice que pueda provocar la separación en vuelo
de la misma o de gran parte de la misma y/o malfuncionamiento del control de
la hélice.
SCF-PP
Falla en reversos.
SCF-PP
Falla o malfuncionamiento significativo de cualquier pieza o control de una
hélice, rotor o grupo moto propulsor.
SCF-PP
Fallas con aire sangrado (Bleed Air System).
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02-24 REPORTE DE EVENTOS DE SEGURIDAD
OPERACIONAL
Clave: MAUT-1.0-22-004
Versión: 01
Fecha de aprobación:
08/05/2024
Página: 15 de 19
Taxonomía
Eventos de Obligatorio Reporte
SCF-PP
Fallas o mal funcionamiento de un sistema de embanderamiento de hélice o la
capacidad del sistema para controlar la sobre-velocidad durante el vuelo.
SCF-PP
Fallo de controles del motor.
SCF-PP
Fallo en el motor.
SCF-PP
Fallo en Fan y álabes.
SCF-PP
Fallo en Sistema de aceite de aeronave.
SCF-PP
Fallo en Sistema de arranque de aeronave.
SCF-PP
Fallo en Sistema de escape de aeronave.
SCF-PP
Fallo en Sistema de ignición de aeronave.
SCF-PP
Fallo o problema en Sistema de indicación del motor.
SCF-PP
Fuego del motor o APU.
SCF-PP
Fuga de Combustible desde el motor.
SCF-PP
Incapacidad de controlar la potencia, el empuje o las revoluciones por minuto.
SCF-PP
Malfuncionamiento de Rotor de cola.
SCF-PP
Malfuncionamiento de Rotor principal.
SCF-PP
No contención de componentes o restos.
SCF-PP
Problema con Caja de accesorios.
SCF-PP
Vuelo de traslado (“ferry”) con motor inoperativo.
SEC
Acto criminal de Interferencia ilícita (incluye agresión con armas de fuego).
SEC
Ausencia/daño de Malla de seguridad perimetral.
SEC
Descubrimiento de un polizón.
SEC
Falla de seguridad física del sistema ATM.
SEC
Falla del servicio de vigilancia física.
SEC
Falta de control de seguridad física de las aeronaves.
SEC
Inspecciones por parte de personal policial, fiscal, aduanero, que comprometa
el despacho y la liberación de aeronavegabilidad.
SEC
Interferencia a la tripulación de vuelo (pasajeros insubordinados o
perturbadores).
SEC
Interferencia con la aeronave mediante el uso de fuegos artificiales, cometas,
luces láser, DRONES, aeromodelos o por medios similares.
SEC
Manipulación de los controles de vuelo por una persona no autorizada.
SEC
Operación de una aeronave o vehículo sin autorización.
SEC
Señalador laser apuntado contra aeronave.
SEC
Sucesos relacionados con la seguridad física del aeródromo.
SEC
Violación del espacio aéreo.
TURB
Presencia de turbulencia de vórtice.
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Versión: 01
Fecha de aprobación:
08/05/2024
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Taxonomía
Eventos de Obligatorio Reporte
TURB
Presencia de turbulencia severa.
TURB
Presencia de vientos cruzados o viento de cola.
UIMC
Vuelo en presencia de niebla / neblina.
UIMC
Vuelo no intencionado en condiciones meteorológicas instrumentales (IMC) de
una aeronave no certificada de conformidad con las reglas de vuelo por
instrumentos (IFR).
UNK
Pérdida de control de la situación de emergencia.
WILD
Colisión con animal terrestre.
WILD
Cuasi colisión con fauna salvaje en el área de movimiento de un aeródromo o
helipuerto en uso.
WILD
Observación de fauna en el aeropuerto.
WSTRW
Impacto con rayos o granizo.
WSTRW
Ingreso en condiciones meteorológicas adversas.
WSTRW
Vuelo con huracanes o tornados.
WSTRW
Vuelo con precipitación constante (largo periodo de tiempo).
WSTRW
Vuelo con sistemas de núcleos convectivos no asociados a tormenta eléctrica.
WSTRW
Vuelo en con precipitación copiosa (lluvia fuerte).
WSTRW
Vuelo en presencia de cortantes de viento.
WSTRW
Vuelo en tormenta eléctrica.
Taxonomía
Eventos de Obligatorio Reporte referidos a Aeronaves No Tripuladas
(Drones, UAS y RPAS)
UA-CTOL
Colisión con obstáculo (s) durante el despegue o el aterrizaje.
UA-SCF-NP Falla o mal funcionamiento de transmisión desde el suelo.
UA-SCF-NP Falla o mal funcionamiento de sistemas / componentes de comunicaciones a
bordo de la aeronave.
UA-SCF-NP Falla o mal funcionamiento de sistemas / componentes de datalink.
UA-LOC-I
Pérdida de control en vuelo.
UA-GCOL
Cuasi colisión con RPA.
UA-SEC
Operación de RPA sin autorización.
UA-SEC
Ingreso de un RPA a un espacio aéreo sin autorización.
UA-SEC
Excursión de los límites del Mando Operativo Aeroespacial (MOA).
UA-ATM
Comunicaciones incorrectas, confusas, incompletas o ausentes del RPA con
el ATC.
UA-ATM
Coordinación deficiente relacionada con la operación de un RPA.
UA-NAV
Reporte incorrecto de posición de un RPA.
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Versión: 01
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08/05/2024
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Nota: El presente listado no contiene eventos clasificados en taxonomía BIRD, por cuanto
ellos, siendo eventos de obligatorio reporte, deben ser reportados con todos los parámetros
propios de dicho tipo de eventos en el respectivo formulario en línea creado para tal efecto,
localizado en: Formularios de reporte de seguridad
7.3 Procedimiento para notificar y plazos
El reporte obligatorio de eventos de seguridad operacional debe ser diligenciado por el Gerente
(Jefe, Director, según como se denomine en la Organización) de SMS. Debe ser presentado
una vez el Gerente de SMS haya realizado el respectivo filtraje y análisis inicial que le permitirá
incorporar datos con mayor consistencia, precisión, integridad y validez3 en campos que son
requeridos en el diligenciamiento del formulario en línea. Se han parametrizado diversos
campos del formato para, por una parte, facilitar la tarea a quien lo diligencia y, por otra, para
contar con datos estandarizados que permitan a la Autoridad Aeronáutica realizar análisis
objetivo.
El Gerente de SMS debe diligenciar el formulario dentro de los cinco (5) días hábiles
después de su ocurrencia.
La Secretaría de Autoridad Aeronáutica de Aerocivil despliega el formato en línea para reporte
de eventos en la plataforma IRIS: https://iris.aerocivil.gov.co/Iris/Mor .
Puede encontrar (descargar) el instructivo para su diligenciamiento haciendo clic en
https://www.aerocivil.gov.co/autoridad_aeronautica/loader.php?lServicio=Tools2&lTipo=desc
argas&lFuncion=descargar&idFile=15523
El reporte deberá contener información en todos y cada uno de los campos OBLIGATORIOS
(es decir, aquella que aparece señalada con asterisco (*)) en el formato, de lo contrario no le
permitirá remitir (enviar) el formato diligenciado.
NOTA IMPORTANTE: Así como el formato no admite reporte de eventos diferentes a los
listados en el ítem 7.2, se resalta que el buzón de correo electrónico dedicado a Seguridad
Operacional (seguridadoperacional@aerocivil.gov.co) ha sido creado para recibir copia de
reportes diligenciados, así como medio para que la Autoridad Aeronáutica realice
comunicaciones orientadas a promoción de seguridad operacional como herramienta del
Programa Estatal para la Gestión de Autoridad en Seguridad Operacional (PEGASO), por lo
tanto, en dicho buzón no se tramitan o responden solicitudes, derechos de petición, quejas,
reclamos, informes anónimos o denuncias relacionadas con actos delictivos, ni asuntos
diferentes al tratamiento de datos de seguridad operacional, referidos en los Reglamentos
Aeronáuticos de Colombia, en especial el RAC 219.
3 Consistencia, precisión, integridad y validez son algunas características de calidad de los datos.
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7.4 Definición de los reportes voluntarios de eventos de seguridad operacional (VOR)
Los reportes voluntarios de seguridad operacional son reportes mediante los cuales una
persona diferente al Gerente de SMS de una organización puede presentar a la Autoridad
Aeronáutica por la ocurrencia de un evento de seguridad operacional, de aquellos que están
listados en ítem 7.2 de la presente Directiva. No obstante, de manera similar al reporte MOR,
no se consideran reportes voluntarios de seguridad operacional solicitudes, derechos de
petición, quejas, reclamos, informes anónimos o denuncias relacionadas con actos delictivos
ni reportes de violaciones o incumplimientos a la norma, de manera que aun, si llegaren a
recibirse, estos no serán tramitados ni respondidos.
Para este acápite en particular, teniendo en cuenta que la persona que reporta eventos de
manera voluntaria no necesariamente cuenta con la capacitación/entrenamiento como
Gerente de SMS, tampoco se espera que realice análisis sobre el evento que reporta previo a
su diligenciamiento.
De cualquier manera, el mecanismo para reporte es el mismo formulario en línea que hace
parte de la plataforma IRIS de la Autoridad Aeronáutica (https://iris.aerocivil.gov.co/Iris/Mor).
8. VIGENCIA
Este documento entra en vigor a partir de la fecha de su publicación.
9. DEROGACIÓN DE DIRECTIVAS ANTERIORES O CIRCULARES
La presente Directiva reemplaza en su totalidad la Circular Reglamentaria 5000-082-002 -
Reporte Obligatorio de Eventos de Seguridad Operacional (MOR) V2.
10.
CONTACTO PARA MÁS INFORMACIÓN
Grupo Planificación de Autoridad – Secretaría de Autoridad Aeronáutica - Aerocivil.
Avenida Eldorado #103-23 - Oficina 101-A - Bogotá, D.C.
Teléfono: 601 7704177
Correo electrónico: seguridadoperacional@aerocivil.gov.co
La presente Directiva se expide en Bogotá, D.C., el 08 de mayo de 2024.
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Clave: MAUT-1.0-22-004
Versión: 01
Fecha de aprobación:
08/05/2024
Página: 19 de 19
Comuníquese y cúmplase.
CR (RA) RODRIGO RAMON ZAPATA ROMERO
Secretario de Autoridad Aeronáutica
Proyectó: Olga Beatriz Martinez Mariño, Especialista Aeronáutico - Grupo Planificación de Autoridad.
Revisó:
Henry de Jesus Gamboa - Coordinador Grupo Estructura Normativa y Estándares Aeronáuticos
CONTROL DE ENMIENDAS:
Versión Origen
Tema
Fecha de
expedición
01
Original
La presente Directiva reemplaza en su totalidad la Circular
Reglamentaria 5000-082-002 - Reporte Obligatorio de Eventos de
Seguridad Operacional (MOR) V2; adicionalmente, se incorporan
nuevos eventos de seguridad operacional, en particular aquellos
referidos a eventos con UAS / RPAS.
08/05/2024